ОДНОМОМЕНТНАЯ БРЮШИННО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Эта операция является наиболее распространенной при удалении прямой кишки по поводу рака, так как путем вскрытия брюшной полости гораздо легче отделить прямую кишку от окружающих ее органов, мобилизовать сигмовидную кишку и ее брыжейку, произвести тщательную ревизию органов брюшной полости с целью выявления метастазов; кроме того, таким путем создаются условия для обширного удаления измененных лимфатических узлов вместе с забрюшинной клетчаткой.

Техника операции. Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз. Переднюю брюшную стенку послойно рассекают по срединной линии на протяжении от верхнего края лонного сочленения до пупка. Рану брюшной стенки обкладывают марлевыми салфетками и производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления метастазов. В области таза прощупывают опухоль прямой кишки, определяют величину и степень распространения ее. Если опухоль неоперабильна, то ограничиваются наложением противоестественного заднего прохода в левой паховой области.

Если же операция может быть выполнена, то больному придают положение Тренделенбурга. Петли тонкой кишки смещают вверх и вправо и удерживают в таком положении большими марлевыми салфетками. Сигмовидную кишку оттягивают вверх и влево. Если имеются сращения сигмовидной кишки и ее брыжейки с петлями тонких кишок или со стенкой брюшной полости, то эти сращения рассекают. В позадипрямокишечное пространство вводят 100 мл 0,5 % раствора новокаина. После этого сигмовидную кишку оттягивают вправо и производят мобилизацию ее брыжейки. Париетальную брюшину рассекают на 1 см кнаружи (слева) от корня брыжейки, разрез брюшины продолжают в полость малого таза, отступя на 2 см влево от прямой кишки, затем проводят его несколько кпереди от прямой кишки и заканчивают на середине прямокишечно-пузырного (у мужчин) или прямокишечно-маточного (у женщин) пространства.

Наружный край рассеченной брюшины захватывают кровоостанавливающими зажимами и тупфером отслаивают забрюшинную клетчатку в сторону прямой кишки (рис. 503). Отодвигая клетчатку, в верхнем углу разреза доходят до уровня деления брюшной аорты. При этом обнажается левый мочеточник, который необходимо оберегать от случайных повреждений. Затем сигмовидную кишку отодвигают влево и производят разрез пристеночной брюшины справа от корня ее брыжейки. Этот разрез брюшины продолжают в полость малого таза и соединяют с ранее проведенным разрезом в области прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного пространства. Правый край разреза пристеночной брюшины захватывают кровоостанавливающими зажимами и отслаивают клетчатку в сторону прямой и сигмовидной кишки. При этом также необходимо обнаружить правый мочеточник, чтобы избежать его повреждения. В области прямокишечно-пузырного пространства тупфером осторожно отслаивают мочевой пузырь и семенные пузырьки от прямой кишки. Соединительнотканные сращения между прямой кишкой и прилежащими к ней органами рассекают ножницами. При выполнении этого этапа операции мочевой пузырь тупым крючком оттягивают кпереди, а прямую кишку — кзади. Отслаивая прямую кишку, постепенно углубляются до основания предстательной железы. Образовавшуюся при этом рану тампонируют марлевыми салфетками для остановки кровотечения.

503. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции. Произведен разрез париетальной брюшины вдоль брыжейки сигмовидной кишки и левой тазовой впадины. Отслоение клетчатки таза в сторону прямой кишки. На схеме внизу изображена линия разреза париетальной брюшины справа, которая соединяется с левым разрезом.

Затем приступают к выделению задней и боковых стенок прямой кишки. Для этого мобилизованную сигмовидную кишку захватывают левой рукой, приподнимают кверху и пальцами правой руки проходят в позадипрямокишечное пространство, отслаивая прямую кишку кпереди (рис. 504). На передней поверхности крестца для уменьшения послеоперационного кровотечения перевязывают среднюю крестцовую артерию. Углубляясь в полость малого таза, заднюю стенку прямой кишки освобождают до уровня копчика. Смещая прямую кишку в одну и другую сторону, выделяют боковые стенки ее, стараясь как можно больше удалить клетчатки, окружающей прямую кишку. Соединительнотканные тяжи, а также висцеральную пластинку тазовой фасции рассекают. Перевязывают и пересекают средние прямокишечные артерии, проходящие в листках висцеральной фасции.

504. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции. Отслоение задней стенки прямой кишки от передней поверхности крестца.

Закончив выделение прямой кишки, между кровоостанавливающими зажимами перевязывают верхние прямокишечные, а также сигмовидные сосуды и пересекают брыжейку сигмовидной кишки. Кишку пересекают между двумя раздавливающими кишечными жомами (рис. 505) и дистальный участок ее перевязывают крепкой шелковой лигатурой. Снимают кишечный жом и культю кишки погружают в кисетный шов. Затем из прямокишечно-пузырного пространства извлекают марлевые салфетки, дистальный конец сигмовидной кишки погружают в полость малого таза и над кишкой тщательно сшивают узловыми швами края рассеченной брюшины тазового дна, стараясь не захватить в швы лежащую под брюшиной сигмовидную или прямую кишку (рис. 506). Края рассеченной брюшины у корня брыжейки сигмовидной кишки также зашивают отдельными узловыми швами. Проксимальный конец сигмовидной кишки зашивают узловыми швами, поверх которых накладывают серозно-мышечные швы.

505. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции.

а — пересечение сигмовидной кишки между раздавливающими жомами; б — погружение кисетным швом культи дистального отдела сигмовидной кишки.

506. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции. Сшивание краев разреза париетальной брюшины тазового дна. Тупфером дистальный отдел кишки придавливается к тазовой диафрагме.

В левой паховой области послойно, так же как для наложения противоестественного заднего прохода, рассекают переднюю брюшную стенку и париетальную брюшину подшивают к краям разреза кожи. В образованную рану с помощью корнцанга или кровоостанавливающего зажима выводят проксимальный конец сигмовидной кишки и подшивают его по всей окружности к париетальной брюшине так, чтобы культя кишки на 3—4 см выступала над уровнем кожи.

Через лапаротомную рану в полость малого таза вводят тонкий резиновый катетер для отсасывания жидкости и введения антибиотиков после операции. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Проксимальный конец выведенной сигмовидной кишки вскрывают через 2 дня после операции. Окончательное формирование противоестественного заднего прохода производят через 8—10 дней после операции.

Закончив брюшинный этап операции, приступают к промежностному этапу. Больного переводят в положение как для камнесечения. В области промежности обрабатывают операционное поле и зашивают кисетным швом заднепроходное отверстие. Производят овальный разрез кожи, окружающей заднепроходное отверстие, на расстоянии 2—3 см. Кзади разрез продолжают до верхушки копчика, а кпереди до центра промежности. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают и сшивают над заднепроходным отверстием отдельными узловыми швами (рис. 507). Прямую кишку выделяют из клетчатки седалищно-прямокишечных ямок, спереди отсекают наружный сфинктер от сухожильного центра промежности, а сзади пересекают копчиково-заднепроходную связку. Затем в заднем отделе надсекают мышцы, поднимающие задний проход (рис. 508); в образованный разрез вводят палец и под контролем его отсекают эти мышцы по всей окружности кишки. Края остающихся участков мышц пережимают кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. После рассечения мышц, поднимающих задний проход, захватывают мобилизованную прямую кишку вместе с участком сигмовидной кишки и извлекают из малого таза. Потягивая кишку книзу, ее осторожно отделяют от предстательной железы и семенных пузырьков или от задней стенки влагалища. Этим заканчивается удаление прямой кишки. Производят тщательную остановку кровотечения, сшивают края мышц, поднимающих задний проход, рану промежности и таза рыхло тампонируют марлевыми салфетками, пропитанными мазью Вишневского. Промежностную рану зашивают узловыми швами до тампонов.

507. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Промежностная фаза операции. Ушивание краев кожного лоскута над заднепроходным отверстием.

508. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Промежностная фаза операции. Надсечение мыщц, поднимающих задний проход.

На рис. 509 изображена схема операции одномоментной брюшинно-промежностной экстирпации прямой кишки в законченном виде.

509. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Схема операции в законченном виде.

У ослабленных больных операцию можно выполнять двухмоментно. Вначале, в первый момент операции, производят лапаротомию и пересекают сигмовидную кишку. Периферический конец ее зашивают, инвагинируют кисетным швом и опускают в полость малого таза, а центральный конец вшивают в переднюю брюшную стенку по типу одноствольного противоестественного заднего прохода.

Через 10—15 дней удаляют периферический конец сигмовидной кишки и прямую кишку брюшинно-промежностным или промежностным способом.