УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ШЕЙКИ КО ДНУ (РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ)

При удалении желчного пузыря этим способом для лучшего контурирования желчного протока следует захватить желчный пузырь ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и несколько натянуть его. Под брюшину вдоль пузырного протока и частично по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки вводят раствор новокаина и рассекают ее на протяжении 2—4 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимом и тупфером или диссектором осторожно выделяют со всех сторон пузырный проток до места впадения его в общий желчный проток.

Пузырный проток пересекают между двумя зажимами, наложенными на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток. Перевязку протока и обработку его культи производят так же, как и при выделении пузыря от дна к шейке. Затем приступают к перевязке пузырной артерии (рис. 641). Для облегчения этого этапа операции пузырную часть протока подтягивают книзу и кпереди. Сосуды перевязывают или изолированно, или, чаще, вместе с листками брюшины. После этого брюшину, покрывающую желчный пузырь, рассекают с одной и другой стороны, отступя на 1,5 см от места перехода ее на печень. Брюшину сдвигают к печени и частично тупо, частично остро выделяют желчный пузырь и удаляют его (рис. 642). Перитонизацию ложа пузыря производят так же, как описано выше.

641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены.

642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.

Этот способ холецистэктомии менее травматичен и сопровождается меньшим кровотечением, но он не всегда выполним из-за наличия сращений или инфильтрата в области шейки пузыря.

ОСОБЕННОСТИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ХОЛЕЦИСТИТАХ

Вышеприведенные способы холецистэктомии применяют главным образом в тех случаях, когда в желчном пузыре и желчных протоках нет обширных деструктивных процессов, затрудняющих технику операции.

При наличии обширных сращений и инфильтратов в области тела и особенно шейки пузыря, когда трудно ориентироваться в анатомических взаимоотношениях сосудов и протоков, холецистэктомию производят под контролем пальца, введенного в полость пузыря. Для этого вначале производят пункцию желчного пузыря и отсасывают содержимое. Затем вскрывают желчный пузырь в области дна и в полость его вводят указательный палец левой руки. Ориентируясь на введенный палец, выделяют пузырь из окружающих сращений и ложа. При выделении шейки пузыря следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить правую ветвь печеночной артерии. Для этого необходимо держаться у самой стенки шейки и клетчатку рассекать осторожно, одновременно перевязывая проходящие ветви пузырной артерии. Если грубо захватить клетчатку позади шейки, то сращениями может быть подтянута правая ветвь печеночной артерии, которую легко повредить; последующая же остановка кровотечения в таких случаях представляет большие трудности.

Если выделить пузырный проток невозможно, производят ампутацию пузыря на уровне шейки, а культю его зашивают узловыми швами. Иногда при выделении пузырного протока очень трудно ориентироваться в образованиях печеночно-двенадцатиперстной связки. В таких случаях, чтобы не принять воротную вену за общий желчный проток, целесообразно произвести пробную пункцию тонкой иглой.

При резкой деформации пузыря или сращениях его с окружающими органами, когда холецистэктомию произвести не удается, можно применить операцию мукоклаз по Прибраму (С. П. Федоров, А. Д. Очкин). При этом желчный пузырь вскрывают от дна до шейки по его передней поверхности и удаляют содержимое (желчь, камни и т. д.), а слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором. Стенки рассеченного пузыря сшивают вворачивающимися швами. А. Д. Очкин предложил коагулировать всю стенку пузыря и слизистую его шейки.

После холецистэктомии в брюшную полость вводят тампоны и резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно до выведенных тампонов.

При поражении желчного пузыря раковой опухолью с прорастанием ее в печень удаление желчного пузыря требует одновременной резекции части печени или всей правой доли.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

• Холедохотомия (choledochotomia)
• Супрадуоденальная холедохотомия
• Ретродуоденальная холедохотомия
• Трансдуоденальная холедохотомия
• Папиллотомия
• Супрапапиллярная холедохотомия
• Шов желчного протока (choledochorraphia)
• Соустья желчных протоков с желудком и тонкой кишкой
• Холедоходуоденостомия
• Холедохоеюностомия
• Гепатикодуоденостомия
• Способ Мейо (Мауо)
• Способ Е. В. Смирнова
• Гепатикоеюностомия
• Гепатикоеюностомия по типу бок в бок
• Гепатикоеюностомия на скрытом дренаже по Е. В. Смирнову
• Соустья внутрипеченочных желчных протоков с желудком и тонкой кишкой
• Гепатохолангиогастростомия по Долиотти (Dogliotti)
• Гепатохолангиоэнтеростомия по Лонгмайру (Longmire)
• Резекция, протезирование и пластика внепеченочных желчных протоков
• Резекция желчного протока
• Протезирование желчного протока
• Пластика желчного протока
• Операции при постоянных наружных желчных свищах
• Подкожная фистулоэнтеростомия по Е. В. Смирнову
• Внебрюшинное протезирование желчного свища

Оперативные вмешательства на желчных протоках производят для устранения препятствий оттоку желчи в желудочно-кишечный тракт, вызванных наличием камней, опухолей, воспалительных процессов и рубцовых сужений, при ранениях и свищах желчных протоков.

Хирургические вмешательства на желчных протоках можно подразделить на четыре группы:

1. вскрытие желчных протоков с последующим наложением шва или дренирование их;
2. наложение соустья между желчными протоками и желудком или тонкой кишкой;
3. резекция протоков и пластика их;
4. оперативные вмешательства при наружных желчных свищах.

Подробнее:

• Холедохотомия (choledochotomia)
• Супрадуоденальная холедохотомия
• Ретродуоденальная холедохотомия
• Трансдуоденальная холедохотомия
• Папиллотомия
• Супрапапиллярная холедохотомия
• Шов желчного протока (choledochorraphia)
• Соустья желчных протоков с желудком и тонкой кишкой
• Холедоходуоденостомия
• Холедохоеюностомия
• Гепатикодуоденостомия
• Способ Мейо (Мауо)
• Способ Е. В. Смирнова
• Гепатикоеюностомия
• Гепатикоеюностомия по типу бок в бок
• Гепатикоеюностомия на скрытом дренаже по Е. В. Смирнову
• Соустья внутрипеченочных желчных протоков с желудком и тонкой кишкой
• Гепатохолангиогастростомия по Долиотти (Dogliotti)
• Гепатохолангиоэнтеростомия по Лонгмайру (Longmire)
• Резекция, протезирование и пластика внепеченочных желчных протоков
• Резекция желчного протока
• Протезирование желчного протока
• Пластика желчного протока
• Операции при постоянных наружных желчных свищах
• Подкожная фистулоэнтеростомия по Е. В. Смирнову
• Внебрюшинное протезирование желчного свища

ХОЛЕДОХОТОМИЯ (CHOLEDOCHOTOMIA)

• Супрадуоденальная холедохотомия
• Ретродуоденальная холедохотомия
• Трансдуоденальная холедохотомия
• Папиллотомия
• Супрапапиллярная холедохотомия

Холедохотомия производится при закупорке общего желчного протока камнями, гнойном холангите, остром панкреатите, сопровождающемся сдавлением желчных протоков, а также при наличии паразитов в протоках.

Вскрытие желчного протока можно производить в различных отделах его: выше двенадцатиперстной кишки — супрадуоденальная холедохотомия (choledochotomia supraduodenalis), позади двенадцатиперстной кишки — ретродуоденальная холедохотомия (choledochotomia retroduodenalis) и через двенадцатиперстную кишку — трансдуоденальная холедохотомия (choledochotomia transduodenalis).

Наиболее частой и простой операцией является вскрытие протока выше двенадцатиперстной кишки.

• Супрадуоденальная холедохотомия
• Ретродуоденальная холедохотомия
• Трансдуоденальная холедохотомия
• Папиллотомия
• Супрапапиллярная холедохотомия