Психоаналитическая теория невроза

Теория и техника психоанализа базируются, в основ­ном, на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы наметилась тенденция расширять рамки психоаналитических исследований, включая нормальную психологию, психозы, социологи­ческие и исторические проблемы, наши знания в этих областях не прогрессировали так далеко, как наше по­нимание неврозов (А. Фрейд, 1954а; Стоун, 1954б). Кли­нические данные по неврозам все еще снабжают нас наиболее достоверным материалом для формулирова­ния психоаналитической теории. Для того чтобы понять теорию психоаналитической техники, читателю необхо­димо иметь определенные знания о психоаналитической теории невроза. «Лекции по введению» (1916—17) Фрейда и работы Пунберга (1932), Феничела (1945а), Уайлдера (I960) — великолепные источники для этого. Здесь же я только намечу основные моменты, которые я считаю наиболее важными теоретическими посылками для понимания техники.

Психоанализ утверждает, что психоневрозы базиру­ются на невротическом конфликте. Конфликт ведет к обструкции разрядки инстинктивных побуждений, что кончается состоянием «будь я проклят». Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и, в конце концов, оказывается подавлено. Непроизвольные разрядки в клинике проявляются как симптомы психоневроза. Термин «невротический кон­фликт» используется в единственном числе, хотя всегда имеется более чем один важный конфликт. Привычка и условность заставляют нас говорить о единственном конфликте (Колби, 1951, с. 6). Невротический конфликт — это бессознательныйконфликт между побуждением Ид, стремящегося к раз­рядке, и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Временами клиничес­кий материал свидетельствует о конфликте между двумя инстинктивными потребностями, например, гетеросексу-

– 21 –

альная активность может быть использована для пред­отвращения гомосексуальных желаний. Анализ пока­жет, что может быть использовано в таком случае, как гетеросексуальная активность для целей защиты, чтобы избежать болезненных ощущений вины и стыда. Гете­росексуальность в данном примере выполняет требова­ния Эго и находится в оппозиции запретному инстинк­тивному побуждению, гомосексуальности. Следователь­но, формулировка, что невротический конфликт есть нев­ротический конфликт между Ид и Эго, остается, по-прежнему, в силе.

Внешний мир также играет важную роль в форми­ровании невроза, но и здесь конфликт должен быть оп­ределен как внутренний конфликт между Эго и Ид, ре­зультатом чего является невротический конфликт. Внеш­ний мир может вызвать инстинктивные искушения и ситуации, от которых, видимо, следует уклониться, так как они несут с собой опасность какого-то наказания. В результате мы будем иметь дело с невротическим кон­фликтом, если инстинктивные искушения или опасность будут заблокированы от сознания. Конфликт с внешней реальностью становится, таким образом, конфликтом между Ид и Эго.

Суперэго играет более сложную роль в невротичес­ком конфликте. Оно может войти в конфликт на стороне Эго или Ид, или на стороне и того, и другого. Супер­эго — это та инстанция, которая делает инстинктивное побуждение запретным для Эго. Именно Суперэго за­ставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за сим­волическую и искаженную разрядку, поэтому сознатель­но она ощущается весьма болезненно. Суперэго также может войти в невротический конфликт, став регрессив­но реинстинктуализированным, из-за чего возникает тенденция укорять себя. Пациент, подавленный виной, может быть затем загнан в ситуацию, вновь и вновь заканчивающуюся болью. Все части психического аппа­рата участвуют в формировании невротического симп­тома (см. Феничел, 1941, ГлаваII; 1945а, ГлаваVII, VIII, Вельдер, 1960, с. 35—47; и дополнительный спи­сок литературы).

Ид все время стремится к разрядке, оно будет пы­таться получить некоторое частичное удовлетворение путем использования производных и регрессионных вы-

– 22 –

ходов. Эго, для того чтобы потакать требованиям Су­перэго, должно искать даже эти инстинктивные дери­ваты так, чтобы они появлялись в замаскированной фор­ме, едва узнаваемой как инстинктивная. Тем не менее, Суперэго заставляет Эго чувствовать себя виноватым, и искаженная инстинктивная активность вызывает боль различными способами. Это ощущается как наказание, но никак не удовлетворение.

Ключевой фактор в понимании патогенного подхода невротического конфликта — это необходимость для Эго постоянно тратить энергию в попытках не допустить опасные тенденции к сознанию и моторике. В конечном счете, это приводит к относительной недостаточности Эго, и производные первоначального невротического конфликта переполняют истощенное Эго и прорываются в сознание и поведение. С этой точки зрения психонев­роз может быть понят как травматический невроз (Фе­ничел, 1945а; Глава VII, VIII). Относительно безобид­ный стимул может возбудить какое-нибудь побуждение Ид, которое может быть связано с инстинктивным ре­зервуаром «будь я проклят». Истощенное Эго не в со­стоянии выполнять свои охранные функции, оно пере­полняется до такой степени, что вынуждено дать неко­торую разрядку инстинктивным побуждениям, причем такая разрядка будет замаскирована и искажена в сво­ем проявлении. Эти замаскированные, искаженные не­произвольные разрядки проявляются в клинике как симптомы психоневроза.

Позвольте мне проиллюстрировать это относительно простым клиническим примером. Несколько лет назад молодая женщина, миссис А., пришла для лечения в сопровождении своего мужа. Она пожаловалась, что не в состоянии выходить из дома в одиночку и чувствует себя в безопасности только с мужем. Кроме того, она пожаловалась на страх обморока, страх головокруже­ния, боязнь недержания. Эти симптомы появились со­вершенно внезапно, почти полгода назад, когда она была в косметическом кабинете.

Анализ, продолжавшийся несколько лет, показал, что фактическим толчком для внезапного появления фобий у пациентки было то, что ее причесывал мужчи­на-косметолог. В конце концов, мы смогли обнаружить факт, что в тот момент она вспомнила, как ее приче-

– 23 –

сывал отец, когда она была маленькой. В тот день она пошла в парикмахерскую в приятном предвкушении свидания с отцом, который собирался нанести первый визит молодоженам после их свадьбы. Он собирался остановиться в их доме, и она была переполнена вос­торгом, это она сознавала. Бессознательно же она чув­ствовала себя виноватой за эту любовь к отцу и пре­обладающую неосознанную враждебность по отноше­нию к мужу.

Очевидно, такое безобидное событие, как причесы­вание волос, возбудило старые сильные инцестозные стремления, враждебность, вину и тревогу. Короче го­воря, миссис. А. должна была быть в сопровождении мужа, чтобы быть уверенной, что он не убит ее поже­ланиями смерти. Кроме того, его присутствие предохра­няет ее от рвущейся наружу сексуальности. Страхи обморока, головокружения, недержания были симво­лическими представителями потери морального равно­весия, потери самоконтроля, т. е. страхом запятнать свой хороший характер, унизиться, потерять свое высо­кое положение. Симптомы молодой женщины связаны с приятными телесными ощущениями так же ясно, как и синфантильными фантазиями наказания.

Я полагаю, что можно сформулировать события следующим образом: причесывание волос возбудило репрессированные импульсы Ид, которые привели ее к конфликту с Эго и Суперэго. Несмотря на отсутствие очевидных невротических симптомов, предшествовавших неожиданному появлению фобий, имелись признаки то­го, что ее Эго уже относительно истощено, а ее Ид ис­пытывает необходимость в адекватной разрядке. У мис­сис А. годами были бессонницы, ночные кошмары, на­рушения сексуальной жизни. В результате фантазии, вызванные причесыванием волос, увеличили напряжение Ид до такой степени, что оно прорвало инфантильные защиты Эго и появились непроизвольные разрядки, что привело к формированию острого Симптома.

Следует сразу отметить два дополнительных момента, хотя дальнейшее рассмотрение будет пока отложено. Эго пытается справиться с запретными или опасными побуждениями Ид, прибегая к различным защитным механизмам, имеющимся в его распоряжении. Защиты могут быть успешными, если обеспечена периодическая

– 24 –

разрядка инстинктивных напряжений. Они становятся патогенными, если большое число либидозных или аг­рессивных побуждений исключены из контакта с осталь­ной частью личности (Фрейд А., 1965, Глава V). В ко­нечном счете, то, что репрессировано, приобретает форму симптомов.

Невроз взрослого человека всегда построен вокруг ядра из его детства. Случай миссис А. показывает, что ее сексуальные чувства были зафиксированы на дет­ском образе ее отца, и сексуальность сейчас так же запретна, как и в детстве. Хотя миссис А. преодолела свой детский невроз в достаточной мере для того, что­бы эффективно действовать во многих областях жизни, она остается невротически регрессировавшей во всем, что касается генитальной сексуальности. Фобии ее дет­ства и тревоги по поводу тела вернулись в ее взрослом неврозе. (Единственный невроз, не имеющий базы в детстве, — это истинный травматический невроз, который чрезвычайно редок. Он часто смыкается с психоневрозом (Феничел, 1945а; Глава VII).

Метапсихология анализа

Понятие психоаналитической метапсихологии отно­сится к тому минимальному количеству допущений, на которых базируется система психоаналитической тео­рии {Рапопорт и Гилл, 1959). Метапсихологические писания Фрейда не являются полными и систематичес­кими и разбросаны по его работам. Седьмая часть «Толкования сновидений» (1900), его работа «Записки по метапсихологии» (Фрейд, 19156, 1915с, 1915д, 19176) и приложения к «Затруднениям, симптомам и тревоге» (1926а) — основные источники для ссылок. Действи­тельно, Фрейд явно сформулировал только три метапсихологических подхода — топографический, динами­ческий и экономический. Генетический подход он, по-видимому, считал не требующим доказательств. Хотя Фрейд и не определил структурный подход, он, в дей­ствительности, полагал, что данный подход сможет за­менить топографический (19236, с. 17). (См. по этому вопросу Рапопорт и Гилл, 1959; Арлоу, Бреннер, 1964.) Адаптивный подход также является неотъемлемым для психоаналитического мышления (Партманн, 1939).

– 25 –

Таким образом, в клинической практике для того, чтобы понять психическое событие до конца, необходимо проанализировать его с шести различных точек зрения: топографической, динамической, экономической, гене­тической, структурной и адаптивной. В клинической прак­тике мы анализируем продукцию наших пациентов лишь частично и фрагментарно, в данном интервале времени. Тем не менее, опыт учит нас, что мы должны использо­вать все эти подходы, когда мы пытаемся проникнуть в суть инициирующего события. Я попытаюсь набросать контуры этих концепций. В поисках более подробного обзора отошлем к работам Феничела (1945а, ч. II), Рапопорта и Гилла (1959), Арлоу и Бреннера (1964).

Раньше всего Фрейд постулировал топографический подход. В седьмой части «Толкования сновидений» (1900) он описал различные способы функционирования, которые определяют явления сознательного и бессоз­нательного. «Первичный процесс» имеет влияние на бес­сознательный материал, а «вторичный процесс» управ­ляет сознательными явлениями. У бессознательного материала только одна цель — разрядка. Здесь нет чув­ства времени, порядка или логики, а противоположности могут сосуществовать без уничтожения друг друга. Кон­денсация и перемещение — другие характеристики пер­вичного процесса. Обозначение психического события как сознательного или бессознательного предполагает более чем просто качественную дифференциацию. Ар­хаичные и примитивные способы функционирования являются характеристиками бессознательных процессов.

Позвольте мне проиллюстрировать это. Пациент рас­сказал мне такой сон: «Я строю пристройку к передней части моего дома. Вдруг меня прерывает плач моего сына. Я ищу его в сильном страхе и вижу его в отда­лении, но он убегает прочь от меня. Я начинаю сер­диться и, в конце концов, ловлю его. Я начинаю выгова­ривать ему за то, что он убегал от меня, и вдруг за­мечаю, что у него треугольная рана в углу рта. Я гово­рю ему, чтобы он не разговаривал, так как разрез станет больше. Я вижу розовую плоть под кожей и чувствую тошноту. Потом я осознаю; что это вовсе не мой сын, а мой старший брат. Он улыбается мне снисходительно, как будто он обманул меня. Я отворачиваюсь от него, но я смущен, так как я чувствую, что я потный и горя-

– 26 –

чий, и он может заметить, что от меня дурно пахнет».

Ассоциации пациента можно свести к следующему: «Мой старший брат, бывало, задирал меня, когда я был помоложе, но затем у него был нервный срыв, и я стал сильнейшим из нас двоих. Мой брат копирует меня во всем. Когда я купил многоместный легковой автомобиль, он купил такой же. «Когда мы с женой забеременели, он тоже забеременел». Казалось, у моего брата были проблемы с маскулинностью. Его сын в четыре года все еще в локонах и не говорит. Я пытался ему объяснить, что локоны у мальчика неуместны».

В этом месте я вмешался и спросил, что он хотел сказать, говоря: «Когда мы с женой забеременели, он тоже забеременел». Пациент, защищаясь, ответил, что это просто манера говорить. Затем он рассмеялся и сказал, что, возможно, он думал, что может иметь ре­бенка, когда был маленьким. Его мать сожалела, что родился мальчик, она отращивала ему локоны и оде­вала в платье. Он действительно помнил, что играл с куклами до шести лет. Треугольная рана напомнила ему плохую рану, которую он видел у своего партнера по играм в детстве. Этот разрез навел его на мысль о вагине. Его жена перенесла операцию на вагине, и это могло вызвать у него мысли на эту тему.

Я снова вмешался и показал пациенту, что сон вклю­чает мысль о том, что лучше помолчать, если не хо­чешь, чтобы рана разошлась, если же будешь разгова­ривать, она увеличится. Пациент задумался, а потом сказал, что он считает, что боится раскрыть некоторое свое сожаление по поводу того, что он — мужчина. Мо­жет быть, некоторая активность гомосексуальной при­роды имела место у его брата, как мы предположили ранее.

Сон и ассоциации ясно демонстрируют некоторые характерные черты первичного и вторичного процессов. «Я строю пристройку к передней части моего дома» — вероятно, символизирует богатство воображения бессоз­нательного моего пациента. Это также проявляется позже, в его ассоциации, когда он говорит: «Моя жена и я забеременели, и мой брат стал беременным». Тре­угольная рана символизирует видение пациентом ваги­ны. Намек на это также виден в его кастрационном страхе, проявляющемся в ощущении тошноты, появля-

– 27 –

ющемся во сне, и в возбуждении при мысли об опера­ции на вагине, которая пришла во время ассоциаций. Сын превращается в его брата, но это не вызывает ни­какого удивления во сне, где логика и время не важны. Однако это превращение выражается в конденсирован­ной форме в том, что даже при поверхностном взгляде видно, что пациентом командуют, и в прошлом, и в аналитической ситуации пациент имел и все еще имеет некоторые пассивные, анальные и феминные отношения и фантазии. Треугольная рана вытесняется так же, как и конденсация. Маленький мальчик, убегающий прочь, есть такая же конденсация пациента, на которого на­правлены его гомосексуальные желания и страхи, как и старший брат пациента, как и он сам. Сам анализ в данном сновидении представлен в виде строительства пристройки, страшных ожиданий, убегания прочь, пре­достережения сохранять молчание. Аналитик представ­лен как человек, бегущий за маленьким мальчиком, сердящийся на него, за то, что он убегает прочь, улы­бающийся снисходительно, смущающийся тем, что может заметить дурной запах.

Я думаю, что это сновидение и ассоциации проде­монстрировали множество качеств первичного и вто­ричного процессов так, как они представлены в клини­ческой работе.

Динамический подход предполагает, что ментальные феномены есть результат взаимодействия сил. Фрейд (1916—17, с. 67) для демонстрации этого использует анализ ошибок — «Я попросил бы вас иметь в виду, как модель, способ, которым мы исследуем эти фено­мены. Из следующего ниже примера вы можете узнать цель пашей психологии. Мы даем не просто описание и классификацию явлений, но понимаем их как прояв­ление взаимодействия сил в сознании, как манифеста­цию целенаправленных устремлений, конкурирующих или находящихся в обоюдной оппозиции. Мы имеем де­ло с динамическим взглядом на ментальные феноме­ны». Этот подход является основой для гипотез, рассмат­ривающих инстинктивные побуждения, защиты, инте­ресы Эго, конфликты. Формирование симптомов, ам­бивалентность и переопределение — примеры динамик.

Пациент, который страдал от преждевременных эя­куляций, имел неосознанные страхи и ненависть к ва-

– 28 –

гине. Она представлялась ему ужасной, гигантской по­лостью, которая могла бы поглотить его. Это грязная, скользкая, тошнотворно растянутая труба. В то же са­мое время вагина была сладкой, сочной, дающей мо­локо грудью, которую он страстно желал взять в рот. Во время полового сношения он колебался между фан­тазиями, что громадная вагина поглотит его, и его эрегированный пенис может прорвать и распороть ее хруп­кие и тонкие стенки, так что они закровоточат. Его преждевременная эякуляция была выражением экспрес­сивных побуждений запачкать и уменьшить этот нена­вистный орган, а также убежать прочь от этих опасных и хрупких гениталий. Это также была символическая попытка, мольба к обладательнице вагины: «Я всего лишь маленький мальчик, который просто мочится в вагину, отнесись ко мне хорошо». Преждевременная эякуляция была компромиссом между различными проявлениями разрушительной чувственности и оральной фиксацией. По мере того, как проходил анализ и его половые отношения с женой продолжались, он стал выражать агрессивную чувственность в сильной фаллической активности, а оральную фиксацию — в предварительной половой игре.

Экономический подход имеет отношение к распре­делению, преобразованию и учету психической энергии. На нем базируются такие концепции, как связывание, нейтрализация, сексуализация, агрессивность и субли­мация.

Примером экономического подхода может служить случай миссис А., который я описал в секции 1.22. До того, как у нее внезапно появились фобии, она находи­лась в состоянии инстинктивных напряжений, типа «будь я проклят», но ее Эго было еще в состоянии вы­полнить защитные функции достаточно адекватно, поэ­тому у миссис А. не было очевидных симптомов. Она была в состоянии сохранять психическое равновесие, избегая сексуальных отношений с мужем, а если она должна была участвовать в них, она не позволяла себе сексуально возбуждаться. Это требовало большой до­ли защитной энергии ее Эго, но она была в состоянии сохранять контроль до инцидента с причесыванием. В этот момент визит отца и причесывание волос вы­звали из памяти сексуальные и романтические воспоми-

– 29 –

нания. Кроме того, это увеличило ее враждебность к мужу. Эго миссис А. не смогло справиться с этим но­вым притоком сильного стремления Ид к разрядке. Ин­стинктивные побуждения вырвались в виде страха обмо­рока, страха головокружения, боязни недержания. Это привело к фобическому страху покидать дом без со­провождения мужа. Чтобы полностью понять, почему произошел прорыв защитных способностей миссис А., необходимо рассмотреть изменения в распределении ее психических энергий.

Генетический подход рассматривает происхождение иразвитие психических феноменов. Он имеет дело с тем, как прошлое претворяется в настоящее, и с тем, почему в данном конкретном конфликте было принято специфическое решение. Это фокусирует внимание как бы на биологических, конституциональных факторах, так и на испытанных переживаниях.

Пример: мой пациент, мистер Н., утверждал, что он был любимым сыном и матери, и отца. В качестве до­казательства он рассказал, что ему позволили поехать мальчиком в летний лагерь, а позже — отпустили в кол­ледж. Оба его младших брата никогда не получали таких привилегий. Он также утверждал, что он счаст­ливо женился, хотя редко имел сексуальные отно­шения с женой и часто изменял ей. Он чувствовал се­бя вполне счастливым человеком, хотя и страдал от периодических депрессий и от импульсивных присту­пов азартности.

Одним из основных защитных маневров пациента было собирание воспоминаний с «ширмой». Воспомина­ния, которые он пересказывал, были достоверны, но они были освобождены от воспоминаний о несчастьях. Вре­менами с ним действительно обращались как с люби­мым сыном, но было это редко и не было типично. Его родители были непоследовательны и лицемерны, что явилось решающим фактором в обострении его симп­томатики. Родители часто отказывали ему, лишали его чего-то, а когда он выражал недовольство, они ука­зывали ему па те отдельные особые удовольствия, кото­рые они доставили ему в прошлом. То, что его родители делали с ним сознательно, мой пациент делал бессоз­нательно, пользуясь «ширмой». Он отрицал свое про­шлое и настоящее несчастье, прячась за ширмой, само

– 30 –

существование которой говорило об обратном. Его пе­риоды депрессии раскрывали глубоко спрятанную печаль. Игра в азартные игры была попыткой доказать, что он счастлив, он — любимое дитя «Госпожи Удачи».

Структуральный подход предполагает, что психичес­кий аппарат может быть разделен на несколько устой­чивых функциональных единиц. Это был последний большой вклад Фрейда в теорию психоанализа (1923б). Концепция психического аппарата, как состоящего из Эго, Ид и Суперэго, произошла из структуральной гипо­тезы. Она приложима, когда мы говорим о таких интра­структурных процессах, как симптомообразование или синтетическая функция Эго.

Клинической иллюстрацией может служить описан­ный выше случай пациента, страдающего преждевремен­ной эякуляцией. Когда он начинал лечение, ему при­шлось отказаться от функции Эго, репрессирующей сек­суальные ситуации. Все женщины становились его ма­терью, все вагины были нагружены орально-садисти­ческими и анально-садистическими фантазиями. По ме­ре улучшения, он больше регрессировал в сексуальных ситуациях. Его Эго могло различать мать и жену, уст­ремления его Ид прогрессировали от оральных и аналь­ных к фаллическим.

В заключение мы сформулируем адаптивный под­ход, хотя Фрейд только предполагал его наличие. «Кон­цепция адаптивности подразумевается, например, Фрей­дом при рассмотрении проблемы взаимосвязи между побуждением и объектом, и в рассуждениях Хартманна и Эриксона о врожденной подготовленности к изменяю­щимся параметрам среднеожидаемой окружающей сре­ды» (Рапопорт и Гилл, 1959, с. 159—160).

Все, что касается рассмотрения взаимоотношений с окружающей средой, объектами любви и ненависти, отношений к обществу и т. д., основывается на этом подходе. Все клинические примеры, которые я привел ранее, также являются примерами адаптации.