Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Эмпирическая терапия внебольничных пневмоний




Определение

Пневмония – острое инфекционное забол6евание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX-го (1975 г.) и X –го (1992 г.) пересмотров, пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.

Так, из рубрики ''пневмония'' исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (''бензиновая пневмония'') факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, ''эозинофильная пневмония'') или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.

Воспаления легких, вызванные облигательными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.), также исключены из рубрики ''пневмония''.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.

Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.

· Аспирационная пневмония.

· Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничные пневмонии

Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:

· Streptococcus pneumoniae – грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более).

· Haemophilus influenzae – грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков и больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких) в 5-18% случаев.

· Moraxella (Branhamella) catarrhalis – грамотрицательное коккобациллы, неактуальный возбудитель (1-2%).

· Mycoplasma pneumoniae – микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев лиц моложе 35 лет; этиологический ''вклад'' этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%).

· Chlamydia pneumoniae – микроорганизм является исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-3% случаев, как правило, нетяжелого течения.



· Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) – неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (<5%), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.).

· Staphylococcus aureus – неактуальный возбудитель (<5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).

К возбудителям внебольничных пневмоний обычно относят микроорганизмы рода Legionella, грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего Legionella phneumophila) – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококовой) по частоте смертельных исходов заболевания.

Госпитальные пневмонии

К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48-72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцидоз и др.), при исключении инфе5кций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Этиология ''ранних'' госпитальных пневмоний, у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего будет обусловлена нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развивавшихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют следующие патогены:

· Представители семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp.);

· Pseudomonas aeruginosa;

· Staphylococcus spp.

В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам различных классов.

Антибактериальная терапия

Диагноз пневмония является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической.

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.

Определение

Пневмония – острое инфекционное забол6евание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX-го (1975 г.) и X –го (1992 г.) пересмотров, пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.

Так, из рубрики ''пневмония'' исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (''бензиновая пневмония'') факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, ''эозинофильная пневмония'') или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.

Воспаления легких, вызванные облигательными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.), также исключены из рубрики ''пневмония''.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.

Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.

· Аспирационная пневмония.

· Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничные пневмонии

Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:

· Streptococcus pneumoniae – грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более).

· Haemophilus influenzae – грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков и больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких) в 5-18% случаев.

· Moraxella (Branhamella) catarrhalis – грамотрицательное коккобациллы, неактуальный возбудитель (1-2%).

· Mycoplasma pneumoniae – микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев лиц моложе 35 лет; этиологический ''вклад'' этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%).

· Chlamydia pneumoniae – микроорганизм является исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-3% случаев, как правило, нетяжелого течения.

· Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) – неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (<5%), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.).

· Staphylococcus aureus – неактуальный возбудитель (<5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).

К возбудителям внебольничных пневмоний обычно относят микроорганизмы рода Legionella, грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего Legionella phneumophila) – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококовой) по частоте смертельных исходов заболевания.

Госпитальные пневмонии

К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48-72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцидоз и др.), при исключении инфе5кций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Этиология ''ранних'' госпитальных пневмоний, у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего будет обусловлена нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развивавшихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют следующие патогены:

· Представители семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp.);

· Pseudomonas aeruginosa;

· Staphylococcus spp.

В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам различных классов.

Антибактериальная терапия

Диагноз пневмония является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической.

Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.

Эмпирическая терапия внебольничных пневмоний

Внебольничные пневмонии разделены на три гуппы, в зависимости от особенностей пациентов.

1.В первую группу включены пациенты в возрасте 60 лет с нетяжелыми пневмониями. У этой категории пациентов высокая клиническая эффективность может быть получена при пероральном приеме антибактериальных преапартов. В качестве средств выбора рекомендуется аминопенициллины и макролиды.

2.Во вторую группу включены пожилые пациенты (60 лет и старше) и/или лица со следующими сопутствующими заболеваниями:

- сахарный диабет;

- хроническая почечная недостаточность;

- сердечная недостаточность:

- хроническое заболевание печени различной этиологии;

- госпитализация в течении последнего года по поводу пневмонии;

- подозрение на аспирацию;

- психическая патология;

- состояние после спленэктомии;

- хронический алкоголизм;

- сниженное питание.

3.В третью группу включены пациенты с клинически тяжелой пневмонией независимо от их возраста. Лечение таких пациентов необходимо проводить в стационарных условиях.

Для оценки тяжести течения пневмонии целесообразно использовать следующие критерии:

А)Общее тяжелое состояние больного

- цианоз;

- спутанное сознание, бред;

- гиперпирексия >390 С.

Б) Дыхательная недостаточность

- одышка >30/мин;

- парциальное давление 02<60 мм рт.ст. при спонтанном дыхании (насыщение <90%).

В)Сердечно-сосудистая недостаточность

- тахикардия, не соответствующая степени лихорадки;

- артериальная гипотензия: АД систолическое < 100 мм рт. ст. и/или диастолическое < 60 мм рт. ст.

Г)Инструментальные и лабораторные данные

- гиперлейкоцидоз (> 25,0х109/л) или лейкопения (< 4,0х109/л);

- R-грамма: двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот;

- Повышение азота мочевины более 7.0 мкг/мл.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-28; просмотров: 239

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...