Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Ventriculus; 2 — pancreas; 3 — a. et v. gastro-duodenalis; 4 — a. et v. gastro-epiploica dextra.

Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны. Вначале пальцем или изогнутым зажимом, проведенным позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника (рис. 222). Через это отверстие вводят изогнутый зажим и, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево по направлению к кардии (рис. 223). При мобилизации малой кривизны желудка следует остерегаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко отходит от a. gastrica sinistra и направляется в толще малого сальника к левой доли печени. Пересечение указанной артерии ведет к нарушению кровоснабжения левой доли печени.

222. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. В малом сальнике образовано отверстие.

223. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение малого сальника между зажимами.

Затем перевязывают левую желудочную артерию вместе с одноименной веной. Для этого, оттянув желудок книзу, левой рукой захватывают край малого сальника и прокалывают его изогнутым зажимом между стенкой желудка и левыми желудочными сосудами. Мобилизованные таким образом сосуды пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают (рис. 224). Центральные концы сосудов перевязывают толстым шелком. После этого продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где перевязывают и пересекают a. et v. gastrica dextra (рис. 225). Здесь следует соблюдать особую осторожность, чтобы не перевязать образований, расположенных в печеночно-двенадцатиперcтной связке.

224. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение а. et v. gastrica sinistra.

1 — ventriсulus; 2 — a. et v. gastrica sinistra; 3 — omentum minus; 4 — a. et v. gastriсa dextra.

225. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение a. et v. gastrica dextra.

1 — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica dextra; 3 — omentum minus.

Двенадцатиперстную кишку мобилизуют на протяжении 2—3 см. Если язва расположена в начальной части двенадцатиперстной кишки, то мобилизацию производят ниже язвы.

Закончив мобилизацию желудка, выводят начальную петлю тощей кишки в верхний отдел брюшной полости для наложения анастомоза. Для определения начальной петли тощей кишки извлекают поперечную ободочную кишку в рану так, чтобы хорошо была видна нижняя поверхность ее брыжейки. У корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывают первую петлю тощей кишки, при подтягивании которой четко определяется plica duodenojejunalis (см. рис. 209). Отступя от нее на 10—15 см через брыжейку начальной петли тощей кишки проводят кетгутовую и шелковую нити-держалки. Затем брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вертикально на протяжении 5—6 см в бессосудистом месте слева от a. colica media. Через образованное отверстие проводят начальную петлю тощей кишки (рис. 226) и поперечную ободочную кишку опускают в брюшную полость.

226. Резекция желудка по типу Бильрот II. Проведение петли тощей кишки через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Описанная техника мобилизации желудка не всегда выполнима. При пенетрирующей язве, когда имеются сращения с окружающими органами (перигастрит, перидуоденит), мобилизация желудка производится атипично.

Особенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах. Наиболее часто пенетрирующие язвы располагаются на задней стенке желудка или на малой кривизне в антральном и пилорическом отделах. Пенетрация чаще происходит в поджелудочную железу, в более редких случаях — в печеночно-двенадцатиперстную связку, печень, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.

Если язва располагается в антральном отделе и пенетрирует в поджелудочную железу, то желудок после мобилизации отделяют от пенетрирующей язвы, рассекая сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой. При этом брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Содержимое желудка отсасывают аспиратором через отверстие, образующееся в момент отделения желудка от язвы, или через дополнительный разрез в его стенке. Дно язвы смазывают настойкой йода и тампонируют сальником.

При локализации язвы на малой кривизне с пенетрацией в печень (рис. 227) вначале производят мобилизацию желудка по большой кривизне, а затем отделяют его от края язвы (рис. 228). После этого дефект в стенке желудка ушивают (рис. 229) и заканчивают мобилизацию по малой кривизне.

227. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Общий вид пенетрации язвы желудка в печень.

228. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Отсечение желудка по краю язвы.

229. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Предварительное ушивание дефекта стенки желудка.

Если пенетрирующая язва располагается высоко по малой кривизне, то вначале производят мобилизацию антрального отдела желудка и пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем желудок отворачивают влево, отсекают его по краю язвы от подлежащего органа и перевязывают левые желудочные сосуды.

Пенетрирующие язвы в желудке наблюдаются редко, более часто они локализуются в стенке двенадцатиперстной кишки и пенетрируют в головку поджелудочной железы или печеночно-двенадцатиперстную связку. Вследствие этого образуются резкие рубцовые изменения стенки кишки, ведущие к стенозу. Особенно ответственным и трудным этапом операции при такой локализации пенетрирующей язвы является мобилизация начальной части двенадцатиперстной кишки и закрытие ее просвета. В таких случаях верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки осторожно выделяют из рубцовых сращений, уделяя особое внимание достаточной мобилизации ее переднелатеральной стенки. Имеющиеся сращения с окружающими органами (желчный пузырь, толстая кишка и др.) предварительно рассекают. На этом мобилизацию двенадцатиперстной кишки заканчивают.

Особенности мобилизации желудка при раке. При поражении желудка злокачественной опухолью производят обширную резекцию его с полным удалением большого и малого сальника, что в значительной мере предупреждает возникновение рецидива болезни.

Мобилизация желудка при раке несколько отличается от таковой при язвенной болезни.

После вскрытия брюшной полости производят тщательную ревизию ее, определяя локализацию и степень поражения опухолью стенки желудка, окружающих органов и тканей, устанавливают степень поражения лимфатических узлов малого и большого сальника, корня брыжейки, забрюшинных лимфатических узлов и т. д. Если опухоль операбильна, то приступают к радикальной операции.

Вначале производят отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для этого в операционную рану выводят желудок вместе с поперечной ободочной кишкой и ножницами отсекают большой сальник у места прикрепления его к tenia omentalis (рис. 230). Отсечение большого сальника начинают несколько слева от средней линии и идут вначале до селезеночного изгиба ободочной кишки, где отделяют левый край сальника и перевязывают сальниковую и желудочную ветви a. gastroepiploicae sinistrae (рис. 231). Затем сальник оттягивают вверх и продолжают отделять его от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки вправо до привратника. При отделении сальника у привратника следует соблюдать особую осторожность, чтобы не ранить a. colica media. На обнаженный ствол a. gastro-epiploica dextra накладывают зажимы, между которыми ее пересекают и перевязывают (рис. 232).

230. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при раке. Отсечение большого сальника от поперечной ободочной кишки.

231. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при раке. Пересечение a. et v. gastro-epiploiса sinistra.

1 — lien; 2 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 3 — omentum majus; 4 — ventriculus.

232. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при раке. Пересечение a. et v. gastro-epiploiса dextra.

1 — omentum majus; 2 — mesocolon; 3 — colon transversum; 4 — a. et v. gastro-epiploica dextra.

После мобилизации желудка по большой кривизне приступают к мобилизации его по малой кривизне. Исключительно ответственным моментом операции при мобилизации малой кривизны является перевязка левых желудочных сосудов. Эти сосуды при раке любой локализации целесообразно перевязывать в plica gastropancreatica, что облегчает удаление всей жировой клетчатки малой кривизны вместе с лимфатическими узлами. При локализации опухоли в антральном и пилорическом отделах желудка перевязку левых желудочных сосудов лучше производить через малый сальник. Если опухоль располагается высоко или имеются изменения в малом сальнике, эти сосуды лучше перевязать после пересечения двенадцатиперстной кишки и ушивания ее культи.

Перевязку левых желудочных сосудов через малый сальник производят следующим образом. Желудок оттягивают книзу и в бессосудистом месте рассекают малый сальник; пальцем левой руки, введенным в полость сальниковой сумки, захватывают plica gastropancreatica вместе с левыми желудочными сосудами и подтягивают кпереди и вправо. Связку вместе с сосудами пересекают между двумя кровоостанавливающими зажимами. Оба конца пересеченных сосудов перевязывают крепкими шелковыми лигатурами. Одновременно необходимо удалить жировую клетчатку по малой кривизне выше предполагаемой линии пересечения желудка. Для этого перевязывают и пересекают отдельные ветви a. gastrica sinistra, идущие к кардиальному отделу желудка. Жировую клетчатку отодвигают книзу и удаляют вместе с резецируемой частью желудка.

После перевязки левых желудочных сосудов производят перевязку правых желудочных сосудов и отсекают малый сальник вблизи печени (рис. 233).

233. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при раке. Отсечение малого сальника.

Затем мобилизуют заднюю стенку начальной части двенадцатиперстной кишки.

Последнее изменение этой страницы: 2017-09-08

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...