Определение
Пневмония – острое инфекционное забол6евание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX-го (1975 г.) и X –го (1992 г.) пересмотров, пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.
Так, из рубрики ''пневмония'' исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (''бензиновая пневмония'') факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, ''эозинофильная пневмония'') или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.
Воспаления легких, вызванные облигательными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.), также исключены из рубрики ''пневмония''.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.
Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.
· Аспирационная пневмония.
· Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничные пневмонии
Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:
· Streptococcus pneumoniae – грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более).
· Haemophilus influenzae – грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков и больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких) в 5-18% случаев.
· Moraxella (Branhamella) catarrhalis – грамотрицательное коккобациллы, неактуальный возбудитель (1-2%).
· Mycoplasma pneumoniae – микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев лиц моложе 35 лет; этиологический ''вклад'' этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%).
· Chlamydia pneumoniae – микроорганизм является исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-3% случаев, как правило, нетяжелого течения.
· Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) – неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (<5%), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.).
· Staphylococcus aureus – неактуальный возбудитель (<5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).
К возбудителям внебольничных пневмоний обычно относят микроорганизмы рода Legionella, грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего Legionella phneumophila) – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококовой) по частоте смертельных исходов заболевания.
Госпитальные пневмонии
К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48-72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцидоз и др.), при исключении инфе5кций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.
Этиология ''ранних'' госпитальных пневмоний, у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего будет обусловлена нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.
При госпитальных пневмониях, развивавшихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют следующие патогены:
· Представители семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp.);
· Pseudomonas aeruginosa;
· Staphylococcus spp.
В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам различных классов.
Антибактериальная терапия
Диагноз пневмония является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической.
Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.
Определение
Пневмония – острое инфекционное забол6евание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти IX-го (1975 г.) и X –го (1992 г.) пересмотров, пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.
Так, из рубрики ''пневмония'' исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими (''бензиновая пневмония'') факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, ''эозинофильная пневмония'') или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.
Воспаления легких, вызванные облигательными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.), также исключены из рубрики ''пневмония''.
В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.
Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.
· Аспирационная пневмония.
· Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничные пневмонии
Типичными бактериальными возбудителями пневмоний являются:
· Streptococcus pneumoniae – грамположительные кокки, самые частые возбудители пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более).
· Haemophilus influenzae – грамотрицательные палочки, ответственные за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков и больных, страдающих хронической обструктивной болезнью легких) в 5-18% случаев.
· Moraxella (Branhamella) catarrhalis – грамотрицательное коккобациллы, неактуальный возбудитель (1-2%).
· Mycoplasma pneumoniae – микроорганизм лишен внешней мембраны, что обуславливает его природную устойчивость к беталактамным антибиотикам, вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев лиц моложе 35 лет; этиологический ''вклад'' этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%).
· Chlamydia pneumoniae – микроорганизм является исключительно внутриклеточным паразитом, близким по строению к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-3% случаев, как правило, нетяжелого течения.
· Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (крайне редко другие представители семейства Enterobacteriaceae) – неактуальные возбудители внебольничной пневмонии (<5%), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.).
· Staphylococcus aureus – неактуальный возбудитель (<5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп).
К возбудителям внебольничных пневмоний обычно относят микроорганизмы рода Legionella, грамотрицательные палочки, являющиеся облигатными патогенами. Legionella spp. (прежде всего Legionella phneumophila) – нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококовой) по частоте смертельных исходов заболевания.
Госпитальные пневмонии
К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48-72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцидоз и др.), при исключении инфе5кций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.
Этиология ''ранних'' госпитальных пневмоний, у пациентов, не получавших антибактериальной терапии, скорее всего будет обусловлена нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.
При госпитальных пневмониях, развивавшихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют следующие патогены:
· Представители семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp.);
· Pseudomonas aeruginosa;
· Staphylococcus spp.
В значительной части случаев для указанных возбудителей госпитальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериальным препаратам различных классов.
Антибактериальная терапия
Диагноз пневмония является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии. Эффективные средства экспрессной этиологической диагностики пневмоний в настоящее время отсутствуют и в реальных условиях этиотропная терапия практически всегда будет эмпирической.
Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии пневмонии и данных о подтвержденной в контролируемых клинических испытаниях эффективности тех или иных препаратов при пневмонии известной этиологии.
Эмпирическая терапия внебольничных пневмоний
Внебольничные пневмонии разделены на три гуппы, в зависимости от особенностей пациентов.
1.В первую группу включены пациенты в возрасте 60 лет с нетяжелыми пневмониями. У этой категории пациентов высокая клиническая эффективность может быть получена при пероральном приеме антибактериальных преапартов. В качестве средств выбора рекомендуется аминопенициллины и макролиды.
2.Во вторую группу включены пожилые пациенты (60 лет и старше) и/или лица со следующими сопутствующими заболеваниями:
- сахарный диабет;
- хроническая почечная недостаточность;
- сердечная недостаточность:
- хроническое заболевание печени различной этиологии;
- госпитализация в течении последнего года по поводу пневмонии;
- подозрение на аспирацию;
- психическая патология;
- состояние после спленэктомии;
- хронический алкоголизм;
- сниженное питание.
3.В третью группу включены пациенты с клинически тяжелой пневмонией независимо от их возраста. Лечение таких пациентов необходимо проводить в стационарных условиях.
Для оценки тяжести течения пневмонии целесообразно использовать следующие критерии:
А)Общее тяжелое состояние больного
- цианоз;
- спутанное сознание, бред;
- гиперпирексия >390 С.
Б) Дыхательная недостаточность
- одышка >30/мин;
- парциальное давление 02<60 мм рт.ст. при спонтанном дыхании (насыщение <90%).
В)Сердечно-сосудистая недостаточность
- тахикардия, не соответствующая степени лихорадки;
- артериальная гипотензия: АД систолическое < 100 мм рт. ст. и/или диастолическое < 60 мм рт. ст.
Г)Инструментальные и лабораторные данные
- гиперлейкоцидоз (> 25,0х109/л) или лейкопения (< 4,0х109/л);
- R-грамма: двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот;
- Повышение азота мочевины более 7.0 мкг/мл.
|