РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ I

При локализации язвы в пилорическом или антральном отделе желудка и отсутствии рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке можно произвести резекцию желудка по способу Бильрот I.

Техника операции. После мобилизации желудка, которую производят так же, как и при операции по типу Бильрот II, на пилорический отдел и начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают кишечные жомы. Между жомами желудок отсекают и отворачивают влево. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима так же, как и при выполнении операции по способу Гофмейстера—Финстерера. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступя на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки (рис. 292). Нити наложенных швов срезают за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами (рис. 293). На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх (рис. 294). У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы (рис. 295). Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов (рис. 296).

292. Резекция желудка по способу Бильрот I. Наложение ряда серозно-мышечных швов на задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Пунктиром указана линия отсечения удаляемой части желудка.

293. Резекция желудка по способу Бильрот I. Верхняя часть культи желудка ушита двухрядным швом. Отсечение края культи двенадцатиперстной кишки под жомом.

294. Резекция желудка по типу Бильрот I. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза.

295. Резекция желудка по типу Бильрот I. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

296. Резекция желудка по способу Бильрот I. Наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

Следует уделять особое внимание тщательности ушивания анастомоза в верхнем углу на стыке трех швов. Здесь целесообразно наложить несколько дополнительных швов.

После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках. Остатками связок прикрывают культю желудка и линию анастомоза. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ (GASTBECTOMIA)

• Мобилизация желудка
• Пищеводно-кишечный анастомоз
• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)
• Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)

При поражении проксимального отдела желудка и кардии злокачественными новообразованиями производят полное удаление желудка — гастрэктомию.

Для полного удаления желудка применяют трансторакальный, абдоминальный и торакоабдоминальный доступы.

Операцию производят под интратрахеальным наркозом с применением релаксантов. Если операция производится абдоминальным доступом, то брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Для лучшего подхода к кардиальному отделу желудка иногда рассекают мечевидный отросток. Операционную рану обкладывают салфетками и производят тщательную ревизию органов брюшной полости, определяя степень распространения опухолевого процесса.

Следует обязательно проверить состояние желудочно-поджелудочной связки, ощупывая ее через вскрытую сальниковую сумку. Убедившись в возможности выполнения радикальной операции, приступают к удалению желудка. Наиболее важными этапами операции являются мобилизация желудка и наложение пищеводно-кишечного соустья.

• Мобилизация желудка
• Пищеводно-кишечный анастомоз
• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)
• Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Для свободного подхода к пищеводу мобилизуют левую долю печени. С этой целью помощники полостными зеркалами оттягивают реберные дуги кнаружи и кверху, а хирург, захватив левой рукой край левой доли печени, смещает ее вниз и вправо и длинными куперовскими ножницами рассекает треугольную связку (рис. 297).

297. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение левой треугольной связки.

1 — diaphragma; 2 — lig. triangulare sinistrum; 3 — ventriculus; 4 — lobus hepatis sinister.

Затем приступают к мобилизации большой кривизны желудка, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки на протяжении от селезеночного изгиба до привратника. Отвернув большой сальник и желудок кверху, натягивают привратнико-поджелудочную связку, которую необходимо пересечь ближе к головке поджелудочной железы. Связку захватывают пальцами левой руки, пинцетом прокалывают у основания и рассекают между двумя наложенными зажимами. После этого приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки со стороны малой кривизны желудка, частично отделяя ее от малого сальника.

Мобилизованную начальную часть двенадцатиперстной кишки отсекают от желудка и культю ее ушивают обычным способом. Затем производят отсечение малого сальника от печени на расстоянии 1 см от аранциевой борозды. При выполнении этого этапа операции следует убедиться, не проходит ли в левой части малого сальника добавочная печеночная артерия, пересечение которой может привести к некрозу печени.

Следующим, наиболее важным этапом мобилизации желудка является пересечение желудочно-поджелудочной связки вместе с проходящими в ней сосудами. Для обнажения связки желудок оттесняют вверх и влево, печень — вправо, а поджелудочную железу — книзу.

Длинным пинцетом захватывают край желудочно-поджелудочной связки, рассекают его и перевязывают между зажимами левую желудочную вену. Затем тупфером выделяют левую желудочную артерию на протяжении 1,5—2 см, которую также перевязывают и пересекают между наложенными зажимами (рис. 298). Эту артерию необходимо перевязать на 1 см дистальнее места отхождения ее от truncus coeliacus. С целью более надежной перевязки a. gastrica sinistra на проксимальный конец ее накладывают вторую прошивную лигатуру (рис. 299). После перевязки сосудов оставшуюся часть связки рассекают кверху до кардии (рис. 300).

298. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение между зажимами левой желудочной артерии.

1 — ventriculus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — plica gastropancreatica; 4 — v. gastrica sinistra (пересечена); 5 — pancreas.

299. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Наложение прошивной лигатуры на культю левой желудочной артерии.

1 — ventriculus; 2 — plica gastropancreatica; 3 — культя a. gastricae sinistrae; 4 — pancreas.

300. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение желудочно-поджелудочной складки.

1 — ventriculus; 2 — культи a. et v. gastricae sinistrae; 3 — plica gastropancreatica; 4 — pancreas.

Затем приступают к пересечению желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связки. Для этого крючком приподнимают левую реберную дугу и оттягивают желудок кверху и вправо. Желудочно-селезеночную связку вместе с проходящими в ней короткими желудочными сосудами перевязывают (рис. 301) и пересекают. После пересечения связки и мобилизации дна желудка становится хорошо видна желудочно-диафрагмальная связка, которую рассекают ножницами между зажимами, так как в ней иногда проходит ветвь диафрагмальной артерии.

301. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Пересечение желудочно-селезеночной связки вместе с короткими желудочными сосудами.

1 — diaphragma; 2 — ventriculus; 3 — lien; 4 — аа. gastricae breves; 5 — lig. gastrolienale; 6 — colon transversum; 7 — omentum majus.

Следующим этапом операции является мобилизация абдоминального отдела пищевода. Желудок оттягивают вниз и скальпелем надсекают брюшину над кардией (рис. 302). Небольшим тупфером брюшину отслаивают кверху, обнажая абдоминальную часть пищевода (рис. 303) и передний блуждающий ствол. Последний выделяют и рассекают после произведенной анестезии (рис. 304, 305).

302. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение брюшины на абдоминальной части пищевода.

303. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Отслаивание брюшины с абдоминальной части пищевода.

304. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Анестезия переднего блуждающего ствола.

305. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Пересечение переднего блуждающего ствола.

Таким же образом пересекают и задний блуждающий ствол.

При распространении злокачественной опухоли с кардии на абдоми последнегнальный отдел пищевода для мобилизации необходимо произвести диафрагмотомию и круротомию.

Методику гастрэктомии с рассечением диафрагмы и ее ножек подробно разработал А. Г. Савиных. Предложенная им методика отличается от вышепроведенной тем, что после мобилизации левой доли печени приступают к диафрагмотомии.

Вначале прошивают и перевязывают двумя длинными лигатурами диафрагмальную вену (рис. 306). Используя эти лигатуры как держалки, натягивают диафрагму и, начиная от hiatus oesophageus, рассекают ее кпереди на 4—7 см (рис. 307), осторожно отслаивая перикард.

306. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Прошивание диафрагмальной вены.

1 — diaphragma; 2 — v. phrenica; 3 — tumor; 4 — ventriculus; 5 — lobus hepatis sinister.

307. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение диафрагмы.

1 — diaphragma; 2 — v. phrenica; 3 — ventriculus 4 — lobus hepatis sinister.

Если после рассечения диафрагмы мобилизация пищевода недостаточна, производят пересечение одной или обеих ножек диафрагмы (круротомия). Во избежание ранения плевры их необходимо пересекать пониже, у тел позвонков.

Е. Л. Березов несколько упростил технику диафрагмотомии.

Он производит рассечение диафрагмы спереди назад, начиная от сухожильного центра до диафрагмальной вены, а затем, тупо отслоив перикард, рассекает оставшуюся часть диафрагмы вместе с одноименной веной между двумя зажимами.

Закончив диафрагмотомию, приступают к выделению абдоминального отдела пищевода и пересечению обоих блуждающих стволов. Мобилизацию желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки и обработку культи ее производят так, как описано выше.

Следующим этапом операции является наложение пищеводно-кишечного анастомоза.

ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ

• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)
• Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)

Пищеводно-кишечный анастомоз можно наложить по типу конец в бок и конец в конец. При наложении анастомоза по типу конец в бок кишку располагают вертикально [Гилярович (Hilarowiz), Грэхем (Graham)] или горизонтально [Лагей (Lahey), Пак (Pack), Мак Нир (McNeer)]. В первом случае стенку кишки рассекают поперечно, а во втором — продольно. Наложение анастомоза по типу конец в бок производят наиболее часто.

Пищеводно-кишечный анастомоз по типу конец в конец применяется редко, иногда для соединения двенадцатиперстной кишки с пищеводом при длинном брюшном отделе пищевода и длинной двенадцатиперстной кишке [П. Н. Блохин, Пристли и Кумпурис (Priestly, Kumpuris) и др.] или для замещения желудка петлей кишки после гастрэктомии [Е. И. Захаров, Пот (Poth), Дзядек (Dziadek) и др.].

• Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz—Graham)
• Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз Способ Лагея (Lahey)

Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz — Graham). Для наложения анастомоза мобилизованный пищевод пережимают у кардии поперечно зажимом, а желудок выводят в операционную рану, перекидывая его через реберную дугу на грудную клетку. Через отверстие в mеsocolon проводят петлю тощей кишки, приводящий конец которой должен быть около 30— 40 см. По свободному краю отводящего участка кишки у самой вершины петли делают две продольные поверхностные насечки длиной 3 см, отстоящие друг от друга на расстоянии 1,5 см, которые служат ориентиром при наложении боковых швов. Кишку подводят под пищевод, при этом приводящий участок кишки располагается несколько кзади и слева, а отводящий — спереди и справа. Между левым краем пищевода и отводящей петли кишки, соответственно левой насечке, накладывают три шва-держалки на расстоянии 1 см друг от друга. Швы не завязывают, а берут на зажимы; так же накладывают швы с правой стороны пищевода и кишки (рис. 308). После этого кишку приближают к пищеводу и поочередно завязывают все ранее наложенные швы. Затем на уровне нижних боковых швов накладывают ряд поперечных швов между задней стенкой пищевода и кишкой (рис. 309). Отступя на 0,5 см от наложенного шва, рассекают в поперечном направлении переднюю стенку кишки и заднюю стенку пищевода. Перед вскрытием кишки и пищевода брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Задние губы анастомоза сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 310), а затем приступают к образованию передней стенки анастомоза. Для этого по мере рассечения передней стенки пищевода производят сшивание передних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами (рис. 311). В шов захватывают все слои кишки и пищевода. При этом слизистая оболочка края разреза кишки и пищевода должна полностью погружаться наложенным швом. Желудок после пересечения пищевода удаляют.

308. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Наложение боковых швов.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 —- тонкая кишка; 5 —- pancreas; 6 — культя duodeni; 7 — lobus hepatis sinister.

309. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича —Грэхема. Наложение ряда узловых поперечных швов на заднюю стенку анастомоза.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdorninalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — культя duodeni; 7 —- lobus hepatis sinister.

310. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича—Грэхема. Наложение ряда узловых швов на задние губы анастомоза.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdomi-nalis); 3 — тонкая кишка; 4 — diaphragma.

311. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Поэтапное рассечение передней стенки пищевода и наложение ряда узловых швов на передние губы анастомоза.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — тонкая кишка; 4 — diaphragma.

Сменив отгораживающие салфетки и инструменты, на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 312).

312. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

Закончив наложение пищеводно-кишечного анастомоза, его прикрывают спереди приводящей петлей тощей кишки. Эту петлю перегибают через пищевод слева направо и подшивают серозно-мышечными узловыми швами к отводящему колену петли кишки вдоль линии швов анастомоза (рис. 313). Затем приводящей петлей полностью прикрывают анастомоз, подшивая ее к передней стенке пищевода и 2—3 швами к боковой поверхности отводящей петли (рис. 314).

313. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Окутывание анастомоза приводящей петлей тонкой кишки. Подшивание приводящего колена петли кишки к отводящему вдоль линии швов анастомоза.

1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

314. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Подшивание приводящего отдела петли тонкой кишки к передней стенке пищевода (выше анастомоза) и боковой поверхности отводящего отдела петли.

1 — diaphragma; 2 — oesophagus; 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

Следующим этапом операции является наложение межкишечного анастомоза (по Брауну). Затем разрез в диафрагме частично ушивают несколькими узловыми швами, оставляя отверстие в ней таких размеров, чтобы анастомоз мог свободно смещаться в средостение. Тощую кишку подшивают отдельными швами к диафрагме. Операцию заканчивают подшиванием петли тощей кишки к краям разреза mesocolon ниже межкишечного анастомоза (рис. 315).

315. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича—Грэхема. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза закончено. Разрез в диафрагме частично ушит узловыми швами. К диафрагме фиксирована петля тонкой кишки. Между приводящим и отводящим коленом кишки наложен межкишечный анастомоз, ниже которого тонкая кишка подшита к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.

1 — diaphragma; 2 — lien; 3 — тонкая кишка; 4 — mesocolon; 5 — colon transversum; 6 — межкишечное соустье; 7 — pancreas; 8 — культя duodeni; 9 — lobus hepatis sinister.

Разрез брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея (Lahey). Мобилизованный желудок пережимают мягким жомом у кардии или перевязывают марлевой тесьмой и отводят вверх и влево. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки делают отверстие, через которое проводят первую петлю тощей кишки так, чтобы она свободно, без натяжения, достигала диафрагмального отверстия. На верхушке петли тонкой кишки продольно рассекают серозную и мышечную оболочки на ширину диаметра пищевода — 2—2,5 см (рис. 316). Кишку подводят к задней поверхности пищевода и операционное поле отгораживают марлевыми салфетками. Вначале на кишку и заднюю стенку пищевода накладывают четыре П-образных шва. Первый шов накладывают отступя на 1 см кнаружи и на 0,5 см кзади от разреза на кишке, захватывая серозно-мышечный слой справа налево (по отношению к хирургу). Затем прошивают мышечный слой пищевода в обратном направлении так, чтобы выкол пришелся со стороны левого края пищевода. Длина стежка на пищеводе и кишке — 1 см; концы нитей не завязывают, а берут на зажим. Таким же образом накладывают три последующих шва (рис. 317). Вскрывают просвет кишки (рис. 318) и слизистую оболочку протирают марлевыми шариками. Затем подводят петлю кишки к пищеводу и поочередно завязывают все швы, начиная с последнего (рис. 319). Средние нити срезают, а крайние используют как держалки. Длинными ножницами на расстоянии 1 см от швов рассекают заднюю стенку пищевода (рис. 320). Просвет пищевода протирают марлевым шариком и приступают к наложению второго ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза.

316. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение серозной и мышечной оболочек тонкой кишки.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — тонкая кишка; 4 — mesocolon; 5 — colon transversum.

317. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение первого ряда (П-образных) швов.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdo-minalis); 3 — тонкая кишка.

318. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Вскрытие просвета кишки.

319. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Завязывание П-образных швов.

320. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение задней стенки пищевода.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — тонкая кишка.

Первый шелковый шов накладывают на средине разреза через все слои стенки кишки и пищевода. На кишке вкол делают изнутри кнаружи, а на пищеводе — снаружи внутрь. Такие швы накладывают через каждые 0,5 см сначала влево до края разреза кишки и пищевода, а затем вправо (рис. 321). Нити швов завязывают сразу же после их наложения. Всего накладывают семь—восемь таких швов. Концы нитей, за исключением крайних, срезают и переходят к сшиванию передней стенки анастомоза. Для облегчения наложения швов пищевод отсекают не сразу, а постепенно, по мере наложения швов. Шить начинают слева. Переднюю стенку пищевода надсекают на протяжении 1 см несколько выше уровня рассечения задней стенки (рис. 322) и накладывают узловой шов, причем стенку пищевода прошивают изнутри кнаружи, а кишку— снаружи внутрь (рис. 323) так, чтобы при завязывании нити узел находился в просвете анастомоза (шов Матешука). Перед завязыванием первого шва на передней стенке анастомоза срезают нити крайних швов, наложенных через все слои задней стенки анастомоза. Затем поэтапно надсекают пищевод и накладывают таким же образом остальные швы до правого края пищевода. Перед завязыванием последнего шва пересекают оставшуюся часть передней стенки пищевода (рис. 324) и желудок удаляют. Сменив отгораживающие салфетки, накладывают второй ряд П-образных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 325). Шить начинают слева. При этом все время удерживают анастомоз за крайние нити первого ряда швов задней стенки. Таких швов накладывают 6—8, уделяя особое внимание укреплению боковых стенок анастомоза. Линию анастомоза прикрывают отслоенной с пищевода брюшиной, фиксируя ее к серозной оболочке кишки узловыми швами (рис. 326). Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают энтеро-энтероанастомоз по Брауну. Петлю тонкой кишки выше анастомоза фиксируют несколькими узловыми швами к краям отверстия брыжейки поперечной ободочной кишки.

321. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение второго ряда узловых швов на задние губы анастомоза.

322. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение передней стенки пищевода.

323. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение узловых швов на передние губы анастомоза.

324. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Отсечение пищевода.

325. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение П-образных швов на переднюю стенку анастомоза.

326. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Подшивание брюшины абдоминального отдела пищевода к серозно-мышечной оболочке кишки поверх второго ряда швов анастомоза.