Действие перекрёстного паттерна

В норме ребёнок рождается с генетически детерминированной специализацией полушарий мозга. Каждое полушарие имеет определённую доминанту. Для правильной работы организма доминанты должны распространяться на весь организм. Доман и Делакато [3] представляют работающую гипотезу о развитии нервной системы через билатеральную функцию и окончательную доминанту. Они описывают развитие нервной системы человека от состояния младенца, в котором есть только рефлекторная деятельность, через гомолатеральную деятельность, в которой две половины тела функционируют независимо, через использование обеих сторон тела вместе, и в конце концов, до кортикальной полушарной доминанты. Их гипотеза показывает, что некоторые индивиды могут не проходить через все нормальные стадии развития. В качестве терапевтического подхода они разработали систему, позволяющую индивиду пройти через все положенные стадии развития от ползания, через развитие гомолатеральной, билатеральной, до неврологической доминанты, наконец. Их подход применим к пациентам с проблемами речи и чтения, других типов неспособности к обучению, с функциональными неврологическими проблемами. [9,11,12] Во многих случаях диагностические и лечебные процедуры применимы к детям, у которых выявлено минимальное нарушение мозга.

Концепция, предложенные Доманом и Делакатом, активно использовались в образовании и при реабилитации больных в 60х годах ХХ века с превосходными результатами. Однако, есть противники концепции, которые принижают её важность. Конечно, этот подход не является панацеей при всех нарушениях чтения, речи и неспособности к обучению. Тем не менее концепция коррелирует со многими открытиями, сделанными в ПК. Эта концепция является ключом к диагностике потребности пациентов в перекрёстном паттерне, разработанной в ПК.

Диагностические методы, описанные Доманом и Делакатом, иногда могут выявлять потребность в проработке ползания, как стадии нормального развития нервной системы. Обследование в ПК часто обнаруживает наличие некоторых механизмов, мешающих нормальному прохождению через стадии развития неврологической функции. В этих случаях лечение мешающих факторов может восстановить нормальную организацию тела без выполнения перекрёстного паттерна. Всё перечисленное может пролить свет на причины, по которым некоторые пациенты, нуждающиеся в таком лечении, не реагируют адекватно на процедуры. Могут быть некоторые другие аспекты, мешающие нормальной функции, которые не были выявлены и скорректированы.

5-9.

Делакато преполагает, что ребёнок проходит через пять стадий развития, начиная снизу, рефлексы спинного и продолговатого мозга, действующие с рождения до примерно 16 недель. Затем гомолатеральная функция зрительных и слуховых механизмов, развивающихся на уровне моста, от 16 недель до примерно 6 месяцев. От 6 месяцев до 1 года развивается средний мозг, который обеспечивает механизм выполнения перекрёстного паттерна и использования двух сторон тела вместе. Это важный период готовит ребёнка к прямохождению. Ранняя кортикальная функция развивается в возрасте от 1 года до 5 лет. Во время этой стадии продолжается билатеральное развитие и начинается ходьба. Наконец, в возрасте от 3 до 8 лет развивается кортикальная и полушарная доминанта, дающая право- или леворукость и продолжающая неврологическую организацию.

5-10.

Внутриутробно – 16 недель

Спинной и продолговатый мозг, только рефлекторная деятельность.

Недель – 6 месяцев.

Мост. Гомолатеральная активность, визуальные и слуховые функции.

Месяцев – 1 год

Средний мозг. Перекрёстный паттерн, ползание на четвереньках, развитие умения использовать обе стороны тела вместе ( важная стадия для подготовки ребёнка к прямохождению)

Год – 5 лет

Ранняя кортикальная функция, ходьба, продолжение билатерального развития.

Года – 8 лет

Кортикальная полушарная доминанта, развитие правой или левой доминанты, продолжение неврологической организации.

Физическая активность ребёнка, проходящая через развитие билательной и кортикальной полушарной доминанты, важна для развития организации нервной системы. На ранней стадии развития спинного и продолговатого мозга нет целенаправленных движений. Движения носят волнообразный характер, как у рыб. Когда у ребёнка развивается уровень моста, слух и зрение становятся важными, но глаза и уши ещё не могут действовать вместе, т.к. функционируют гомолатерально, они не способны определить положение источника звука и не имеют достаточную глубину восприятия. Примерно с 6 месяцев начинается развитие среднего мозга. В этой стадии ребёнок учится использовать обе стороны тела вместе и координировать одновременно несколько функций тела, например, глаза и руки. Во время этого периода ребёнок учится использовать вместе руки и ноги, ползать перекрёстным паттерном. «Перекрёстный паттерн» обозначает, что ребёнок двигает руку и ногу во флексии на противоположных сторонах, в то время как контрлатеральные рука и нога движутся в экстензии. Эта важная фаза развития завершается до развития кортикальной полушарной доминанты.

Ранняя кортикальная стадия развития начинается с возраста 1 года. Билатеральное использование тела становится более эффективным. В это стадии ребёнок пытается взобраться на мебель и делает первые шаги, становясь бипедичным. Его руки не работают перекрёстно при ходьбе, чаще ребёнок использует их для балансирования. Согласно гипотезе ранняя кортикальная функция не должна начинаться, пока недоразвита билатеральная функция. Слишком быстрое вступление в эту стадию задерживает её эффективное развитие.

Кортикальная полушарная доминанта начинает развиваться приблизительно с 3 лет. Доминанта обычно начинает проявляться с выбора руки, за которым следует выбор доминантных глаза, стопы и уха. Односторонняя доминанта у человека уникальна. Обычно её развитие завершается к 5-8 годам.

Такая же доминанта должна развиваться во всём теле. Это значит, что человек должен правостороннюю или левостороннюю доминанту стопы, руки, уха и глаза. У высокого процента людей есть неврологическая дезорганизация. Исследования военных показали, что из 38430 человек 15% имеют смешанную доминанту. Это группа требует неопределённого количества времени на тренировки для достижения плановых показателей обученности военным навыкам, например, по стрельбе [2].

Доминанта руки определяется проще всего. Иногда человек может иметь смешанную доминанту руки: писать правой, а другую работу делать левой. Наблюдение за письмом индивида должно дополняться наблюдением за работой молотком, ловлей мяча и другими обычными действиями. При просьбе скрестить руки на груди типичной реакцией будет расположение доминантной руки сверху [2].

Наиболее привычным клиническим наблюдением перекрёстной доминанты будет нарушение доминанты руки и глаза. Есть несколько методов определения доминанты глаза при рассматривании дальних и ближних предметов. При определении бинокулярной доминанты далеко расположенного предмета дайте индивиду в обе вытянутые руки трубку для рассматривания этого предмета. Врач наблюдает за тем, с каким глазом ставится трубка на одну линию. Монокулярном тесте пациенту предлагают лист бумаги с отверстием диаметром полдюйма. Его просят посмотреть через отверстие в листе на предмет и поднести бумагу к лицу, не отрывая взгляд от предмета. Отверстие в бумаге будет поднесено к доминантному глазу.

Оценка предмета на близком расстоянии похожа на оценку отдалённого предмета. Индивид сидит у доски, ему предлагают трубку длиной от 3 до 5 дюймов с отверстием диаметром ¾ дюйма. На доску крепят лист бумаги с написанной на нём буквой «х». Пациента просят смотреть на «х» через трубку, которую надо поднести медленно к глазу, не теряя из виду «х». Глаз, к которому пациент подносит трубку, является доминантным.

Другой метод определения доминанты при рассмотрении близкого предмета заключается в том, что врач держит свой палец на расстоянии около 36 дюймов (91,4см) от его лица. Пациента просят поставить на одну линию свой указательный палец с пальцем врача. Палец пациента должен быть посередине между лицом врача и его собственным. Пациент поместит палец на одной линии с доминантным глазом.

Каждый из зрительных тестов должен выполняться 3 раза. Лучше чередовать их, чтобы не развивались привычка и опыт их выполнения.

Доминанту стопы наблюдают за используемой при ударе или при выполнении сложных действий ногой. К сложным действиям можно отнести поднимание с пола шариков. Доминанту стопы наблюдают при подъёме на стул или ступеньку. Приближение объекта и затем шагание на него позволяет предсказать использование стопы. Индивид должен стоять прямо перед объектом, а действие начинаться из положения стоя. В типичных случаях доминантной стопой ступают на объект [12].

Для определения доминанты уха предложите пациенту часу или другой предмет, обладающий низким, но не музыкальным звуком. Его обычно приложат к доминантному уху. Щёлкающий звук наиболее предпочтителен для логической и математической левой половины мозга у обычных индивидов. Музыкальный звук, в свою очередь, предпочтительнее для правой половины мозга. Каждая сторона мозга имеет ввод от обоих ушей. Перекрещенные соединения сильнее не перекрещенных [10].

Нарушенное развитие

Развитие ребёнка, начиная со стадии спинного и продолговатого мозга, через мост, средний мозг, раннюю кортикальную и окончательную полушарную доминанту может быть нарушено по разным причинам. Ребёнок может иметь повреждение мозга, сильную лихорадку, любую другую болезнь, мешающую нормальному развитию нервной системы. С момента появления свободной активности очень важно, чтобы развитие прошло через все стадии. Задержка на одной из стадий может вызвать серьёзные нарушения. Взрослые часто вызывают задержку, усаживая ребёнка в рюкзак для переноски, манеж или ходунки. Сковывающая тяжёлая одежда при частом ношении может нарушить правильное развитие.

При кормлении грудью движение глаза и руки ребёнка попеременно ограничиваются матерью в норме. На следующем кормлении мать использует другую грудь. Когда ребёнка кормят из бутылочки, мать держит его левой рукой, а бутылочку подносит правой. Отсутствие смены положения ребёнка при кормлении, ограничивающее всё время одну руку, а часто и глаз, задерживает билатеральное развитие. Если ребёнок вскармливается искусственно, то нужно менять руку от кормления к кормлению.

Когда ребёнок начинает есть твёрдую пищу, то взрослые часто сажают его в ограничивающий движение высокий стул и поощряют использовать ложку. Во время развития среднего мозга и ранней кортикальной стадии билатеральная функция совершенствуется едой обеими руками Использование ребёнком ложки форсирует развитие односторонней доминанты преждевременно.

5-11. Нормальное перекрёстное ползание ребёнка развивается билатерально.

5-12. Постоянное удерживание ребёнка в одном положении задерживает использование конечностей и глаз билатерально. Ребёнка нужно держать попеременно в правой и левой руке от кормления к кормлению.

5-13. Использование при еде ложки начинает развитие односторонности и доминанты. Если по наблюдениям ребёнок не использует глаза вместе, то это – признак билатеральность ещё не развилась. Он не готов к развитию односторонней доминанты.

У взрослых наблюдается тенденция слишком поощрять детей к стоянию и ходьбе. Родители гордятся ранней ходьбой детей и их ранним умением есть самостоятельно. В действительности это форсирует прогресс, к которому они ещё не готовы. Специфическому развитию кортикальной полушарной домнанты можно помешать или его можно задержать. Дети развиваются с разной скоростью, поэтому им следует разрешать делать это с их собственной скоростью.

5-14,15. детей не нужно поощрять к ранней ходьбе.

5-16. Когда ребёнок действительно готов начать ходьбу, он сначала сам встаёт на обе ноги, а затем идёт сам.

Взрослые не должны пытаться сменить нормально развивающуюся левостороннюю доминанту ребёнка на правостороннюю. Если есть генетическая предрасположенность к левосторонней доминанте, она должна развиваться нормально. Хотя у индивидов с левосторонней доминантой больше проблем, чем у лиц с правосторонней доминантой. Известно, трудно людям с левосторонней доминантой жить в праводоминантном мире, но ещё хуже иметь плохую неврологическую организацию.

Лечение перекрёстного паттерна

Лечение перекрёстным паттерном было введено в ПК Гудхартом [4]. Это стало модификацией ползания, исследованного Доманом и Делакатом [3]. Ползание в указанной работе представляет собой перекрёстные движения рук и коленей при ползании на четвереньках. На начальной стадии развития ПК почти каждому пациенту с неврологической дезорганизацией назначалась гимнастика перекрёстного паттерна. С развитием методов диагностики и коррекции неврологической дезорганизации это лечение стали назначать реже. Оно назначается, когда есть доказательства неправильного развития. Такая ситуация может возникнуть, если ребёнка ограничивали в движениях, как было уже описано. Ребёнок мог быть ограничен в движениях при переломе ноги или руки. Серьёзное заболевание в период каких-либо стадий неврологического развития могло тоже помешать.

Перекрёстная доминанта и общая дезорганизация являются показанием для назначения перекрёстного паттерна. Врач должен сначала диагностировать неврологическую дезорганизацию и скорректировать её причину. Когда симптом возвращается после коррекции или её затруднительно достичь, выполнение перекрёстного паттерна часто помогает добиться эффекта.

Выполнение паттерна обычно происходит в положении пациента на спине. Он максимально сгибает противоположные руку и ногу, а затем возвращает их на кушетку. Для завершения одного цикла нужно полностью согнуть другие руку и ногу. Терапевтический эффект перекрёстного паттерна усиливается, когда больной поворачивает голову в определённую сторону при выполнении половины цикла. Пациент поворачивает голову к сгибаемому плечу только вправо или влево. Во вторую половину цикла голова возвращается в нейтральное положение. Сторона, в которую поворачивается голова, не обязательно совпадает с полушарной доминантой или любым другим аспектом билатеральной функции мозга. Пациенту может потребоваться поворот головы только в одну сторону, но не в обе.

Сторону, в которую поворачивают голову, можно определить тестированием внутренней ротации бедра. Врач поворачивает бёдра пациента внутрь, держа ноги за лодыжки. Если одна из ног поворачивается на больший угол, то к этой стороне нужно поворачивать голову при сгибании руки. Больший угол внутренней ротации бедра обычно связан относительной слабостью m. psoas и m. piriformis. Слабость мышц одной из сторон тела также указывает на потребность выполнения перекрёстного паттерна и на сторону, к которой следует поворачивать голову при выполнении упражнения.

5-17. Больший угол внутреннего поворота правой ноги пациента показывает нужную сторону для выполнения перекрёстного паттерна.

Хотя тест ротации бедра, в общем, показывает подходящую для поворота головы сторону, он совершенно необходим для проверки усиления мышечной функции при повороте головы в этом направлении при терапевтической пробе. Пациент выполняет упражнение шесть полных циклов, потом врач тестирует предварительно слабые мышцы, проверя улучшилась ли их функция. Затем проверку повторяют в противоположном направлении; слабые мышцы должны остаться слабыми. Такая проверка чрезвычайно важна, так как неверное назначение перекрёстного паттерна может навредить, не говоря уже об отсутствии помощи.

Существуют тип паттерна, который существенно отличается от перекрёстного паттерна, описанного здесь. Он называется «гомолатеральный» паттерн ползания, который Гудхарт [5] связывает с шизофренией. Гомолатеральный паттерн подразумевает флексию одноименных ноги и руки сначала на одной стороне, а затем на другой. Человек, у которого гомолатеральные движения вызывают усиление слабой индикаторной мышцы, иными словами, организованный гомолатерально, продемонстрирует слабость всех мышц на короткое время после выполнения перекрёстного паттерна. Выполнение перекрёстного паттерна гомолатерально организованным пациентом может вызвать значительное обострение болезни.

5-18. Правый перекрёстный паттерн. Голова поворачивается вправо, когда сгибаются правая рука и левая нога.

5-19. Правый перекрёстный паттерн. Голова остаётся в нейтральном положении, когда левая рука и правая нога сгибаются.

5-20. Правый гомолатеральный паттерн. Голова поворачивается вправо, когда сгибается правые рука и нога.

5-21. Правый гомолатеральный паттерн. Голова остаётся в нейтральном положении, когда сгибаются левые рука и нога.

Гомолатеральная организация требует специального терапевтического подхода. Перекрёстный паттерн не должен назначаться пациентам с этим типом организации. Поэтому терапевтическая проба этого симптома абсолютно необходима перед назначением выполнения перекрёстного паттерна.

Некоторые типы упражнений, применяемых при не подходящем паттерне, могут вызвать возврат неврологической дезорганизации. Примером является одновременное подтягивание одноименных руки и ноги во флексию [14]. Упражнение того же типа, но выполненное в перекрёстном паттерне, возможно, не окажет вреда.

Многие пациенты, которые нуждаются в выполнении перекрёстного паттерна, являются неврологически дезорганизованными. Они часто недостаточно правильно понимают инструкции и вполне возможно выполняют дома процедуру не правильно. Рекомендуется выполнять это упражнение под наблюдением другого лица, особенно детям. Врач должен записать инструкцию пациенту для работы дома.

Важна повторная оценка выполнения паттерна как лечебной процедуры. Неврологическая организация может изменяться, поэтому пациенту может потребоваться выполнение паттерна на противоположной стороне или не потребоваться его дальнейшее выполнение.

Повторение тридцати циклов в день во время лечения обычно бывает достаточно для установления неврологической организации. В некоторых серьёзных случаях может потребоваться проведение тридцати повторений по три раза в день. Индивидуальные занятия такими упражнениями, как плавание или бег, могут потребовать выполнение процедуру непосредственно перед и после занятий. Период выполнения процедур может занять от нескольких недель до многих месяцев в зависимости от серьёзности состояния пациента. Если упражнения всё ещё нужны после нескольких месяцев тщательного выполнения, то, скорее всего, некоторые другие факторы являются возможной причиной неврологической дезорганизации. Пациент должен быть повторно обследован для поиска этой причины, как ранее описывалось в этой главе.

Возможно, необходимо объединить усилия разума тела с перекрёстным паттерном. Иногда после выполнения перекрёстного паттерна в течение нескольких недель, упражнение становится почти автоматическим и требует задумываться при выполнении. В этом случае слабая мышца будет недостаточно усиливаться после упражнения. В этом случае пациент должен думать про себя при выполнении упражнения: «Моя правая рука и левая нога идут вверх, затем они идут вниз. Моя левая рука и правая нога идут вверх, затем они идут вниз». Когда процедура выполняется таким образом, мышца будет усиливаться.

С появлением опыта в выполнении перекрёстного паттерна можно добавить другие упражнения. Например, можно соединить движение глаз с выполнением упражнения. Глаза должны следовать за рукой, которая сгибается над головой. Движение глаз может повторяться в обе стороны. Важность положения глаз и двигательного переобучения после болезни или травмы подчёркивается Стейскалом [13]. Отклонение глаз влияет на мышцы шеи, туловища и конечностей. Этот двигательный принцип назван «руки-глаза» и является естественно-связанным движением. Стейскал рекомендует широко использовать его принцип при нейромышечном переобучении.

Перекрёстный паттерн можно выполнять стоя, при нахождении ипсилатеральной руки и ноги в экстензии или абдукции. Выполнение гимнастики в положении стоя не является обычной практикой, но это может быть полезным в случаях, когда пациент выполняет процедуру слишком быстро или установлено требуются дополнительные упражнения для достижения успеха. Голова поворачивается только в одном направлении: к стороне движения руки. Терапевтическая проба используется для определения правильности применяемого паттерна.

Существуют клинические доказательства, что в некоторых случаях требуются пищевые добавки, чтобы улучшить неврологическую организацию. Из пищевых добавок обычно требуется концентрат мозга или нуклеопротеиновый экстракт или рибонуклеиновая кислота, что показали кинезиологические тесты. Хотя любая индикаторная мышца, связанная с дезорганизацией, обычно улучшается при жевании подходящего вещества, m.supraspinatus является наиболее эффективной мышцей для тестирования, если она показывает слабость в чистом виде.