Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






ОПЕРАЦИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ОТВЕДЕНИЕ АСЦИТИЧЕСКОИ ЖИДКОСТИ

Пункцию брюшной полости производят в полусидячем положении больного, а у пожилых людей — в положении на боку. Перед пункцией необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Пункцию наиболее часто производят в точке, расположенной на середине расстояния между пупком и симфизом, в более редких случаях на середине расстояния между пупком и верхней передней остью подвздошной кости в точке Монро (рис. 607). Кнутри от этой точки прокол брюшной стенки производить не следует во избежание повреждения нижних надчревных сосудов.

607. Места прокола передней брюшной стенки при асците (схема).

Техника операции. В точке прокола производят анестезию, кожу надсекают скальпелем, после чего троакаром прокалывают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость выпускают постепенно с интервалами в 2—3 минуты, чтобы избежать возникновения коллапса в результате резкого падения внутрибрюшного давления. Если истечение жидкости прекращается, что происходит вследствие прикрытия отверстия троакара сальником или петлей кишки, то через троакар вводят резиновый катетер или пуговичный зонд. Закончив выпускание жидкости, троакар извлекают, рану зашивают одним швом и накладывают клеевую повязку.

Оконный дренаж. Образование окна в брюшной стенке путем иссечения париетальной брюшины и мышечного слоя способствует длительному оттоку асцитической жидкости из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку.

Способ Кальба (Kalb). Положение больного на спине с валиком, подложенным в области поясницы. Срединным разрезом, проведенным в области пупка, вскрывают брюшную полость. Удаляют асцитическую жидкость. Край разреза передней брюшной стенки оттягивают вправо. Кишечные петли оттесняют кнутри и в боковом отделе брюшной стенки, соответственно поясничному треугольнику, кнаружи от восходящей ободочной кишки кольцеобразно иссекают брюшину, поперечную фасцию и мышечный слой до подкожной жировой клетчатки (рис. 608). Кровотечение из мышц останавливают путем их прошивания.

608. Оконный дренаж. Способ Кальба. Иссечение участка мыщц поясницы соответственно расположению поясничного треугольника.

Для уменьшения кровотечения можно применить электронож. Иссечение мышц и брюшины иногда производят с обеих сторон, т. е. кнаружи от восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Срединный разрез передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

После операции, вследствие проникновения асцитической жидкости из брюшной полости, наблюдается отек подкожной клетчатки в области поясницы.

ПОРТАКАВАЛЬНЫЕ ОРГАНОАНАСТОМОЗЫ

Оментопексия

Способ Тальма—Нарата (Talma, Narath).

Обезболивание местное. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Асцитическую жидкость удаляют с помощью отсасывающего аппарата. В нижний угол операционной раны выводят участок сальника с более развитыми венами, размером 10 X 15 см, и протирают его марлевыми салфетками до появления точечного кровотечения. Разрез в апоневрозе зашивают узловыми шелковыми швами так, чтобы не сдавить выведенного сальника. Подкожную клетчатку операционной раны (слева) расслаивают тупым путем и в образованный карман вводят сальник, который фиксируют к подкожной клетчатке отдельными кетгутовыми швами (рис. 609). Кожную рану зашивают наглухо.

609. Оментопексия. Способ Тальма —Нарата. Отслаивание жировой клетчатки от подлежащих мышц для создания кармана, в который помещают выведенный участок сальника.

Гепатооментофренопексия

Обезболивание — эфирно-кислородный наркоз.

Техника операции. Верхним срединным разрезом или разрезом вдоль правой реберной дуги послойно рассекают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость удаляют аспиратором. Затем выпуклую поверхность печени и диафрагму протирают щеткой для мытья рук или марлевым тампоном до появления капель крови. В пространство между печенью и диафрагмой временно вводят марлевые салфетки. После этого большой сальник разделяют на две части и правую половину его распластывают на десерозированной поверхности печени, предварительно удалив марлевые салфетки (рис. 610). Затем печень подшивают к диафрагме 2—3 швами, захватывая в шов круглую связку печени, сальник и диафрагму. Швы поочередно завязывают. Левую половину сальника используют для подкожной оментопексии (операция Тальма-Нарата). После тщательного гемостаза рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

610. Гепатооментофренопексия. Подведение сальника к верхней поверхности печени.

Оменторенопексия

Способ П. А. Герцена. Разрез кожи проводят в поясничной области вдоль нижнего края XII ребра справа. Послойно рассекают брюшную стенку и вывихивают в рану правую почку. Производят декапсуляцию почки в области нижнего полюса. Затем в переднем углу раны рассекают брюшину и из брюшной полости извлекают участок сальника, которым окутывают нижний полюс почки (рис. 611). Почку фиксируют шелковыми швами к XII ребру и рану послойно зашивают наглухо.

611. Оменторенопексия. Способ П. А. Герцена. Окутывание нижнего полюса почки сальником и подшивание его к капсуле почки.

Левостороннюю оменторенопексию нередко сочетают со спленэктомией (Л. А. Лидский).

ПОРТАКАВАЛЬНЫЕ АНГИОАНАСТОМОЗЫ

  • Портакавальный анастомоз
  • Спленоренальный венозный анастомоз

В хирургической практике находят применение два вида анастомозов между сосудами портальной системы и сосудами системы нижней полой вены: прямой портакавальный анастомоз (Н. В. Экк) и спленоренальный венозный анастомоз [Блекмор и Уиплл (Blacemore, Whipple)]. Чаще применяют спленоренальный венозный анастомоз.

  • Портакавальный анастомоз
  • Спленоренальный венозный анастомоз

ПОРТАКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ

Анастомоз между воротной и нижней полой веной можно наложить бок в бок или конец в бок. Чаще применяют анастомоз бок в бок.

Техника операции. Положение больного на левом боку с наклоном вправо на 60°. Поперечным или косым разрезом, проведенным перпендикулярно реберной дуге, рассекают переднюю брюшную стенку. Осматривают печень, селезенку и измеряют портальное давление. Если имеются показания к наложению анастомоза, то операционную рану расширяют, грудную стенку и диафрагму рассекают в девятом или десятом межреберье. Печень оттягивают крючком, рассекают брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки, продолжая разрез книзу на 1 см кнаружи от нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток отделяют от подлежащей воротной вены и смещают кверху. Воротную вену выделяют снизу вверх до ворот печени на протяжении 4—5 см и под нее подводят держалку. Затем двенадцатиперстную кишку отводят влево и выделяют нижнюю полую вену (рис. 612) на протяжении от печени до уровня впадения правой почечной вены. При мобилизации задней стенки нижней полой вены перевязывают впадающие в нее мелкие ветви. Выделенную нижнюю полую вену берут на держалки и приступают к наложению анастомоза.

612. Портокавальный анастомоз бок в бок. Выделение нижней полой вены.

1 — v. portae; 2 — ductus choledochus; 3 — duodenum; 4 — caput pancreatis; 5 — v. cava inferior.

Анастомоз бок в бок (рис. 613). Воротную и нижнюю полую вены сближают и накладывают на них мягкие изогнутые зажимы или специальные зажимы Поттса. При этом просвет вен уменьшается только частично и кровоток в них не прекращается. Стенки обеих вен рассекают остроконечным скальпелем в продольном направлении или вырезают овальные отверстия длиной 1—1,5 см. Просветы вен орошают 50% водным раствором гепарина для предупреждения тромбоза. Затем атравматической иглой на заднюю стенку анастомоза накладывают непрерывный П-образный выворачивающий интиму шов. Такой же П-образный выворачивающий интиму шов накладывают и на переднюю стенку анастомоза. Концы нитей этого шва связывают с нитями предыдущего шва. Выше и ниже анастомоза сосуды сшивают несколькими (2—3) швами, не проникающими в их просвет. С воротной вены снимают зажим и при наличии кровотечения из анастомоза накладывают отдельные дополнительные узловые швы. Затем с нижней полой вены снимают зажим и проверяют проходимость анастомоза путем измерения давления в портальной системе.

613. Портокавальный анастомоз бок в бок.

а — рассечение нижней полой вены; место рассечения воротной вены указано пунктиром; б — сшивание задних губ портокавального анастомоза; в — сшивание передних губ портакавального анастомоза; г — наложение узловых швов на стенку нижей полой и воротной вен выше и ниже портокавального анастомоза.

К забрюшинной клетчатке в области нижней полой вены подшивают участок сальника и рану послойно зашивают наглухо.

Анастомоз конец в бок (рис. 614). Обнажение и мобилизацию воротной и нижней полой вен производят так же, как и при анастомозе бок в бок. Воротную вену перевязывают у места бифуркации двумя лигатурами, одна из которых прошивная. Дистальнее от наложенных лигатур на 1,5—2 см накладывают мягкий сосудистый зажим. Вблизи прошивной лигатуры воротную вену пересекают и свободный конец ее промывают 50 % раствором гепарина. На нижнюю полую вену накладывают сосудистый зажим так, чтобы он захватывал только половину ее диаметра. Воротную вену по бокам подшивают двумя шелковыми швами к нижней полой вене. Из передней стенки нижней полой вены вырезают отверстие овальной формы, соответствующее диаметру воротной вены. Затем накладывают анастомоз по такой же методике, как описано выше.

614. Портокавальный анастомоз конец в бок.

а — перевязка и прошивание воротной вены: 1 — v. portae; 2 — ductus choledochus; 3 — duodenum; 4 — caput pancreatis; 5 — v. cava inferior; б — сшивание задних губ портокавального анастомоза; в — сшивание передних губ портокавального анастомоза.

Анастомоз между нижней полой и воротной веной можно наложить с помощью кольца Донецкого (рис. 615). Для этого после перевязки и пересечения воротной вены на ее свободный конец надевают кольцо соответствующего диаметра и выворачивают стенку вены, фиксируя края ее к шипам, имеющимся на кольце. В стенке нижней полой вены выкраивают овальное отверстие соответственно диаметру кольца. Затем конец воротной вены подводят к нижней полой вене и края ее одевают на шины, имеющиеся на кольце. Края сосудов должны плотно прилегать друг к другу. Снимают зажим с воротной вены и, при наличии кровотечения из анастомоза, края сосудов между шипами кольца сшивают отдельными узловыми швами.

615. Портокавальный анастомоз конец в бок. Наложение анастомоза при помощи кольца Д. А. Донецкого.

Последнее изменение этой страницы: 2017-09-08

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...