СУПРАДУОДЕНАЛЬНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ

Наиболее часто супрадуоденальную холедохотомию производят при наличии в желчных протоках конкрементов, выявленных ощупыванием или холангиографией, произведенной на операционном столе.

После вскрытия брюшной полости отыскивают общий желчный проток и производят ревизию желчных путей. При наличии сращений или инфильтрата в печеночно-двенадцатиперстной связке отыскание протока нередко бывает затруднительным. Однако, пользуясь ощупыванием, тщательной препаровкой, а в сомнительных случаях пункцией, удается обнаружить его.

Если при ревизии камни не обнаружены, а наличие их весьма вероятно, то необходимо произвести холангиографию. Техника выполнения ее следующая. Пунктируют общий желчный проток и в просвет его вводят 8—10 мл кардиотраста или йодолипола. Сразу же после введения контрастного вещества производят рентгенографию. На полученной холангиограмме можно отчетливо видеть строение внепеченочных желчных протоков и наличие в них конкрементов.

Убедившись в необходимости вскрытия протока, операционное поле отгораживают салфетками. Затем на переднюю стенку протока накладывают два тонких шелковых шва-держалки на расстоянии 1 см дистальнее места впадения пузырного протока и между ними продольно рассекают проток на протяжении 1—2 см. Края разреза растягивают держалками, отсасывают желчь и удаляют камни инструментом или перемещением в рану протока (рис. 643). После этого производят проверку проходимости протока в проксимальном и дистальном направлении путем зондирования. Вначале проверяют проходимость правого и левого печеночных протоков, а затем гибкий пуговчатый металлический зонд вводят в проток так, чтобы головка его пальпировалась в просвете двенадцатиперстной кишки. Если в протоке находятся мелкие камни или замазкообразные массы, целесообразно промыть его теплым физиологическим раствором. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и при полной уверенности в его проходимости. Значительно чаще желчный проток дренируют (рис. 644). Для этой цели применяют Т-образный дренаж по Керу или, чаще, косо срезанную эластичную дренажную трубку, в стенке которой вырезают овальное отверстие (А. В. Вишневский). Такой дренаж вводят по направлению к печеночному протоку так, чтобы овальное отверстие было направлено к задней стенке протока на уровне изгиба дренажа. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой нитью к брюшине печеночно-двенадцатиперстной связки. После этого из брюшной полости удаляют салфетки и к протоку подводят 2—3 марлевых тампона, которые вместе с дренажной трубкой выводят наружу. Послойно зашивают рану брюшной стенки выше и ниже дренажа. Дистальную часть дренажа соединяют стеклянной трубкой с другой резиновой трубкой, конец которой опускают в сосуд со слабым антисептическим раствором. Удаление дренажной трубки производят через 2—3 недели после операции. Перед ее удалением следует убедиться в проходимости желчных путей; для этого трубку пережимают вначале на 5—6 часов, а затем на сутки.

643. Супрадуоденальная холедохотомия. Удаление камня из общего желчного протока.

644. Супрадуоденальная холедохотомия. Дренирование общего желчного протока.

А — по Робсону; Б — по А. В. Вишневскому; В — по Денверу — Керу; Г — по Стерлингу.

При наличии препятствий оттоку желчи в терминальной части общего желчного протока или в области большого соска двенадцатиперстной кишки необходимо применять транспапиллярный дренаж (рис. 645). Для этой цели используют Т-образную дренажную трубку с удлиненной поперечной частью, которую выводят через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки [Кател (Cattell) и Шампо (Champeau)].

645. Дренирование общего желчного протока при помощи транспапиллярного дренажа.

А — по Кател — Шампо; Б — по Дювалю; В — по Фелкеру — Долиотти; Г — по Долиотти.

Применяют также простую резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями, периферический конец которой проводят в двенадцатиперстную кишку [Долиотти (Dogliotti)].

Фелкер (Voelcker) рекомендует центральный конец трубки вводить в общий печеночный проток, а периферический — через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки, а затем в просвет тощей кишки или желудка. Дистальный конец трубки выводят из кишки или желудка через свищ, наложенный по способу Витцеля.

Иногда при операциях на желчных протоках применяют скрытый дренаж по Дювалю (Duval). Для этого используют резиновую или, лучше, полихлорвиниловую трубку (А. В. Смирнов), которую вводят в проток так, чтобы проксимальный конец ее располагался в печеночном протоке, а дистальный выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Рану протока в таких случаях над дренажом тщательно зашивают. Для наложения шва лучше пользоваться атравматическими иглами и тонким шелком. В шов не следует захватывать слизистой протока, так как в последующем на лигатурах могут откладываться соли, что ведет к образованию камней (В. В. Виноградов).

При обширных воспалительных инфильтратах дренирование желчных протоков можно произвести через культю пузырного протока.