Соматоагнозия и нарушения соматического «образа Я»

«Образ Я» включает в себя чувство обладания «это мое» (my-ness) — субъективное чувство владения своим телом и его движениями — и способность осуществлять сознательный контроль этих движений. Нарушения чувства обладания могут проявляться в утрате собственного контроля над телом и его движениями (см. Metzinger, 2000). Возникает чувство, что контроль этих движений осуществляется извне, а не самим субъектом. Типичные примеры таких нарушений — это деперсонализация и отчуждение мыслей. Агнозия частей тела, аутотопагнозия, со-матогностические иллюзии и галлюцинации можно также считать нарушениями чувства обладания, но при этих расстройствах чувства пациентов больше сконцентрированы на отчуждении частей тела и всего тела в целом, чем на действиях,

имеющих отношение к социальному «образу Я», моему разуму и моим волевым усилиям.

Хэд и Холмс предположили, что модель тела выступает опорной схемой, которая служит стандартом, с которым сравниваются ощущения (Head, Holmes, 1911; Head, 1920). Эта модель может использоваться в качестве основы для исследования процессов переработки информации при нарушениях «образа Я» у пациентов с соматоагнозией и социальной агнозией. Согласно этому подходу, схема тела или телесный «образ Я» является одним из элементов системы, которая лежит в основе процесса распознания собственного тела, а социальный «образ Я» лежит в основе оценки собственной позиции в пространстве социума. В общих чертах задача распознания тела или оценки социального «образа Я» подобна задачам зрительного, слухового и тактильного распознания. Во всех этих случаях задача состоит в том, чтобы распознать свойства явлений, соматических или социальных, по отношению к самому субъекту. Выполнение задачи требует использования системы, способной переводить пошаговое описание в более компактные описания свойств, простых и сложных, которые с помощью особой вычислительной процедуры сравниваются с моделями памяти — телесным «образом Я» при соматогнозисе или «образом Я» в пространстве социума при оценке социального «образа Я».

Основной вклад в узнавание субъектом своего тела осуществляет проприоцептивная чувствительность, и эта задача значительно облегчается наличием модели тела в хранилище памяти. Как и при зрительном распознании, модель может представлять собой, например, проприоцептивный контур всего тела либо модель может выстраиваться путем разложения тела на части и установления их пространственных отношений между собой. Свойства частей тела, как и при тактильной агнозии объектов, представлены формой, весом и размером. При оценке социального «образа Я» свойства, описывающие социальное окружение, сравниваются с моделью социального «образа Я». Разумеется, свойства социального «образа Я» отличаются от свойств модели тела.

В литературе описаны, соответственно, два основных типа расстройств «образа Я».

Первый тип включает в себя нарушения «образа Я», связанного с образом тела, которые проявляются как соматоагнозия, отражающая нарушения чувства обладания и нарушения контроля образа тела.

Второй тип представляет собой нарушения «образа Я», связанного с социальным миром, и включает в себя различные так называемые диссоциативные расстройства (DSM-IV-TM, 2000), такие как расстройство диссоциативной самоидентичности; нарушение самоосознания в пространстве социума, лежащее в основе некоторых личностных расстройств, диссоциативная фуга. Второй тип описан в главе 3 «Нарушения восприятия социального мира».

Термин «соматоагнозия» относится к нарушениям узнавания собственного тела. Восприятие своего тела опирается главным образом на глубокую проприо-цептивную чувствительность. У пациентов с соматоагнозией элементарные формы этой чувствительности обычно сохранны или нарушены незначительно.

Первоначально считалось, что соматоагнозия возникает по причине нарушений соматопсихики (Wernicke, 1906). Далее Пик (Pick, 1922) предложил термин «схема тела» — это пространственный образ тела, состоящий из первичных сенсорных комплексов (см. Hecaen & Albert, 1978). Шилдер подчеркивает отражение в схеме тела всего объема нашего внутреннего и внешнего опыта, происходящее благодаря синтезу многочисленных сенсорных впечатлений — тактильных, зрительных, вестибулярных (Schilder, 1923). Ван Богерт (Van Bogert, 1934) и Жан Лермитт (Jean Lhermitte, 1939) подчеркивают независимость схемы тела от тактильной и глубокой чувствительности.

В рамках информационного подхода обозначены три основных типа соматоагнозии. Первый тип называется «аутотопагнозия» и представляет собой неспособность распознавать простые и сложные свойства, расположение и пространственное отношение частей тела. Второй тип соматоагнозии, анозогнозия, связан с переработкой проприоцептивной информации; это, например, неспособность распознать наличие функционального дефицита частей тела, такого как паралич конечностей. Третий тип соматоагнозии связан с неспособностью распознать нарушения функционирования других систем, относящихся к переработке зрительной и слуховой информации и проявляющихся как корковая слепота, гемианопия, афазия, галлюцинации и т. д. В психиатрии эти типы агнозии часто называются утратой инсайта или ограниченным инсайтом. Итак, в таких случаях термин «соматоагнозия» не означает чистую проприоцептивную агнозию и имеет иное значение, чем аутотопагнозия.

Аутотопагнозия

Клинические аспекты

Аутотопагнозия представляет собой неспособность распознать простые и сложные свойства, расположение частей тела и определять положение частей тела по отношению к другим его частям и образу всего тела. Аутотопагнозия распространяется на такие части тела, как верхние конечности, лицо, левая сторона туловища, либо ограничивается пальцами и руками — тогда она называется пальцевой агнозией, или синдромом Герстмана. Аутотопагнозия аналогична «зрительной дезориентации в пространстве» — типу зрительной агнозии, который характеризуется трудностями абсолютной и относительной локализации объектов в окружающем пространстве. При аутотопагнозии нарушения преимущественно связаны с распознанием расположения частей тела и их пространственных отношений.