Сестринское обследование (сбор данных о пациенте)

Приложение

Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма – осуществляется путем решения следующих задач:

· создание базы информационных данных о пациенте;

· идентификация потребностей больного в медицинском обслуживании;

· обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

· составление плана ухода и обеспечение ухода за больным, соответствующего потребностям пациента;

· определение эффективности процесса ухода за больным и достижение цели медицинского обслуживания пациента.

Таким образом, сестринский процесс состоит из 5 этапов:

1.Сбор информации о состоянии здоровья пациента

2.Сестринская диагностика или определение сестринских проблем

3.Планирование сестринского ухода

4.Реализация сестринского ухода

5.Оценка эффективности предоставленного ухода и коррекция ухода в случае необходимости.

Сестринский процесс документируется в сестринской истории болезни.

Первый этап сестринского процесса состоит в организации информационной базы. Информационный даны должны быть точными, полными и носить описательный характер. Информация может поступать от пациента, члена его семьи, членов бригады медико-санитарной помощи, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем расспроса больного, в процессе которого медицинская сестра получает представление о физических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента. Наблюдая поведение, внешность больного и его взаимоотношение с окружающей средой, медсестра может определить, соответствует ли рассказ больного о себе данным, полученным в результате наблюдения. Пациенту нужно внушить чувство доверия и конфиденциальности. Наряду с ощущением профессионализма медсестры это создает те доброжелательные отношения между медсестрой и пациентом, без которых невозможен адекватный терапевтический эффект.

Стратегия общения с пациентом

· Вы должны быть уверенны, что беседа будет проходить в тихой официальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.

· Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщив цель беседы.

· Называйте пациента по имени и отчеству и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

· Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.

· Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.

· Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

· Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов. Прежде всего спросите о его жалобах-. Начните разговор с вопроса : «Что Вас беспокоит?»

· Во время беседы делайте короткие записи. Не полагайтесь на свою память, но и не пытайтесь записать всю информацию. Кратко запишите даты, ключевые слова или фразы.

Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, медсестра должна сформулировать диагноз.

Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние (проблемы), с желательным указанием причин такой реакции.

Эта реакция может быть физиологической, психологической и социальной. Таким образом, сестринский диагноз охватывает все сферы жизни пациента и меняется несколько раз. Задача сестринской диагностики – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за болезни.

Медсестра не изобретает свои диагнозы, их перечень приводится в специальной справочной литературе (см. Примеры диагнозов, одобренных ассоциацией NANDA). Но каждый диагноз медсестра должны обосновать применительно к данному пациенту. До недавнего времени «диагноз» относился исключительно к профессиям врача.

Врачебный диагноз – это определение заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задача врачебной диагностики – назначение лечения, в том время как задача диагностики медсестры – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. Проблемы могут быть основными, сопутствующими, потенциальными.

После установления диагноза (проблемы) медсестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Медсестра не может одновременно приступить к решению всех проблем здоровья пациента. Приоритеты медсестра выбирает в зависимости от срочности, природы предписанного врачом лечения и классифицирует их применительно к данному пациенту на срочные и долгосрочные. Срочным приоритетом обладают проблемы, которые могут оказывать пагубное влияние на состояние пациента. Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные, неопасные для жизни потребности пациента, а также те, которые имеют косвенное отношение к заболеванию и прогнозу.

Таким образом, сестринская история болезни – своеобразный протокол самостоятельной профессиональной деятельности медсестры в рамках ее компетенции. Ощущение больным высокого профессионализма медсестры усиливает терапевтический эффект, способствует непринужденному общению медсестры и пациента и позволяет медсестре определить потребности пациента и стоящей перед ним задачи.

Примеры диагнозов, одобренных Ассоциацией NANDA (Северо-Американской Ассоциацией Диагностик Медицинских Сестер)

· Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма

· Излишнее питание, превышающее потребности организма

· Изменение защитных функций

· Беспокойство

· Дефицит гигиенических навыков и санитарных условий

· Хроническая боль

· Хронический запор

· Усталость

· Сердечная недостаточность

В· РџРѕРЅРѕСЃ

· Нехватка жидкости

· Излишний объем жидкости

· Высокий риск удушья

· Высокий риск повреждения кожных покровов

· Синдром гипертермии

· Синдром пониженного газообмена

· Синдром пониженной физической активности

· Синдром недостатка знаний

· Синдром общей слабости

· Измененные семейные отношения

· Измененная модель сексуального поведения

· Измененная тканевая перфузия (указать тип – церебральная, кардиолегочная, почечная, желудочно-кишечная, периферическая)

· Хроническое приниженное чувство собственного достоинства

· Дефицит желания следить за собой

· Дефицит заботы о своем питании

· Высокий риск синдрома неправильного применения лекарств

· Высокий риск травмы

· Высокий риск отравления

· Чувство отчаяния, безысходности

· Неэффективное очищение дыхательных путей

· Бессмысленный отказ от приема лекарств

· Сниженная индивидуальная способность к адаптации и преодолению стрессовых ситуаций

· Неэффективное использование программы лечения

· Несоблюдение режима приема лекарственных средств

· Расстройство памяти в отношении своей личности

· Сенсорные изменения (уточнить) – слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные

· Социальная самоизоляция

· Задержка мочи

· Нарушение мочеиспускания

Сестринская (учебная) карта

Стационарного больного

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Дата и время поступления______________________________________________________

Дата и время выписки_________________________________________________________

Отделение____________________________Палата_________________________________

Переведен в отделение________________________________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови___________________Резус принадлежность__________________________

Побочное действие лекарств____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О.____________________________________________________________________

2. Пол__________ 3. Возраст___________________________________________________

(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)

5. Место работы, профессия, должность__________________________________________

____________________________________________________________________________

(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет подчеркнуть)

6. Кем направлен больной______________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)

через____ часов после: начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке, (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Этап

Субъективное обследование

1. Ф.И.О.____________________________________________________________________

Возраст___________________________________________________________________

Профессия, должность_______________________________________________________

Семейное положение________________________________________________________

2. Причина обращения:

1) Мнение больного о своём состоянии_________________________________________

2) Ожидаемый результат_____________________________________________________

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

· Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует

· Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

· Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

4. Жалобы пациента:

· При поступлении:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· В настоящий момент:____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· С какого момента считает себя больным:____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Эпиданамнез____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. История болезни:

· когда началось__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

· как началось____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

· как протекало___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

· последнее ухудшение____________________________________________________

_________________________________________________________________________

· проводимые исследования________________________________________________

_________________________________________________________________________

· лечение, его эффективность_______________________________________________

_________________________________________________________________________

7. История жизни:

· Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)___________________________

______________________________________________________________________________

· Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда___________________

______________________________________________________________________________

· Перенесённые заболевания, операции___________________________________________

______________________________________________________________________________

· Сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранение, проблемы)___________________

______________________________________________________________________________

· Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненные/безболезненные, обильность, длительность, последняя менструация, беременности, аборты, выкидыши, дети, менопауза, с какого возраста)_______________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Аллергологический анамнез____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

· Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез_____________________________________________________________

Гепатит_______________________________________________________________

Венерические заболевания_________________________________________________

Гемотрансфузии________________________________________________________

Инъекции за последние 6 месяцев___________________________________________

Выезд за пределы города за последние 6 месяцев______________________________

_______________________________________________________________________

Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев_________________________

_______________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев__________________

_______________________________________________________________________

· Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть/__________

_______________________________________________________________________________

· Образ жизни, духовный статус (культура, религия, развлечения, отдых, моральные ценности)____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

· Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)________________________________

· Социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)________

_______________________________________________________________________________

· Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы)_________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Отношение к процедурам ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Объективное обследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть или вписать):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________

5. Р РѕСЃС‚____________________________________________________________________

6. Вес____________________________________________________________________

7. Температура____________________________________________________________

8. Состояние кожи и слизистых:

-Тургор, влажность______________________________________________________

-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________

-Дефекты: пролежни ДА НЕТ ____________ отеки ДА НЕТ ____________

_______________________________________________________________________

-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)____________________________

_______________________________________________________________________

9. Костно-мышечная система:

-Деформация скелета ДА НЕТ __________________________________________

-Деформация суставов ДА НЕТ _________________________________________

-Атрофия мышц ДА НЕТ _______________________________________________

-Мышечная сила_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Дыхательная система:

-Изменение голоса ДА НЕТ _____________________________________________

-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________

-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)__________________________

-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

Экскурсия грудной клетки:

-Симметричность ДА НЕТ ______________________________________________

-Кашель ДА НЕТ ____________________ Мокрота ДА НЕТ ______________

-Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________

-Запах (специфичный) ДА НЕТ __________________________________________

Аускультация легких:

-Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________

-Хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Сердечно-сосудистая система:

-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________

_______________________________________________________________________

-ЧСС_______________________

Дефицит пульса_____________________________

Аускультация сердца:

-Тоны: ясные, приглушенные, глухие_______________________________________

-Шумы: наличие, отсутствие_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Аритмия ДА НЕТ ____________________________________________________

12. Желудочно-кишечный тракт:

-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________

-Глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________

-Съемные зубные протезы ДА НЕТ _______________________________________

-Язык (обложен) ДА НЕТ ______________________________________________

-Рвота ДА НЕТ _______________________________________________________

-Характер рвотных масс___________________________________________________
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)_______________________________

-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________

Р–РёРІРѕС‚:

-Обычной формы________________________________________________________

-Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________

-Ассиметричен ДА НЕТ ________________________________________________

-Болезненность при пальпации ДА НЕТ ___________________________________

-Напряжен ДА НЕТ ___________________________________________________

-Аускультация живота____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Мочевыделительная система:

-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено

-Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев, «пива»)___________________________________________________________________

-Прозрачность ДА НЕТ ________________________________________________

-Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Эндокринная система:

-Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________

-Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское

-Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ ________________________

-Признаки акромегалии ДА НЕТ ________________________________________

-Гинекомастия ДА НЕТ ________________________________________________

15. Нервная система:

-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________

-Тремор ДА НЕТ ______________________________________________________

-Нарушение походки ДА НЕТ ___________________________________________

-Парезы, параличи ДА НЕТ _____________________________________________

-Глазные рефлексы_______________________________________________________

-Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________

-Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________

16. Половая (репродуктивная) система:

-Половые органы (наружный осмотр)_______________________________________

-Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия ДА НЕТ __________

-Деформация ДА НЕТ _________ Выделения из соска ДА НЕТ _____________

Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)

Лист динамического наблюдения

Условные обозначения:

(+) – наличие или (-) – отсутствие симптома действия;

Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1);

Цвет кожных покровов – первые буквы: Г, Ц, Ж, Б;

2 этап – выявление проблем пациента:

Проблемы: 1) настоящие (существующие в данный момент);

2) установление приоритетов (когда имеется несколько проблем);

3) потенциальные проблемы, которые могут возникнуть из-за неправильного ухода.

3 этап – планирование сестринского процесса

Цели планирования: улучшение здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его родственников само- и взаимопомощи и др.

При выборе сестринских вмешательств в первую очередь рассматриваются приоритетные проблемы.

Оценка принимаемого лекарства

СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ

Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)___________________________________

страдающим (врачебный диагноз)____________________________________________

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:

Приоритетные_____________________________________________________________

Сопутсвующие____________________________________________________________

Потенциальные____________________________________________________________

Из них решены следующие:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остались нерешенными:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выполнены следующие манипуляции по уходу:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________

Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту по профилактике обострения заболевания:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту по самоуходу:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение

Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма – осуществляется путем решения следующих задач:

· создание базы информационных данных о пациенте;

· идентификация потребностей больного в медицинском обслуживании;

· обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;

· составление плана ухода и обеспечение ухода за больным, соответствующего потребностям пациента;

· определение эффективности процесса ухода за больным и достижение цели медицинского обслуживания пациента.

Таким образом, сестринский процесс состоит из 5 этапов:

1.Сбор информации о состоянии здоровья пациента

2.Сестринская диагностика или определение сестринских проблем

3.Планирование сестринского ухода

4.Реализация сестринского ухода

5.Оценка эффективности предоставленного ухода и коррекция ухода в случае необходимости.

Сестринский процесс документируется в сестринской истории болезни.

Первый этап сестринского процесса состоит в организации информационной базы. Информационный даны должны быть точными, полными и носить описательный характер. Информация может поступать от пациента, члена его семьи, членов бригады медико-санитарной помощи, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем расспроса больного, в процессе которого медицинская сестра получает представление о физических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента. Наблюдая поведение, внешность больного и его взаимоотношение с окружающей средой, медсестра может определить, соответствует ли рассказ больного о себе данным, полученным в результате наблюдения. Пациенту нужно внушить чувство доверия и конфиденциальности. Наряду с ощущением профессионализма медсестры это создает те доброжелательные отношения между медсестрой и пациентом, без которых невозможен адекватный терапевтический эффект.

Стратегия общения с пациентом

· Вы должны быть уверенны, что беседа будет проходить в тихой официальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.

· Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщив цель беседы.

· Называйте пациента по имени и отчеству и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.

· Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.

· Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.

· Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необход