ЭХИНОКОККОТОМИЯ ЗАКРЫТЫМ МЕТОДОМ

Способ А. А. Боброва. После вскрытия брюшной полости операционную рану отгораживают марлевыми салфетками. В эхинококковую кисту вводят 1—2 % раствор формалина, после чего удаляют ее содержимое (рис. 583). Затем приступают к вскрытию кисты. При поверхностной локализации кисты фиброзную капсулу рассекают вместе с истонченной печеночной тканью (рис. 584). Если киста располагается более глубоко, то для подхода к фиброзной капсуле необходимо прежде всего рассечь паренхиму печени.

После рассечения капсулы обнажается хитиновая оболочка; она молочно-белого цвета, хрупкая, толщиной 0,2—0,3 см. Хитиновую оболочку рассекают и удаляют окончатыми щипцами Люэра (рис. 585).

583. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Пункция кисты.

584. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Вскрытие кисты.

585. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Удаление хитиновой оболочки.

При наличии в полости мелких дочерних кист их вычерпывают ложкой, а затем удаляют хитиновую оболочку. После этого небольшой салфеткой, смоченной в 2 % растворе формалина в глицерине, тщательно протирают полость кисты. В дальнейшем приступают к ушиванию фиброзной капсулы. При небольших кистах фиброзную капсулу прошивают рядом узловых кетгутовых швов изнутри (рис. 586). Затем накладывают отдельные узловые швы на края капсулы (рис. 587).

586. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Внутреннее ушивание фиброзной капсулы кисты рядом узловых швов.

587. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Ушивание разреза печени и фиброзной капсулы кисты узловыми швами.

Для ликвидации полости большой кисты производят многоэтажное ушивание капсулы кетгутовыми швами изнутри.

В случаях поверхностного расположения кисты свободный край стенки фиброзной капсулы иссекают или вворачивают в просвет полости с последующей фиксацией рядом узловых кетгутовых швов. Вокруг этих швов фиброзную капсулу подшивают к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Для предупреждения образования непаразитарных кист можно в полость фиброзной капсулы ввести тонкие дренажные трубки.

ЭХИНОКОККОТОМИЯ ОТКРЫТЫМ МЕТОДОМ

Эта операция сводится к подшиванию стенок кисты к передней брюшной стенке (марсупиализация). После вскрытия брюшной полости ее отгораживают салфетками, в кисту вводят 1—2 % раствор формалина и удаляют содержимое. Затем фиброзную капсулу рассекают между зажимами и подтягивают в операционную рану.

Хитиновую оболочку удаляют и полость кисты протирают 1—2 % раствором формалина. Фиброзную капсулу подшивают к париетальной брюшине узловыми или матрацными швами (рис. 588). Рану брюшной стенки выше и ниже подшитой фиброзной капсулы послойно зашивают, а полость кисты тампонируют марлей.

588. Эхинококкотомия открытым методом. Подшивание края фиброзной капсулы к париетальной брюшине.

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

• Клиновидная резекция печени
• Резекция левой доли печени
• Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака
• Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной

Резекция печени показана при первичном раке, прорастании рака желудка в печень, краевом расположении эхинококкового пузыря и обширных ранениях.

• Клиновидная резекция печени
• Резекция левой доли печени
• Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака
• Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной

КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным или косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги. В рану выводят край печени, подлежащей резекции. Вначале тупой иглой прошивают край печени (рис. 589) и нить завязывают. При этом паренхима печени прорезывается и сдавливаются сосуды. Перевязанный участок рассекают ножницами (рис. 590). После этого такими же отдельными швами прошивают и поэтапно отсекают ткань печени по линии предполагаемой резекции с одной и другой стороны удаляемого участка (рис. 591).

589. Клиновидная резекция печени. Прошивание края печени.

590. Клиновидная резекци печени. Рассечение прошитого участка печени.

591. Клиновидная резекция печени. Дальнейшее наложение швов на удаляемую часть печени.

Края печени после резекции сближают и сшивают рядом матрацных швов. При наличии кровотечения можно подвести сальник на ножке и края раны сшить узловыми швами (рис. 592, 593).

592. Клиновидная резекция печени. Подведение сальника на ножке к ране печени.

593. Клиновидная резекция печени. Шов раны печени.

Клиновидную резекцию печени можно произвести без предварительной перевязки сосудов (Е. Л. Березов). При этой методике ткань печени сдавливают пальцами по краям пораженного участка и производят клиновидное иссечение его. Зияющие сосуды на раневой поверхности печени захватывают зажимами и перевязывают. В рану вводят край сальника, а затем накладывают ряд узловых кетгутовых швов, проходящих через край раны и сальник. Швы завязывают осторожно до соприкосновения краев раны.

При клиновидной резекции печени необходимо учитывать ее сегментарное строение и избегать перевязки магистральных сосудов во избежание развития участков некроза.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

Предложено несколько способов резекции левой доли печени. К ним относятся способы П. Г. Корнева и В. А. Шаака, А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной и др.

Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. При необходимости можно применить разрез Рио-Бранка или другие доступы.

Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Левую долю печени мобилизуют путем пересечения левой треугольной связки. Основание иссекаемой доли окружают широкой (3—5 см) полоской фасции так, чтобы она охватывала печень в виде муфты. Концы фасции сшивают отдельными узловыми швами. После этого прямой или изогнутой тупоконечной иглой накладывают узловой или непрерывный шов через край фасциальной пластинки и всю толщу печени (рис. 594). Швы следует накладывать так, чтобы после завязывания их получилось полное стягивание и отшнурование участка печени, подлежащего иссечению. Свободные края фасциальной пластинки отворачивают и параллельно наложенному шву отсекают левую долю печени. Затем свободные края верхней и нижней фасциальных пластинок сшивают непрерывным швом и таким образом прикрывают культю печени (рис. 595).

594. Резекция левой доли печени. Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Прошивание краев фасциальной пластинки и ткани печени матрацными швами.

595. Резекция левой доли печени. Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Сшивание краев фасциальной пластинки поверх культи левой доли печени.

Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Участок левой доли печени по месту предполагаемой резекции окутывают сальником на ножке, через который прошивают ткань печени на всю толщу двумя—тремя матрацными швами. На удаляемую часть печени также накладывают матрацные швы. Между наложенными швами участок печени рассекают (рис. 596). Затем вновь подводят сальник, поочередно накладывают такие же швы и постепенно отсекают левую долю (рис. 597). Таким образом одновременно с прошиванием культи печени производится перитонизация ее сальником на ножке.

596. Резекция левой доли печени. Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Прошивание участка левой доли печени через подведенный сальник.

597. Резекция левой доли печени. Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Поэтапное наложение швов и отсечение левой доли печени.

УДАЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

Обезболивание — интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. Верхним срединным или торакоабдоминальным разрезом обнажают печень. Мобилизацию левой доли производят путем пересечения левой треугольной связки (рис. 598) до начала серповидной связки. Мобилизованную долю выводят в рану и приступают к изолированной перевязке сосудов и печеночного протока левой доли. Для этого передний край печени оттягивают кверху и рассекают брюшину и фиброзную капсулу в области прикрепления круглой связки печени, вдоль левой сагиттальной борозды и печеночно-двенадцатиперстной связки. Осторожно выделяют левый печеночный проток, левую печеночную артерию и левую ветвь воротной вены. Выделенные сосуды и печеночный проток изолированно перевязывают шелком и между лигатурами пересекают (рис. 599).

598. Удаление левой доли печени. Рассечение левой треугольной связки.

599. Удаление левой доли печени. Выделение, перевязка и пересечение левого печеночного протока и кровеносных сосудов левой доли в воротах печени.

1 — lobus hepatis sinister; 2 — v. portae; 3 — ductus hepaticus sinister; 4 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 5 — a. hepatica propria; 6 — lig. hepatogastricum; 7 — ventriculus; 8 — lig. hepatoduodenale; 9 — vesica fellea; 10 — ductus choledochus; 11 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 12 — ductus hepaticus dexter.

Закончив перевязку сосудов и желчного протока, левую долю оттягивают книзу, обнажают левую печеночную вену вблизи места впадения в нижнюю полую вену, осторожно выделяют ее, перевязывают (рис. 600) и пересекают между лигатурами.

600. Удаление левой доли печени. Перевязка печеночной вены левой доли.

Вследствие перевязки сосудов, относящихся к доле печени, изменяется ее окраска. Руководствуясь этим, определяют линию отсечения удаляемой доли.

Левую долю отсекают электроножом или скальпелем (рис. 601). Перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, сальником или стенкой желудка. К ложу удаленной доли подводят дренаж и тампон (рис. 602). Операционную рану послойно зашивают до выведенных тампонов и дренажа.

601. Удаление левой доли печени. Отсечение левой доли.

602. Удаление левой доли печени. Раневая поверхность печени перитонизирована серповидной связкой. В сальниковую сумку через сальниковое отверстие введен дренаж. К ложу удаленной доли подведен тампон и дренаж (полусхематично).

УДАЛЕНИЕ ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

Торако-абдоминальным разрезом вскрывают грудную и брюшную полости. По ходу разреза рассекают диафрагму и обнажают верхнюю поверхность печени.

Мобилизуют правую долю печени, для чего рассекают правую треугольную, венечную и печеночно-почечную связки (рис. 603). Правую долю отводят влево и рассекают париетальную брюшину по наружному краю нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Кишку отделяют от забрюшинной клетчатки и отводят влево. Обнажают нижнюю полую вену. Во избежание кровотечения из нижней полой вены под нее выше и ниже места впадения печеночных вен подводят держалки. Нижнюю полую вену осторожно отделяют от ткани печени, перевязывая по ходу выделения отдельные короткие стволы, идущие от правой доли к полой вене (рис. 604).

603. Удаление правой доли печени. Рассечение правой треугольной и венечной связок.

604. Удаление правой доли печени. Отделение нижней полой вены от ткани печени. Перевязка и пересечение коротких печеночных вен.

Затем приступают к перевязке сосудов правой доли печени в области ее ворот. Для этого правую долю печени оттягивают кверху и вправо и рассекают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь осторожно выделяют правый печеночный проток, правую ветвь печеночной артерии и правую ветвь воротной вены, а также пузырный проток. Все эти образования поочередно перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают (рис. 605). После этого правую долю печени оттягивают книзу и влево и приступают к выделению правой печеночной вены. Ввиду того что печеночные вены имеют короткие стволы, их следует выделять, рассекая паренхиму печени. Разрез паренхимы проводят по выпуклой поверхности печени вблизи нижней полой вены. В толще паренхимы выделяют и перевязывают правую печеночную вену, а также добавочные вены (рис. 606). Правую долю отсекают электроножом или скальпелем и перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, диафрагмой или сальником. К ложу удаленной доли подводят дренаж и марлевый тампон. Рану грудной и брюшной стенок зашивают послойно.

605. Удаление правой доли печени. Выделение, перевязка и пересечение правого печеночного протока, пузырного протока и кровеносных сосудов правой доли в воротах печени.

I — lobus hepatis sinister; 2 — ductus hepaticus sinister; 3 - ductus hepaticus dexter; 4 — ductus hepaticus communis; 5 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 6 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 7 — v. portae; 8 — ductus cysticus; 9 — lig. hepatogastricum; 10 — lig. hepatoduodenale;

II — lobus hepatis dexter; 12 — vesica fellea.

606. Удаление правой доли печени.

а — выделение, пересечение и перевязка печеночных вен правой доли; б — иссечение правой доли закончено; производится перевязка крупной ветви печеночной вены; в — пери-тонизация раневой поверхности печени серповидной связкой.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

• Операции, направленные на отведение асцитической жидкости
• Пункция брюшной полости
• Оконный дренаж
• Способ Кальба (Kalb)
• Портакавальные органоанастомозы
• Оментопексия
• Способ Тальма—Нарата (Talma—Narath)
• Гепатооментофренопексия
• Оменторенопексия
• Способ П. А. Герцена
• Портакавальные ангиоанастомозы
• Портакавальный анастомоз
• Спленоренальный венозный анастомоз

Для устранения портальной гипертонии при циррозах печени предложено много различных паллиативных операций, направленных на удаление асцитической жидкости из брюшной полости, создание новых путей оттока крови из портальной системы в систему нижней полой вены и уменьшение притока крови в систему воротной вены.

Наиболее часто для лечения портальной гипертонии применяют портакавальные органо-анастомозы. Сосудистые портакавальные анастомозы применяются реже ввиду того, что эти операции являются технически трудными и нередко сопровождаются тяжелыми послеоперационными осложнениями.

Из операций, направленных на отведение асцитической жидкости, применяют пункцию брюшной полости и оконный дренаж (операция Кальба).

• Операции, направленные на отведение асцитической жидкости
• Пункция брюшной полости
• Оконный дренаж
• Способ Кальба (Kalb)
• Портакавальные органоанастомозы
• Оментопексия
• Способ Тальма—Нарата (Talma—Narath)
• Гепатооментофренопексия
• Оменторенопексия
• Способ П. А. Герцена
• Портакавальные ангиоанастомозы
• Портакавальный анастомоз
• Спленоренальный венозный анастомоз