Оцените респираторное усилие и адекватность вентиляции.

Если респираторные усилия неадекватны, подумайте об остаточном нейромышечном блоке или пневмотораксе как о возможных причинах.

При сохраняющемся отеке легких, сопровождающемся тя­желой гипоксемией или гиперкарбией или потерей со­знания, необходимо интубировать больного, если он не был интубирован ранее. Проводите поддерживающую оксигенотерапию:

дайте 0^ высоким потоком через нереверсивную лицевую маску;

применяйте при необходимости вспомогательную венти­ляцию с ППД;

у интубированного пациента на ИВЛ увеличьте FiO, и подумайте о включении в дыхательный контур ПДКВ для достижения максимальной оксигенации. Снижайте сердечную преднагрузку:

усадите бодрствующего пациента, анестезированному при­дайте обратное положение Тренделенбурга, если этому не препятствует характер выполнявшегося вмешательства или гипотензия;

введите фуросемид в/в, 10—20 мг болюсно (пациентам, получающим лечение диуретиками, может потребоваться большая доза);

при необходимости введите мочевой катетер;

введите морфин в/в, 2 мг дробно, с осторожностью в отношении депрессии дыхания;

если причиной является ишемия миокарда, начните в/в инфузию НТГ 0,25—1 мкг/кг/мин (при отсутствии ги-потензии).

Исследуйте ГАК, рентгенограмму грудной клетки, 12-канальную ЭКГ. Оптимизируйте сократительную функцию миокарда:

прекратите введение препаратов, способных вызвать деп­рессию миокарда;

установите инвазивный мониторинг гемодинамики. Подумайте об инотропной поддержке:

допамин 3—10 мкг/кг/мин; или добутамин 5—10 мкг/ кг/мин;

амринон в/в, в нагрузочной дозе 0,75—1,5 мг/кг в течение более 30 мин, затем инфузионно 5—15 мкг/ кг/мин; или милринон в/в, в нагрузочной дозе 50 мкг/кг в течение более 10 мин, затем инфу­зионно 0,375—0,75 мкг/кг/мин.

При наличии бронхоспазма подумайте об аминофиллине в/в, 5 мг/кг в виде медленной инфузии в течение 15 мин (может также улучшить диурез). Обратитесь за помощью.

Уделите основное внимание мониторированию пациента и установлению диагноза. Распределите между помощника­ми задачи по наладке линий мониторирования. Прекратите операцию как можно скорее; организуйте перевод

пациента в ОИТдля продолжения лечения. Организуйте экстренную консультацию кардиолога. При наличии соответствующего прибора и сотрудника, способ­ного его применить, используйте для диагностики ТПЭхоКГ.

Осложнения

Гиповолемия и гипотензия вследствие слишком активного сни­жения преднагрузки и стимуляции диуреза. Гипокалиемия. Гипоксемия.

Рекомендуемая литература

Alien S. J.: Pathophysiology of pulmonary edema: implication for clinical management, p. 222. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists. Park Ridge, l.L., 1988.

Matsumiya N., Dohi S., Kimura Т., Naito H.: Reexpansion pulmonary edema after mediastinal tumor removal. Anesth. Analg. 73:646, 1991.

18. ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ

Определение

Легочной эмболией называется полная или частичная обту-рация легочной артериальной циркуляции веществами, сформи­ровавшимися где-либо в других отделах сердечно-сосудистой системы.

Этиология

Вещества, способные вызвать легочную эмболию:

кровяной сгусток;

жир;

околоплодная жидкость (см. Ситуацию 68, Эмболия око­лоплодными водами);

воздух (см. Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая

эмболия).

Типичные случаи

Высок риск развития тромбоза глубоких вен у пациентов:

недавно перенесших операцию;

с тромбозом глубоких вен или венозной недостаточнос­тью нижних конечностей в анамнезе;

после родов либо у обездвиженных на длительный период времени;

у перенесших недавно переломы либо другие повреждения нижних конечностей;

со злокачественными новообразованиями (особенно мета­статической болезнью);

с ЗСН или инфарктом миокарда в анамнезе;

у перенесших спленэктомию с возвратным тромбоцитозом;

у пожилых;

у тучных. Жировая эмболия типична для пациентов, перенесших:

большую травму или переломы длинных костей;

хирургическое вмешательство или инъекцию высокого дав­ления в костномозговые полости длинных костей.

Профилактика

Профилактика у пациентов с риском тромбоза глубоких вен:

чулки дозированного давления;

при моноиспользовании это приспособление не за­щитит пациента высокого риска;

обувь с перемежающейся пневматической компрессией;

гепарин подкожно, 5000 ЕД, за 1—2 ч до операции с продолжением вплоть до перевода пациента на амбула­торное лечение.

В случае неадекватности нефармакологических методов и проти­вопоказаний к антикоагулянтной терапии у пациентов с вы­сокой степенью риска легочной эмболии вследствие тромбоза глубоких вен целесообразна установка кава-фильтра.

Проявления

Массивная легочная эмболия может проявиться в остановке сердца (асистолии) и в острой гемодинамической недостаточно­сти с быстрым развитием остановки сердца.

У пациента в сознании:

классическими признаками легочной эмболии являются нару­шения дыхания, плевральные боли в грудной клетке и кро­вохарканье (см. Ситуацию 26, Массивное кровохарканье);

рентгенограмма грудной клетки обычно нормальна, одна­ко могут наблюдаться изменения диаметра сосудов, «обрывы» сосудов, повышенная просветленность участ­ков гипоперфузии, ателектазирование и(или) превраль-ный выпот;

при аускультации грудной клетки слышатся мелкие хри­пы (крепитация), стридорозное дыхание либо шум тре­ния плевры;

отмечается гипоксемия или нарастание А-а-градиента. У пациентов под наркозом:

тахипноэ (у нерелаксированного пациента);

гипотензия и тахикардия;

гипоксемия, повышения А-а-градиента или цианоз даже при FiO^ = 100%;

снижение концентрации СО^ в конце выдоха;

повышение давления ЛА:

может иметь место острая правожелудочковая недостаточ­ность;

изменения на ЭКТ:

перегрузка правых отделов, изменения интервала ST—T, брадикардия, ЭМД, или асистолия. При жировой эмболии:

могут наблюдаться распространенные петехии;

характерны ДВС и тромбоцитопения, кровоточивость и кро­вотечения из мест разрезов, в/м инъекций или слизи­стых оболочек;

жировые шарики могут быть видны в моче, мокроте или сосудах сетчатки.

При эмболии околоплодными водами

чешуйки могут быть видны при микроскопии мокроты.

Ситуации с похожими признаками

Гипоксемия другого происхождения (см. Ситуацию 8, Гипоксе-

мия}. Гипотензия другого происхождения (см. Ситуацию 7, Гипотен-

зия).

Увеличение мертвого пространства другого происхождения. Легочная гипертензия другого происхождения. Правожелудочковая недостаточность.

Как действовать

Диагностика легочной эмболии затруднена у больных под об­щей анестезией.