ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ

Папиллотомия. Эту операцию производят при наличии низко расположенных, вклинившихся в терминальную часть общего желчного протока камней или при стенозе устья большого соска двенадцатиперстной кишки.

Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правом подреберье по Кохеру. Производят ревизию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, которую дополняют холангиографией на операционном столе. Убедившись в наличии камня или стеноза, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки на уровне большого соска рассекают в поперечном направлении на протяжении 2—3 см (рис. 647). Края разреза кишки берут на держалки и, удалив аспиратором кишечное содержимое, в приводящий и отводящий концы ее вводят марлевые тампоны. На задней стенке кишки отыскивают большой сосок. Если путем осмотра и ощупывания слизистой не удается обнаружить сосок, то производят супрадуоденальную холедохотомию и через рану протока в двенадцатиперстную кишку вводят буж или зонд. В том случае, когда в начале операции произведена холецистэктомия, буж вводят через пузырный проток. Обнаружив сосок, глазным скальпелем или ножницами рассекают его переднюю стенку (папиллотомия).

647. Трансдуоденальная холедохотомия. Рассечение передней стенки двенадцатиперстной кишки на уровне большого соска.

Иногда для удаления камня достаточно рассечь только слизистую оболочку соска, после чего камень становится подвижным и может быть удален. Если камень таким путем удалить не удается, то рассекают переднюю стенку соска и интрамуральную часть общего желчного протока (рис. 648). Удаляют камень и проверяют проходимость общего желчного протока. Слизистую оболочку кишки и интра-муральной части протока сшивают между собой рядом узловых швов или непрерывным швом. Рану кишки зашивают двухрядным швом: первый ряд — узловой кетгутовый шов с завязыванием узлов со стороны просвета кишки и второй — узловые шелковые серозно-мышечные швы. По краям зашитой раны накладывают по одному полукисетному шву.

648. Трансдуоденальная холедохотомия. Рассечение слизистой кишки и интрамуральной части общего желчного протока.

Для предупреждения сужения устья протока и обеспечения оттока желчи целесообразно ввести в него скрытый резиновый дренаж, верхний конец которого должен находиться выше разреза протока, а нижний выступать в просвет кишки на 4—5 см. Рану протока в супрадуоденальной части, через которую вводился зонд, тщательно зашивают на дренаже.

Для свободного оттока панкреатического сока в той части дренажа, которая соответствует ретродуоденальному отделу общего желчного протока, делают овальное отверстие.

В брюшную полость на 2—3 дня вводят дренажную трубку и рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажа.

Супрапапиллярная холедохотомия. Операцию производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока.

После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную часть потока на протяжении 2—3 см над введенным в проток зондом. Удаляют камень, а затем стенки кишки и протока сшивают между собой рядом узловых шелковых швов (рис. 649). Разрез стенки двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Проток дренируют через рану в супрадуоденальной части.

649. Супрапапиллярная холедохотомия. Сшивание стенок кишки и общего желчного протока.

В брюшную полость вводят тампоны и переднюю брюшную стенку зашивают послойно до дренажа.

ШОВ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА (CHOLEDOCHORRAPHIA)

Шов желчного протока производят при частичном или полном пересечении его.

При частичном повреждении протока поступают следующим образом. Ниже места повреждения, ближе к двенадцатиперстной кишке, производят небольшой разрез передней стенки протока (холедохотомия) и в просвет его вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку так, чтобы проксимальный конец ее располагался выше места повреждения; дистальный конец выводят наружу. Швы на рану протока накладывают над трубкой, применяя двухрядный узловой шелковый или кетгутовый шов (рис. 650). При полном пересечении желчного протока осторожно мобилизуют проксимальный и дистальный концы его на протяжении 2—4 мм. На боковые поверхности протока накладывают по одному шву-держалке из тонкого шелка. Заднюю стенку протока между держалками сшивают тремя—четырьмя узловыми швами. После этого в проток вводят дренажную трубку через разрез ниже места пересечения и поверх нее накладывают шов на переднюю полуокружность протока (рис. 651). Дренаж можно применять скрытый или выводить его наружу. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых швов на переднюю и заднюю полуокружности протока. К протоку и дренажу подводят тампоны. Извлечение наружного дренажа производят через 6—8 недель после операции.

650. Наложение швов на рану общего желчного протока.

А — наложение швов-держалок на стенку протока слева и справа от раны; Б сшивание краев раны протока над дренажем.

651. Сшивание пересеченного общего желчного протока.

А —наложение узловых швов на заднюю полуокружность протока; В — наложение узловых швов на переднюю полуокружность протока над введенным дренажем.

Сшивание протоков можно производить также с помощью аппарата, применяемого для сосудистого шва.