Категории: ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Клиническая картина отравления.Отравление БАБ. Клиника отравления развивается от 30 мин до 1-2 часов. Определяющими симптомами отравления БАБ являются брадикардия и гипотензия на фоне гипогликемии и гипергидроза. Отравление препаратами с хинидиноподобным действием (пропранолол, ацебутолол, окспренолол, бетаксолол). Наибольшей хинидиноподобной активностью обладает пропропанол. Отмечается спутанность сознания, развивается коматозное состояние различной степени тяжести, характерно развитие эпилептических припадков. Развивается артериальная гипотония, брадикардия, нарушения АВ – проведения, расширение комплекса QRS. На фоне коматозного состояния, нарушения дыхания разливается экзотоксический шок. Отравление жирорастворимыми и водорастворимыми БАБ (атенолол, надолол и др.) На первый план выходит спутанность сознания, коматозные состояния и развитие эпилептических припадков, даже при отсутствии артериальной гипотонии. Обладающий наименьшей жирорастворимостью атенонол – один из более безопасных препаратов при передозировках и отравлениях. Отравления БАБ с внутренней симпатической активностью по сравнению с другими препаратами является относительно безопасными. Например, при отравлениях пиндолом преобладает симпатомиметическое действие, отмечается повышение частоты сердечных сокращений и АД. Отравления препаратами, блокирующими калиевые каналы, протекают достаточно тяжело. При передозировке и отравлении этими препаратами следует ожидать возникновения желудочковых аритмий, в том числе и полиморфных желудочковых экстрасистол, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Отравления соталолом может приводить также к артериальной гипотонии, брадикардии, причем эти проявления могут возникать в отстроченном периоде. Отравления БАБ с сосудорасширяющим действием (буциндолол, пиндолол, лабетолол, буциндолол, пиндолол, лабетолол): Теоретически одновременная блокада α1- и β-адреноблокаторов, характерных для лабеталола и карведилола, должно усиливать побочные эффекты этих препаратов, однако благодаря слабой выраженности хинидиноподобного эффекта действия этих препаратов относительно безопасны даже при передозировке. Симптомы отравления лабеталолом сходны с другими β-адреноблокаторами: брадикардия, и артериальная гипотония. Данных о передозировке карведилола в литературе практически отсутствуют.
Принципы лечения Госпитализация - При подозрении на отравление БАБ даже при отсутствии симптомов интоксикации необходимо обеспечить наблюдение за пациентом в условиях отделения реанимации в течение не менее 1 - 3 часов от момента приема препарата. - Обследование, лечение больного должно проводиться на фоне мониторирования или постоянного ЭКГ контроля, мониторинга показателей центральной гемодинамики. - Необходимо обеспечить надежный сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии и быстрого введения фармакологических средств в случае необходимости. Детоксикация - ЗПЖ должно быть по возможности ранним. - ГЭ Наряду с промыванием желудка показано введение в желудок энтеросорбента, предпочтительно активированного угла в дозе 1 г/кг. - ФД — эффективен для выведения атенолола, метапролола, надолола, пиндолола (связь с белками плазмы — 5-50%). - ГС — теоретически эффективна при отравлении атенололом и надололом (объем распределения — менее 2 л/кг), но применение не всегда возможно, т.к. тяжелые отравления этими препаратами осложняются шоком, что является противопоказанием для экстракорпоральной детоксикации. - КЛ является методом выбора при тяжелых отравлениях, сопровождающихся ЭТШ с нестабильной гемодинамикой. Специфическая фармакотерапия Ведущее место в терапии этих отравлений занимают функциональные антагонисты. Атропин сернокислый 0,1% раствор назначается в дозе 0,02 мг/кг для купирования брадикардии. Однако, атропин не всегда эффективен, но практически всегда при учащении ритма атропином возникает АВ блокада I степени. При сохраняющейся гипотонии вводится хлорид кальция или глюконат кальция в/в в дозе 13-25 мэкв Са2+ (10-20 мл 10% хлорида кальция или 30-60 мл 10% глюконата кальция). Затем трехкратно повторяется доза кальция с 15-20 мин интервалом или назинается постоянная инфузия кальция со скоростью 0,5 мэкв/кг/час (0,2-0,4 мл/кг/час 10% хлорида кальция или 0,6-1,2 мл/кг/ч глюконата кальция. При сохраняющейся гипотонии в/в микроструйно вводится допамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин. При неэффективности терапии возможно два пути: - введение инсулина с глюкозой (как при отравлении блокаторами кальциевых каналов). - второй вариант это введение глюкагона. Начальная доза глюкагона составляет 3-5 мг в/в медленно (на протяжении 1-2 мин). Начальная доза для детей составляет 50 мкг/кг. Если эффекта нет, можно использовать большие дозы – до 10 мг. Как только эффект терапии достигается на скорость введения глюкагона переводится от 2-5 мг/ч до 10 мг/ч. Однако, глюкагон не купирует мембраностабилизирующее действие антагонистов β-адренорецепторов. При неэффективности проведенной терапии больные переводятся на в/в введение нарадреналина. Симптоматическая терапия При отсутствии эффекта (редкий ритм, артериальная гипотония) показано проведение ЭКС. При отравлении пропранололом в случае шока возможно применение жировой эмульсии (см. раздел «отравления блокаторами кальциевых каналов»). При явлениях бронхоспазма — сальбутамол, эуфиллин, до получения клинического эффекта. При психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, коматозном состоянии с явлениями дыхательной недостаточности - перевод на ИВЛ. 2.8.2 Отравления другими парасимпатолитическими [антихолинергическими и антимускаринными] и спазмолитическими средствами, не классифицированными в других рубриках (Т44.3 - дротаверин). Этиология патогенез, клинико-токсикологическая характеристика Дротаверин (Но-шпа) — спазмолитическое средство миотропного действия; по активности превосходит папаверин. По МКБ10 включен в группу Т44.3 «Другие парасимпатолитические [антихолинергические и антимускаринные] и спазмолитические средства, не классифицированные в других рубриках» . По фармакологическому указателю дротаверин относится к группам «Вазодилятаторы» и «Спазмолитики миотропные». По АТХ – «подгруппе А03АD. С токсикологической точки зрения наиболее значимым является действие на ССС. Токсикокинетика дротоверина. После приема внутрь дротаверин быстро и полностью абсорбируется, в системный крововоток поступает 65% принятой дозы дротаверина. Максимальная концентрация (Cmax) при приеме внутрь в дозе 120 мг достигается через 45-60 мин и составляет 1,43±0,49 мкг/мл. Дротаверин имеет высокую связь с белками плазмы (95-98%), особенно с альбумином , γ и β - глобуминами, равномерно распределяется по тканям, проникает в гладкомышечные клетки. Дротаверин и/или его метаболиты могут незначительно проникать через плацентарный барьер. Препрарат почти полностью метаболизируется в печени путем О-дезэтилирования. Его метаболиты быстро конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Главным метаболитом является 4'-дезэтилдротаверин, кроме которого были идентифицированы 6-дезэтилдротаверин и 4'-дезэтилдротавералдин. Элиминация осуществляется медленно, за сутки элиминируется около 25% вещества, что является результатом билиарного пути выведения (до 50%) и наличия энтеропеченочной циркуляции. Дротаверин полностью метаболизируется в печени с образованием многочисленных метаболитов, экскретируется главным образом в виде метаболитов. Неизмененный дротаверин в моче не обнаруживается. Период полувыведения составляет 16 ч. Фармакодинамика дротаверина. В результате экспериментальных исследований на крысах по оценке токсического действия дротаверина на сердце и сосуды был сделан вывод, что дротаверин вызывает выраженную синусовую брадикардию, обусловленную прямым угнетающим влиянием препарата на пейсмейкерную активность сердца. Такое влияние может быть обусловлено двумя факторами: снижением активности Г-6-Ф-ДГ и взаимодействием с восстановленными свободными формами пиридиннуклеотидов. Клиническая картина отравленийдротаверином. Токсические возможности и эффекты препарата описаны в литературе очень скудно и сведений по этому вопросу и по сей день мало. При отравлении дротаверином выделяют кардиальные и некардиальные проявления. Некардиальные симптомы отравления часто развиваются раньше во времени, отчетливо воспринимаются больным. В первую очередь появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнотой, повторной рвотой. Практически все больные находятся в ясном сознании. Развитие коматозного состояния с дыхательными нарушениями, требующие проведения ИВЛ встречаются редко. Со стороны ССС: выделяют две группы больных без изменения частоты сердечных сокращений (нормокардия) и с брадикардией (46-50%) пациентов. ЭКГ изменения выявлены с одной стороны нарушением функции автоматизма (синусовая брадикардия, синусовая аритмия), с другой - нарушением процессов проведения импульсов (синоатриальная блокада, АВ блокада, блокады ножек ПГ). Возможны и сочетанные нарушения автоматизма и проводимости сердца. Замедление АВ проводимости также выявлено и при исследовании функционального состояния синусового узла, синоатриальной зоны и атриовентрикулярного соединения. Брадикардия у больных с острыми отравлениями дротаверином обусловлена превалированием парасимпатической регуляции сердечного ритма. При исследовании гемо- и кардиодинамики отмечено незначительное снижение среднего АД. В обеих группах больных отмечается снижение УИ, СИ и повышение УПСС более выраженное, в группе больных с брадикардией, у которых зарегистрировано изменение показателей, свидетельствующее о развитии фазового синдрома гиподинамии миокарда. У умерших больных на фоне развития экзотоксического шока на ЭКГ регистрировался ритм из атриовентрикулярного соединения (АВ) с частотой 46 в минуту, частая полиморфная желудочковая экстрасистолия с широкими комплексами QRS и эпизодами бигеминии. Развивалось трепетание желудочков с переходом в мелковолновую фибрилляцию желудочков. По литературным данным максимальная токсическая доза дротаверина, составляет 40 – 60 таблеток по 0,04 г, то есть 1,6 – 2,4 г. Смерть таких пациентов настигала в течение 3 часов после принятия внутрь дротаверина. Чаще всего смерть пациентов наступает на догоспитальном этапе. По данным А.Ф. Фартушного (1999) смертельная доза дротаверина составляет 2,1 г, терапевтическая концентрация в крови – 1–2 мкг/мл, токсическая концентрация в крови – 3,5 мг%, смертельная концентрация в крови более 5 мкг/мл. Лечение отравлений дротаверином. При приеме токсических доз даже при отсутствии симптомов отравления необходима госпитализация пациента в ОРИТ. Необходимо обеспечить надежный сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии. Детоксикация. - ЗПЖ должно быть по возможности ранним. Наряду с этим показано введение в желудок ЭС, в частности, активированного угля в дозе 1 г/кг. Эффективным может оказаться КЛ. - Применение экстракорпоральных методов детоксикации для лечения отравлений дротаверином нецелесообразно вследствие высокого объема распределения и высокой связи с белком. - Антидотная терапия: избирательного антидота для данного отравления нет, в качестве средства специфической терапии показано введение 0,1% р-ра атропина больным с брадикардией болюсно в дозе 0,02 мг/кг массы тела. При рецидиве брадикардии, токсикогенной дисфункции синусова узла, гипотонии микроструйно вводится добутамин со скоростью 5-10 мкг/кг/мин. - Инфузионная терапия преследует несколько целей, прежде всего для устранения гиповолемии, гемоконцентрации (вследствие повторной рвоты), циркуляторных нарушений (в крайне тяжелых случаях), а также создание умеренной гемодилюции, что в свою очередь ведет к снижению концентрации лекарственного вещества в плазме, способствует возврату токсиканта из тканей в сосудистое русло. Увеличение ОЦК вызывает усиление диуреза. Таким образом, наряду с коррекцией гиповолемического состояния, достигается детоксикационный эффект за счет выведения водорастворимых продуктов метаболизма. Для инфузионной терапит используются коллоидные и кристаллоидные растворы из расчета 37,1±7,6 мл/кг массы тела. - Интенсивная терапия. При развитии трепетания или фибрилляции желудочков необходимо немедленное оказание реанимационной помощи, направленной на восстановление синусового ритма. Первичная реанимация может включать нанесение прекардиального удара или выполнение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Основными компонентами специализированной сердечно-легочной реанимации являются проведение электрической дефибрилляции сердца и ИВЛ. При необходимости производят повторную электрическую дефибрилляцию с увеличением энергии после каждой серии разрядов (от 200 до 400 Дж). При рецидивах трепетания и фибрилляции желудочков, обусловленных полной АВ блокадой сердца, прибегают к временной эндокардиальной стимуляции желудочков с частотой ритма, превышающей их собственную частоту. Обследование, мониторинг. Лечение пациента должно проводиться на фоне мониторирования: ЭКГ, АД и показателей центральной гемодинамики (УИ, СИ и УПСС). С целью оценки функции синусового узла и проводящих путей сердца целесообразно проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции. Контроль показателей газового состава крови, КОС, уровня лактата и электролитов плазмы крови.
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-10 lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда... |