Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Верифицируйте проявления наступающей ишемии миокарда.

Оцените клинические признаки и симптомы. Проверьте положение электродов и настройку ЭКГ. Проверьте отведения ЭКГ. Установите как можно скорее запись 12-канальной ЭКГ

и сравните ее с предшествующей записью. Оцените гемодинамический статус. Известите хирурга.

Заканчивайте операцию как можно скорее. Для послеоперационного ведения запросите место в блоке ИТ. Корригируйте желудочковые аритмии (см. Ситуацию 15. Нелеталь­ные желудочковые аритмии):

лидокаин в/в, 1,0—1,5 мг/кг болюсно, затем инфузионно 1—4 мг/мин;

прокаинамид в/в, стартовая доза 500 мг в течение 10—

20 мин, затем инфузия 2—6 мг/мин. Тщательно мониторируйте кровяное давление.

Установите артериальный катетер. Корригируйте тахикардию и гипертензию.

Тахикардия является определяющим фактором повыше­ния потребности миокарда в кислороде. При необходимости углубите уровень анестезии. Бета-блокаторы:

эсмолол в/в, 0,25—0,5 мг/кг болюсно, 50—300 мкг/ кг/мин инфузионно;

лабетолол в/в, 5—10 мг болюсно, по мере необхо­димости повторить;

пропранолол в/в, 0,25—1 мг болюсно, при необхо­димости повторить;

использовать осторожно при наличии у пациента ги-

потензии, астмы или ХОЗЛ. НТГ:

сублингвально (степень всасывания неопределенна, может стать причиной гипотензии);

чрескожная паста, 2,5—5 см нанести на переднюю грудную стенку (действует медленно);

в/винфузия, 0,25—2 мкг/кг/мин.

Блокаторы кальциевых каналов:

нифедипин сублингвально, 5—10 мг (всасывание не­определенно, может стать причиной гипотензии);

верапамил в/в, 2,5 кг, при необходимости повто­рить (избегать в присутствии бета-блокаторов);

дилтиазем в/в, 2,5 мг дробно, по мере необходимо­сти повторять;

При развитии гипотензии:

превалирует задача повышения коронарного кровотока;

поддерживайте кровяное давление в/в инфузией фенилэф-рина 0,25—1 мкг/кг/мин;

оптимизируйте ОЦК;

руководствуясь цифрами ДЛА, при отсутствии ка­тетера ЛА подумайте о его установке;

поддерживайте сократительную способность миокарда, ис­пользуя при необходимости инотропные препараты. Инотропы следует применять с осторожностью, так как увеличивая потребность миокарда в кислороде, они могут усугублять имеющуюся ишемию;

добутамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

допамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;

адреналин в/в инфузионно, 10—100 нг/кг/мин. До разрешения брадикардии и гипотензии избегайте при­менения НТГ и блокаторов кальциевых каналов.

Подумайте о применении комбинированной инфу-зии НТГ и фенилэфрина. В случае остановки сердца:

начинайте второй этап СЛР (см. Ситуацию 2, Остановка сердца).

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции — исполь­зуйте для мониторирования пульсоксиметр и капнограф. У бодрствующего пациента боль и возбуждение должны быть ку-пированы тщательным титрованием наркотиков и седативных препаратов.

Возьмите пробы крови для клинического лабораторного исследо­вания на:

ГАК;

гемоглобин и гематокрит;

электролиты;

КФК, МБ-КФК (для сравнения с последующими резуль­татами).

Организуйте консультацию кардиолога для выработки тактики послеоперационного ведения пациента:

оценка целесообразности катетеризации сердца;

поддержка циркуляции прибором для вспомогательного кровообращения (ПВК);

операции ЧТКА или АКШ;

антикоагулянтная терапия.

Осложнения

Р В·РЎРѓР Р….

Аритмии.

Остановка сердца.

Тромбоэмболические осложнения (см. Ситуацию 18, Легочная

эмболия).

Дисфункция или разрыв сосочковой мышцы. Разрыв межжелудочковой перегородки или стенки желудочка.

Рекомендуемая литература

Goldberger E., Wheat M. W.: Acute miocardial infarction, p. 145. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Goldberger E., Wheat M. W.: Complications of acute miocardial infarction,

p. 175. In: Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby,

St. Louis. 1990.

15. НЕЛЕТАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Определение

Нелетальными желудочковыми (расширение комплекса QRS) аритмиями называются аритмии, не требующие СЛР, хотя они могут постепенно перерастать в фибрилляцию желудочков.

Этиология

Р С—РЎРѓР В¶.

Нарушения автоматизма миокарда желудочков.

Рециркуляция возбуждения. Лекарственная токсичность. феномен R на Т (пик ПСЖ или искусственного водителя ритма

приходится на верхушку зубца Т, инициируется желудочко-

вая тахикардия).

Типичные случаи

ПСЖ часто наблюдаются у здоровых людей и могут быть спрово­цированы чаем, кофе, алкоголем, табаком или эмоциональ­ным возбуждением.

Пациенты с ишемией или инфарктом миокарда. Гипоксемия и(или) гиперкарбия. Нарушения калиевого или кислотно-щелочного состояния. Пациенты с пролапсом митрального клапана. Недостаточный для осуществляемой хирургической манипуляции

уровень анестезии. Механическая стимуляция сердца:

прикосновения к сердцу в ходе кардиологических операций;

прохождение катетера ЛА через правый желудочек. Острая гипертензия и(или) тахикардия. Острая гипотензия и(или) брадикардия. Медикаменты:

галотан плюс топическое, подкожное или в/в введение катехоламинов (рассматриваемая патология встречается реже, если вводятся другие ингаляционные анестетики);

токсическое действие препаратов наперстянки;

токсическое действие трициклических антидепрессантов;

токсическое действие аминофиллина;

антиаритмические препараты (квинидин, прокаинамид, ди-зопирамид);

антигистаминные препараты (астемизол, терфенадин). Гипотермия (внутренняя температура ниже 32 °С).

Профилактика

Распознавание и коррекция желудочковых аритмий в предопера­ционном периоде.

Коррекция интраоперационных электролитных расстройств. Выявление в анамнезе приема препаратов, способных вызвать

желудочковые аритмии.

При использовании галотана не применяйте адреналин для ин-фильтрационной или региональной анестезии в дозе, превы­шающей 1 мкг/кг.

Проявления

Расширение на ЭКГ комплекса QRS, не предваряемого зубцом Р

Р С—РЎРѓР В¶

может сопровождаться отсутствием продуктивного выброса крови в аорту или пальпируемого пульса в случае биге-минии с коротким интервалом между сокращениями.

Между ПСЖ и нормальным сокращением обычно суще­ствует компенсаторная пауза. Желудочковая тахикардия:

последовательность из 5 или более ПСЖ;

некоторые желудочковые тахикардии не снижают адекватность

кровообращения и не перерастают в летальные аритмии. Трепетание-мерцание желудочков.

Пароксизмы желудочковой тахикардии, при которых ось QRS каждые 5—20 сокращений меняет направление.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ.

Наджелудочковый ритм с нарушениями проводимости. АВ-ритм с рециркуляцией возбуждения.

Блокада ветвей пучка Гиса, особенно при наличии тахикардии. Ритмы с экстрасистолами, исходящие из ветвей пучка Гиса или желудочка.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте гемодинамическую значимость ритма:

пропальпируйте периферический пульс;

проконтролируйте кровяное давление;

исследуйте артериальную РєСЂРёРІСѓСЋ (РїСЂРё наличии). РљРѕРіРґР° аритмия вызывает существенные колебРВР