Зрительно-пространственная агнозия

Агнозия может проявляться в зрительной дезориентации в окружающей обстановке, прежде всего, как агнозия восприятия глубины. Среди редких типов зрительно-пространственной агнозии можно назвать нарушения стереоскопического зрения и зрительную аллоэстезию. Топографическая дезориентация также считается одним из типов зрительно-пространственной агнозии.

Зрительно-пространственная дезориентация в окружающей обстановке

В окружающем нас пространстве находится множество объектов, которые образуют друг с другом определенные взаимосвязи в данном пространственном контексте. Ориентация в окружающей обстановке необходима для выполнения многих повседневных бытовых задач и представляет собой важную задачу для процесса переработки информации в мозге. Нам нужно знать пространственное расположение отдельных объектов как самих по себе, так и по отношению к другим объектам, чтобы перемещаться с места на место, принимать пищу, делать уборку, одеваться, заниматься профессиональной деятельностью. Признаками зрительно-пространственной дезориентации являются трудности зрительного распознания пространственных отношений объектов в контексте непосредственного окружения, воспринимаемого субъектом, а нарушения при топографической дезориента-

ции отражают утрату человеком способности перемещаться в пространстве к определенному месту назначения.

Отдельный синдром зрительной дезориентации в видимом пространстве впервые подробно описал Холмс (Holmes, 1918), а термин «зрительная дезориентация» предложили Холмс и Хорракс (Holmes, Ноггах, 1919). В дальнейшем аналогичные случаи были описаны Петцлем (Potzl, 1928), Клейстом (Kleist, 1934), Риддоком (Riddoch, 1935), Ланге (Lange, 1936), Брейном (Brain, 1941) и Кричли (Critchley, 1953). Петцль (Potzl, 1928) рассматривал этот синдром как один из типов «геометрической агнозии объектов», а Клейст (Kleist, 1934) предложил термин «пространственная слепота». В дальнейшем этот синдром был описан под названием «нарушения пространственного восприятия» (Несаеп, 1972; Hecaen, Albert, 1978). Термин «зрительно-пространственная дезориентация» представляется более предпочтительным, потому что он указывает на специфический клинический синдром нарушений ориентации в окружающем видимом пространстве. Термин «нарушения пространственного восприятия» часто относится к трудностям распознания и использования пространственной информации, которые связаны с более широким спектром расстройств, включающим в себя топографическую дезориентацию, конструктивную апраксию, пространственную алексию, акалькулию и т. д.

В ряде экспериментальных исследований изучалась роль первичных зрительных сенсорных нарушений в формировании синдрома зрительно-пространственной дезориентации (Bender, Teuber, 1947; Bay, 1953) и факт преобладания нарушений пространственной локализации в зрительном поле, контралатеральном по отношению к поврежденному полушарию (Riddoch, 1935; Ratcliff, Davies-Jones, 1972). Нарушения пространственного анализа также исследуются с помощью тестов, где стимульным материалом служат изображения линий и объектов, например, тесты на выравнивание простых фигур, смещенных по горизонтальной или вертикальной оси (Paterson, Zangwill, 1944). В дальнейшем во многих исследованиях нарушений пространственного восприятия у пациентов с локальными поражениями мозга использовались тесты типа «карандаш-бумага» (см. обзор в McCarthy, Warrington, 1990).

Клинические аспекты

Нарушения ориентации в трехмерном пространстве. Агнозия глубины. Расстройства переработки конвенциональной {обычной) информации. Нарушается способность локализации объектов в трехмерном пространстве, особенно в сагиттальной плоскости по отношению к позиции пациента. Пациенты с агнозией глубины демонстрируют трудности абсолютной и относительной локализации объектов в пространстве. Они не в состоянии оценить абсолютное расстояние до объекта и относительную локализацию двух объектов в сагиттальной плоскости. Они допускают ошибки в оценке того, какой из объектов находится ближе к ним, в измерении относительной высоты нескольких объектов, в подсчете числа объектов, находящихся на одной линии проекции. В некоторых случаях нарушается локализация объектов в коронарной плоскости, и пациенты испытывают трудности в восприятии расположения объекта справа или слева от наблюдателя (Holmes,

1918; McCarthy, Warrington, 1990). Несмотря на сохранность способности узнавать объекты, пациенты допускают ошибки, когда пытаются дотронуться до объекта в поле зрения, сравнить размеры двух видимых объектов и соприкоснуться с объектом при ходьбе. В некоторых случаях агнозия глубины сопровождается расстройствами стереоскопического зрения (Holmes, Horrax, 1919; Riddoch, 1935).

Расстройства пространственной ориентации часто ограничиваются зрительной модальностью, и пациенты демонстрируют сохранность способности определять местонахождение источника звука и выяснять, какой из двух объектов находится ближе к пациенту, путем прикосновения к ним пальцем (Holmes, 1918):

Некоторые авторы подчеркивают, что нарушения зрительной локализации могут ограничиваться половиной зрительного поля, контралатеральной по отношению к пораженному полушарию (Riddoch, 1935; Cole et al., 1962), или небольшой его частью, обычно одним квадрантом зрительного поля (Ross-Russel, Ba-rucha, 1984). Однако роль первичных зрительно-пространственных нарушений в таких случаях была продемонстрирована с помощью специальных тестов (Bender, Teuber, 1947; Bay, 1953). Конечно, требуются дальнейшие исследования, поскольку нарушения зрительной локализации могут наблюдаться в случаях без гемиа-нопического сенсорного дефицита (Riddoch, 1935).

Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации.Нарушения оценки пространственных свойств. В то время как клинический синдром конвенциональных нарушений при зрительно-пространственной дезориентации был описан в связи с трудностями зрительной локализации в окружающем трехмерном пространстве, ряд неконвенциональных тестов типа «карандаш-бумага» использовался для выявления нарушений переработки зрительно-пространственной информации в двухмерном пространстве (см. обзор в McCarthy & Warrington, 1990). Часто у пациента обнаруживается сохранность ориентации в реальном трехмерном пространстве, но нарушения обнаруживаются, когда пациенту необходимо переработать двухмерную пространственную информацию, предъявленную на бумаге. Эти трудности включают в себя нарушения оценки свойств пространства, например ошибки при поиске центральной точки у нескольких линий или при делении линий пополам (Colombo et al., 1976; Bisiach et al, 1976; Schenkenberg et al., 1980), нарушения различения относительного пространственного положения, когда испытуемому требуется определить положение точки во втором квадрате, аналогичное ее положению в первом квадрате (Taylor, Warrington, 1973), или ошибки при подсчете количества точек в рядах при кратковременном предъявлении (Kimura, 1963; Warrington, James, 1976).

Нарушения перевода двухмерных изображений в трехмерные.Нарушения ориентации в двухмерном пространстве могут лежать в основе развития различных синдромов, связанных с расстройствами пространственной ориентации, например, конструктивной апраксии, акалькулии, алексии. Они могут быть одним из факторов, опосредствующих развитие зрительной дезориентации в трехмерном пространстве. Другие факторы связаны со способностью переводить двухмерные изображения в трехмерные. Такой перевод производится путем специальных операций, которые могут выступать главным фактором, лежащим в основе нарушений при синдроме зрительной дезориентации в непосредственном окружении.

Анатомические аспекты

Конвенциональные нарушения оценкитрехмерного пространства. Большинство авторов связывают развитие агнозии глубины с затылочно-теменными поражениями (Holmes, 1918; Riddoch, 1935; Lange, 1936). Холмс обнаружил у своих пациентов со зрительной дезориентацией билатеральную нижнюю гемианопсию и предположил, что поражения расположены билатерально в затылочно-теменных соединениях (Holmes, 1918). Некоторые авторы подчеркивают роль затылочных поражений (Potzl, 1924; Kleist, 1934). В случаях, позднее описанных Росс-Расселом и Барухой, а также Варрингтоном, наблюдались инфаркты затылочной доли в местах ее соединения с теменной (Ross-Russel, Bharucha, 1978, 1984; Warrington, 1986).

Неконвенциональныерасстройства оценки двухмерного пространства. Роль теменных поражений в возникновении нарушений зрительно-пространственной ориентации была показана в нашем исследовании различения углов, отличающихся по положению в пространстве. Различение величины угла при различных пространственных положениях сравниваемых углов (рис. 2.1.14) было сильнее нарушено у пациентов с теменными поражениями, чем у всех остальных пациентов (Тонконогий, 1973; Меерсон, 1986).

В ряде исследований различения месторасположения точек (Warrington, Rabin, 1970; Taylor, Warrington, 1973), ориентации линий (Warrington, Rabin, 1970; Benton et al., 1975) и подсчета количества точек (Kimura, 1963; Warrington, James, 1967) пациенты с правыми задними поражениями показывали значительно худшие результаты по сравнению с пациентами с левыми передними поражениями и поражениями левого полушария. Де Ренци и др. разработали тест, в котором испытуемому требовалось обозначить две пары реек как одинаковые или разные (DeRenzi et al, 1971). Положение одной рейки было фиксированным, а вторая могла перемещаться в сагиттальной плоскости. Количество ошибок при сравнении ориентации второй рейки в двух парах было выше у пациентов с правыми задними поражениями. Эти результаты могут указывать на важную роль поражений правого полушария в развитии агнозии глубины в реальном трехмерном пространстве, но для подтверждения этого предположения требуется дальнейший сбор данных об очень редких случаях агнозии глубины.

Топографическая дезориентация

Джексон описал пациентку, которая испытывала трудности ориентации в окрестностях своего дома (Jackson, 1876). Фостер описал нарушения топографической ориентации как отдельный клинический синдром (Foster, 1890). Пациент сталкивался с трудностями при поиске дороги в знакомой местности, хотя все другие когнитивные функции были относительно сохранны. Случай топографической дезориентации, сопровождающейся другими проявлениями зрительной агнозии, был представлен Вильбрандом (Wilbrand, 1892). Позднее аналогичные случаи представили Мейер (Meyer, 1900), Холмс (Holmes, 1918), Холмс и Хорракс (Holmes, Horrax, 1919), Петцль (Potzl, 1928), Паттерсон и Зангвилл (Paterson, Zangwill, 1945), Экаэн и др. (Hecaen et al., 1956; Hecaen et al., 1980). В дальнейших работах

особое внимание уделялось скорее роли нарушений распознания свойств окружающего пространства или топографических ориентиров, чем нарушениям восприятии пространственных отношений (Levine et al., 1985; Grusser, Landis, 1991; Farrell, 1996). Предметом научных дискуссий также стал вопрос о различиях между топографической агнозией и топографической апраксией (Whiteley, Warrington, 1978; Vighetto, Aimard, 1981; De Renzi, 1982). Трудно отделить расстройства топографической ориентации от апраксии, потому что ее клинические манифестации в основном выглядят как расстройства деятельности, передвижений по определенному маршруту к цели, похожие на нарушения движений руки при рисовании в случае конструктивной апраксии, которую часто называют конструктивной агнозией или апрактагнозией. Конечно, нарушения распознания играют важную роль в механизме расстройства деятельности, и их деление на агнозию и апраксию часто весьма условное, зависит от истории терминов и от преобладания в конкретном синдроме нарушений либо деятельности, либо распознания.

Клинические аспекты

Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации.Нарушения топографической ориентации в реальном знакомом пространстве. Пациенты утрачивают способность ориентироваться в собственном доме, находить ранее хорошо знакомую дорогу к магазину или ресторану или возвращаться домой с прогулки по окрестностям. В более серьезных случаях пациент не может найти туалет в собственном доме или квартире, сталкивается с трудностями при поиске столовой, туалета, собственной комнаты и кровати в больничном отделении.

Иногда общее направление выбирается правильно, но способность ориентироваться в определенных точках маршрута может утрачиваться. Пациент может дойти до места, где необходимо повернуть налево или направо, но неспособен определить направление, откуда он пришел, и повернуть в нужную сторону. Распознание объектов обычно сохранно, и для преодоления топографической дезориентации пациенты пытаются использовать некоторые очевидные признаки объектов. Например, при поиске своей комнаты — собственное имя, написанное на двери, а для узнавания своей кровати в комнате — цвет одеяла.

Нарушения общей топографической самоориентации.Особый тип топографической дезориентации заключается в неспособности определить свое местоположение в общей топографической системе координат, в которой содержится указание на конкретную местность, город, страну и государство. Пациент не в состоянии определить свое настоящее местонахождение, то есть не знает, где он находится — в больнице, в школе или в квартире, в каком городе, и как называется эта страна. Эти трудности могут проявляться как отдельный синдром или сопровождаться топографической дезориентацией в знакомом пространстве. Эти нарушения также являются одним из наиболее важных признаков серьезного снижения интеллекта со значительными расстройствами памяти, но ориентация в общей топографической системе координат может быть сохранной, а амнезия недавних событий и событий далекого прошлого — очень тяжелой, и наоборот. В некоторых случаях так называемой «редуплицирующей парамнезии» пациент может ощущать, что он находится сразу в двух местах одновременно, например в двух разных городах (см. главу 6 «Расстройства памяти»). Диагностика наруше-

ний общей топографической самоориентации обычно производится в ходе оценки психического состояния и широко распространена в психиатрической, неврологической и нейропсихологической экспертизе пациентов с деменцией. Однако их связь с остальными клиническими признаками снижения интеллекта, в том числе со значением локализации поражений, до сих пор остается неясной.

Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации.Нарушения способности описывать или рисовать планы местности. Пациенты могут испытывать трудности понимания топографических координат, когда пытаются описать дорогу и вспомнить пространственное расположение улиц города, нарисовать или описать план собственной квартиры или комнаты в больничном отделении. Во многих случаях расстройства рисования и описания улиц города, планов квартиры или комнаты могут не сопровождаться дезориентацией в реальном пространстве. В других случаях пациенты не могут найти дорогу к определенной цели, но способность описывать нужную дорогу или рисовать карту города, где они проживают, остается сохранной (Paterson et al.,1946; Pallis, 1955; Landis et al., 1986, случаи 1 и 2; McCarthy et al, 1996).

Нарушения топографической ориентации можно наблюдать, когда пациенту требуется описать на бумаге относительное пространственное расположение главных городов страны. Например, экспериментатор обозначает кружком штат Вашингтон, и пациента просят указать на приблизительное местоположение Флориды, Калифорнии, Нью-Йорка, Бостона, Техаса, Лос-Анджелеса, Сан-Франциско, обозначить север, юг, запад и восток или указать правильное направление передвижения из одного города в другой. В таких случаях также может нарушаться топографическая ориентация по настоящей карте. Пациенту особенно трудно найти свое положение на карте, развернутой перед ним на 180°, и ему приходится соотносить свою ориентацию в пространстве с противоположной ориентацией карты (Тест чувства направления «Карта дорог» Мани — Money Road-Map Test of Directional Sense — Alexander, Money, 1966).

Способность ориентироваться по карте часто нарушается у пациентов с топографической дезориентацией в реальном пространстве, но может нередко обнаруживаться и у пациентов, не страдающих такими нарушениями (McFie et al., 1950; Hecaen et al., 1951). Трудности описания маршрутов и планов также могут наблюдаться при отсутствии дезориентации в реальном пространстве. Соответственно, топографическая дезориентация в реальном пространстве и нарушения описания пространства должны считаться относительно независимыми клиническими синдромами, носящими общие названия «топографическая дезориентация в реальном пространстве» и «топографическая дезориентация в виртуальном пространстве». Эти синдромы часто наблюдаются вместе, взаимно усиливая проявления дезориентации в реальном пространстве и нарушения ориентации в виртуальном пространстве.

Топографическая дезориентация и нарушения переработки информации в мозге.Нарушения двух основных компонентов топографической ориентации — внутренней навигации (internal navigation) и распознания знакомых ориентиров (Farrell, 1996) — могут лежать в основе развития топографической дезориентации и могут быть названы соответственно топографической апраксией и топографической агнозией.

Топографическую апраксию можно определить как нарушение внутренней навигации (Gallistel, 1990; Farrell, 1996), или нарушение способности опираться на характерные признаки местности и хранящиеся в пространственной памяти топографические координаты и маршруты, чтобы управлять своими перемещениями в выбранных направлениях и оценивать изменения своего положения в ходе таких перемещений путем соотнесения своего положения с топографическими координатами и хранящимся в памяти описанием маршрута. Этот тип топографической дезориентации часто описывался в литературе как топографическая амнезия, или потеря топографической памяти (Assal, 1969; Whiteley, Warrington, 1978). Однако нарушения процесса внутренней навигации могут быть вызваны не только потерей пространственной памяти, но и нарушением способности соотносить топографические координаты и хранящееся в памяти описание маршрута с реальным положением в пространстве, которое очень похоже на нарушение, обозначенное термином «апраксия». На самом деле, пространственная память сохранна, если пациент в состоянии описать маршрут или план местности, но его дезориентация в пространстве является производной от трудностей соотнесения своего положения с хранящимся в памяти образом пространства. Память на главные события отдаленного прошлого также может быть сохранной, но память на недавние события в некоторых случаях нарушается без очевидной корреляции с топографическими нарушениями.

Топографическая агнозия знакомых ориентиров. Пациент может быть в состоянии узнать здание или улицу в целом, но испытывает трудности при использовании конкретных характерных хранящихся в памяти признаков для узнавания знакомых зданий, улиц, городских площадей, памятников, находящихся по дороге домой или куда-либо еще. Это может усугублять топографическую дезориентацию (Meyer, 1900; Paterson, Zangwill, 1945; Whitely Warrington, 1978). Некоторые авторы подчеркивают, что агнозия топографических ориентиров может быть только причиной, лежащей в основе топографической дезориентации, поскольку у пациента обнаруживается сохранная способность рисовать план комнат и путей подхода к ним (Peron at al., 1946; Pallis, 1955; Cole, Perez-Cruet, 1964; Levine et al., 1985; Landis et al., 1986; Farrell, 1996).

Топографическая дезориентация и прозопагнозия.Топографическая дезориентация часто сопровождается прозопагнозией. Экаен и Ангелергес обнаружили прозопагнозию у 8 из 11 пациентов с топографической дезориентацией (Несаеп, Angelergues, 1963). Ландис и др. выявили прозопагнозию в 7 из 16 случаев «пространственной агнозии» или «утраты знакомых ориентиров на местности» (Landis et al, 1996). Основными клиническими признаками обоих синдромов являются нарушения распознания знакомых индивидуальных зрительных образов и лиц при прозопагнозии и знакомых ориентиров и маршрутов при топографической дезориентации. Конечно, трудности связаны с другим типом целевых объектов распознания и набора свойств и моделей памяти, используемых в ходе распознания. Прозопагнозия может сохраняться, когда топографическая дезориентация исчезает (Assal, 1969), либо трудности топографической ориентации могут оставаться, в то время как прозопагнозия оказывается временной (Landis et al., 1986, случаи 4, 8 и 10).

Анатомические аспекты

Нарушения переработки конвенциональной (обычной) информации.Серьезные нарушения топографической ориентации в реальном пространстве были впервые описаны в случаях билатеральных задних поражений (Foster, 1890; Wilbrand, 1892; Meyer, 1900; Holmes, Horrax, 1919; Potzl, 1928). С 1876 года в литературе были описаны 15 случаев топографической дезориентации с результатами вскрытия (см. табл. 2, Landis et al., 1986). Билатеральные поражения были обнаружены в 6 случаях, а односторонние задние правополушарные поражения — в 9 случаях. Влияние масс-эффектов опухолей и кровоизлияний в мозг можно исключить, поскольку об инфарктах мозга сообщалось в 6 из 9 случаев правополушарных поражений. Односторонние поражения левого полушария не были обнаружены ни в одном из 15 случаев.

Позднее, с появлением современных методов исследования мозга, в исследованиях локализации поражений с помощью компьютерной томографии или магнитного резонанса был описан ряд случаев топографической дезориентации (табл. 2.3.1).

Таблица 2.3.1 Локализация поражений в случаях топографической дезориентации, описанных после 1969 года

* Клинические данные и локализация поражений подробно описаны в 4 из 15 случаев.

О поражениях правого полушария сообщалось во всех 14 случаях, представленных в таблице, в том числе в трех случаях с билатеральными поражениями. Не было описано ни одного случая одностороннего поражения левого полушария. Результаты томографии, магнитно-резонансного исследования и хирургические данные в случаях топографической дезориентации совпадают с результатами вскрытия. Они со всей достоверностью подтверждают особую роль поражений правого полушария в развитии топографической дезориентации. Эти результаты можно сопоставить с данными о высокой частоте поражений правого полушария при прозопагнозии, которая характеризуется нарушениями узнавания знакомых лиц, в то время как при топографической дезориентации страдает узнавание знакомых маршрутов и ориентиров. Это подчеркивает роль правого полушария в переработке информации об индивидуальных свойствах объектов и сцен.

Во всех 15 случаях вскрытия и во всех 14 случаях, представленных в таблице, поражение затрагивало задние участки правого полушария. Из 15 случаев, по которым имеются результаты вскрытия, в 13 случаях были отмечены затылочные поражения, в 9 случаях — височные и в 3 случаях — теменные. Теменные поражения чаще встречаются в случаях, проверенных с помощью томографии, MRI и вскрытия, которые представлены в таблице. Затылочные поражения обнаружены в 7 случаях, теменные — в 7 случаях и височные — в 5 случаях. Поскольку масс-эффект опухоли или кровоизлияния может затрагивать близлежащие области, случаи инфаркта мозга приведены отдельно. В 7 случаях инфаркта мозга затылочные поражения наблюдались у 5 пациентов, теменные — у 3 пациентов и височные поражения — у 2 пациентов.

Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации.Правые задние поражения часто наблюдаются в случаях, когда пациент страдает нарушениями топографических понятий, трудностями описания или изображения маршрутов или планов местности, обозначения расположения главных городов на карте (McFie et al, 1950; Hecaen et al; 1951). Экспериментальные исследования со зрительным или тактильным прохождением лабиринтов обнаруживают значительные трудности научения в группах пациентов с поражениями задних участков правого полушария (Elithorn, 1964; Milner, 1965; Corkin, 1965,). Задне-теменные поражения правого полушария отвечают за наиболее значительные изменения при зрительном прохождении лабиринта по сравнению с пациентами с поражениями левого полушария (Newcombe, 1969; Ratcliff, Newcombe, 1973). Удаление гиппокампа при хирургическом лечении эпилепсии или обширные теменные поражения правого полушария значительно усугубляют трудности научения в лабиринте (Milner, 1956; Corkin, 1965).

Согласно обобщающему обзору 29 случаев топографической дезориентации, проверенных по результатам вскрытия, томографии или хирургической операции, в 20 случаях поражения располагались в затылочной области, в 14 случаях — в височной, в 10 случаях — в теменной. Итак, при топографической дезориентации поражения расположены в затылочной, височной и теменной долях правого полушария. Возможно, при топографической агнозии поражения в основном затрагивают затылочную и височную долю (Landis et al, 1986). Более дорсальные,

затылочно-височные поражения, возможно, отвечают за развитие топографической апраксии.

При нарушениях топографических понятий и дезориентации в реальном пространстве локализация поражений аналогична. Поражения обычно расположены в задних участках правого полушария. Однако при нарушениях топографических понятий имеется тенденция к более частому распространению поражений на теменную долю. В некоторых случаях поражения лобной доли могут играть важную роль, но требуются дальнейшие исследования (рис. 2.3.1).

Рис. 2.3.1. Топографическая дезориентация. Локализация поражений у пациентов с поражениями правого полушария. Цифрами обозначены соответствующие цитоархитектонические поля Бродмана

Слабость зрительных образов

Слабость зрительных образов была впервые описана Шарко (Charcot, 1883) и Вильбрандом (Wilbrand, 1892) как один из признаков зрительной агнозии. Поэтому этот тип агнозии был известен в старых литературных источниках как агнозия Шарко—Вильбранда. У пациентов Вильбранда трудности представления зрительных образов объектов и сцен сопровождались особым ощущением странности всего зрительного окружения. В дальнейшем в литературе был описан ряд случаев утраты зрительных образов (Gelb, Goldstein, 1918; Hoff, Potzl, 1937; Golant, Rozenblum, 1935; Brain, 1941; Мясищев, Тонконогий, 1960; Семенов, 1965; Mehta et al, 1992).

Клинические аспекты

Пациенты обнаруживают частичную или полную потерю способности вызывать в памяти зрительные образы объектов или сцен при отсутствии ретинального стимула. Им трудно вызывать зрительные образы овощей, фруктов и животных, они не в состоянии представить себе слона, корову и описать их конкретные черты. Утрата зрительных образов часто распространяется на общественные здания и памятники, хорошо знакомые пациенту до заболевания. Во многих случаях на-

116

рушаются зрительные образы знакомых лиц. В некоторых случаях присутствует ощущение странности окружающего мира.

Слабость зрительных образов часто сопряжена с неспособностью вспомнить цвет объекта. Это явление часто описывается в составе синдрома нарушения вербально-зрительных связей (verbal-visual disconnection) (Bravoes, Sealant, 1985; De Verse, 1991). В таких случаях пациент неспособен вспомнить цвет определенного объекта, например помидора, банана, огурца, но называние цветов, а также подбор цвета для черно-белого изображения объекта обычно сохранны.

В дальнейших исследованиях особое внимание уделялось утрате зрительно-пространственных образов при сохранности зрительных образов объектов. Левайн и др. приводят случай пациента со зрительной дезориентацией, который не мог описать по памяти пространственные ориентиры и расположение знакомых объектов (Levine et al., 1985). Другой пациент не мог описать внешний вид объекта по памяти, но успешно решал такие пространственные задачи, как мысленное вращение объекта, сканирование зрительного образа, ранжирование размеров при оценке расстояния до объекта и оценка того, какие два из трех объектов ближе всего друг к другу (Farah et al., 1988). При построении образов контралатеральной, обычно левой половины поля зрения может также наблюдаться игнорирование половины пространства. Бисиак и Луцатти описали двух пациентов с игнорированием левой половины пространства (Bisiach & Luzzatti, 1978). Пациенты также игнорировали мысленные образы многих пространственных ориентиров знакомой площади в их родном городе Милане, но могли назвать больше пространственных ориентиров на правой стороне площади.

Переработка информации в мозге и утрата зрительных образов.Утрата зрительных образов и зрительная агнозия. В случаях зрительной агнозии часто наблюдается утрата зрительных образов. Это согласуется с данными, указывающими на роль зрительных образов в облегчении восприятия объектов (Ishai, Sagi, 1997). Однако во многих случаях утрата зрительных образов не сопровождается зрительной агнозией. Случаи утраты зрительных образов при сохранности зрительного восприятия были описаны в неврологической литературе (Grossi et al., 1986; Farah et al., 1988; Riddoch, 1990; Goldenberg, 1992). С другой стороны, недавно был описан случай пациента с тяжелой агнозией при полностью сохранной способности к построению зрительных образов (Behrmann et al., 1992).

Эти данные указывают на возможное существование в зрительной системе особых компонентов и операций построения образов, относительно не зависимых от распознания зрительных объектов. Нечто подобное имеется в речевой системе с относительно независимыми механизмами экспрессивной речи и пассивного словаря, поскольку построение образов зрительных объектов требует, как и экспрессивная речь, экфоризации и расшифровки кодов зрительных объектов, хранящихся в долговременной памяти.

В ответ на вербальную подсказку и волевое усилие, в хранилище зрительной информации отыскивается код конкретного объекта, который передается в специальный зрительный буфер (Kosslyn, 1990) для дальнейшей переработки с целью воссоздания цвета и формы объекта по коду, хранящемуся в долговременной зрительной памяти. Этот процесс отличается от описания свойств объекта, кото-

рое осуществляется в ходе конвенционального распознания объектов, но он может опираться на предзаданный ограниченный набор свойств, который используется при распознании объектов конвенционального типа. Он также может быть основан на переработке, аналогичной разложению на части и структурного воссоздания объекта, которые могут использоваться в ходе распознания объектов неконвенционального типа. Декодирование должно начинаться с воссоздания частей объекта с последующим построением его целостного образа. Поэтому зрительная агнозия объектов, особенно при переработке неконвенциональной информации, может сопровождаться утратой зрительных образов. Фара указывает на то, что во многих случаях легкие нарушения зрительного восприятия сопровождаются значительными расстройствами зрительных образов (Farah, 1995). Дальнейшее изучение этих вопросов возможно путем исследования переработки неконвенциональной информации при распознании объектов у пациентов, страдающих утратой зрительных образов при отсутствии зрительной агнозии объектов конвенционального типа.

С другой стороны, утрата зрительных образов объектов может не сопровождаться зрительной агнозией объектов, но поражения в таких случаях локализованы вблизи затылочно-височных областей коры, которые участвуют в переработке перцептивной информации об объектах и поражаются в случаях зрительной агнозии объектов. Эта связь выступает еще сильнее при зрительно-пространственной агнозии и утрате зрительно-пространственных образов. Это соответствие было недавно продемонстрировано в проведенных с помощью метода функционального магнитного резонанса исследованиях активации одной и той же затылочно-височной области в процессе восприятия и построения зрительных образов лиц и парагиппокампальной области в ходе восприятия знакомых сцен и построения их зрительных образов (O'Craven, Kanwisher, 2000). Активация при построении образов была меньше, чем при восприятии. Аналогичные результаты были получены при активации зрительно-моторной средневисочной (СВ) области в ходе построения образов движения по сравнению со стационарным стимулом (Goebel et al, 1998). Возможно, что при построении зрительных образов частично задействованы те же механизмы переработки информации, что и при зрительном восприятии, особенно на высшем уровне переработки информации, в то время как более периферические стадии кодирования информации об объекте задействованы в распознании реального объекта. В некотором смысле, построение зрительных образов основано на способности освобождать систему переработки зрительной информации от контроля стимула. Оно может выполняться центрально активизируемым, преимущественно нисходящим путем (Farah, 1989), в то время как реальный зрительный опыт мы получаем путем активации нейронов первичных зрительных областей коры, за которой следует двусторонняя рекурсивная восходящая и нисходящая переработка (Pollen, 1999). Поэтому в процессе восприятия происходит более сильная активация, чем при построении зрительных образов, что видно с помощью функционального магнитного резонанса.

По-видимому, утрата зрительно-пространственных образов требует особого рассмотрения, поскольку она более тесно связана с решением зрительно-пространственных задач, чем со зрительным распознанием объектов. Диагностика топографической агнозии и амнезии обычно включает в себя задачи, требующие

сохранности зрительных образов, например рисование по памяти плана больничной палаты пациента, расположения на карте главных городов или плана улиц, расположенных в правильной последовательности по обеим сторонам главной улицы в родном городе пациента. Поэтому зрительная дезориентация, топографическая агнозия обычно включает в себя в качестве важного признака нарушения зрительно-пространственных образов. Эти нарушения также могут быть связаны с экфоризацией и декодированием хранящегося в зрительно-пространственной памяти закодированного описания топографических ориентиров и зрительно закодированных пространственных отношений.

Анатомические аспекты

Утрата зрительных образов была описана в случаях билатеральных затылочных и височных или теменных поражений (Wilbrand, 1892; Gelb, Goldstein, 1918; Critchley, 1953; Семенов, 1965). Голант приводит описание случаев утраты зрительных образов после инсульта (Golant, 1935). Вскрытие показало обширный инфаркт нижней поверхности затылочной и височной доли левого полушария, распространяющийся от парагиппокампальной борозды до вершины затылочной доли.

Некоторые неврологические и нейрофизиологические данные указывают на отсутствие поражений в областях VI и V2 при утрате зрительных образов. Билатеральные поражения области VI приводят к корковой слепоте, но зрительные образы обычно остаю