Категории: ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Использование диагностических алгоритмов в нейропсихологическом тестировании клинических синдромовПсихометрические системы, основанные на нормативных данных, первично связаны с оценкой сотых долей баллов тестов внутри диапазона огромного количества населения нормальных индивидуумов. Низкий общий балл указывает на наличие и степень общего или отдельного нарушения познавательных способностей. Общая сумма баллов является суммами баллов всех субтестов, так что значение балла в отдельном субтесте отражает выполнение этого субтеста индивидуумом. Результаты всех субтестов обычно считаются равными для окончательного решения, как, например, для большинства психометрических тестов — это степень тя- жести нарушений. Общая сумма баллов в нейропсихологическом тестировании клинических синдромов также основывается на равной значимости баллов субтестов для принятия диагностического решения. Однако диагностическая оценка отдельных клинических синдромов и их типов требует использования значения отдельного признака, отражаемого субтестом не только по отношению к степени тяжести нарушения, но и принятия в расчет общего значения признака рассматриваемого клинического синдрома. Авторы тестов пытаются преодолеть эти ловушки, используя «подбаллы», такие как вербальный коэффициент и коэффициент выполнения в WAIS или в части I и части II теста BNCE для процессов переработки обычной и необычной информации, соответственно. Количество заданий может также отличаться для отдельных функций, что приводит к разнице их вклада в общую сумму баллов. Например, MMSE имеет десять заданий для агнозии пространства и времени восемь заданий для афазии и только три задания для расстройства памяти, что указывает на ведущие роли нарушений ориентации и речи в оценивании степени тяжести де-менции с помощью MMSE. Использование диагностических алгоритмов может помочь свести к минимуму эти проблемы в нейропсихологическом тестировании клинических когнитивных синдромов. Эти алгоритмы основаны на оценке значения отдельного субтеста в диагнозе отдельного синдрома. Например, диагностические алгоритмы последовательного статистического анализа (sequential statistical analysis — SSA) были разработаны Wald в 1947 году в качестве применения теоремы Байеса к дифференциации двух классов. Диагностическое решение, принятое по методологии SSA, основывается на последовательном суммировании диагностического коэффициента или значения заданий, построенных по порядку возрастания их значения в дифференциации двух диагностических классов. Диагностический коэффициент рассчитывается как логарифм отношений между частотой отдельного субтеста и характеристикой в диагностических классах А и В, например двух классов (типов) деменции. Суммирование останавливается тогда, когда сумма превосходит некоторый предел, например +1 для класса А и -1 для класса В. Если сумма остается в промежутке, диагноз считается неточным. Можно предложить также использование некоторых дополнительных нейропсихологическое тестов, а также сканирование мозга или ЭЭГ. Результаты последнего тестирования можно также включить в алгоритм для дальнейшей обработки. Мы использовали SSA в дифференциации передней и задней афазии, основанной на результатах нейропсихологического тестирования (Француз и др., 1964; Tonkonogy, Armstrong, 1988). Было сделано сравнение результатов, полученных опытными неврологами с помощью тестирования, и анатомических данных. Точность диагнозов SSA достигает 88,5%. Интересно, что использование линейного дискриминантного анализа (ЛДА) и нелинейного дискриминантного анализа (НЛДА) увеличивает точность до 93,8 и 96,3% соответственно. ЛДА и НЛДА отличаются от SSA использованием корреляции между одиночными заданиями в ходе принятия диагностического решения. Мы смогли достичь 94,6% точности с помощью SSA, когда некоторые высоко коррелируемые пары заданий соединялись в одиночные характеристики. Анализ диагностических ошибок показал, что есть сходства между традиционным клиническим мышлением и диагностическими алгоритмами SSA. Несмотря на высокую диагностическую точность, ЛДА и НЛДА часто делают диагностические ошибки, рассматриваемые терапевтами и нейропсихологами как «глупые» и «странные». Неправильный диагноз, сделанный SSA, рассматривался как «понимаемый» и «разумный, приемлемый», что предполагает, что терапевты и нейро-психологи, использующие диагностическую процедуру, возможно, менее зависимы от соотношений между заданиями как в ДЛА и НДЛА, и более похожи на SSA. Процесс принятия решения, используемый терапевтами, кажется более гибким и приспосабливаемым к специфическим клиническим проявлениям в индивидуальных случаях. Традиционный диагностический метод может также быть более эффективным, потому что правильная оценка часто достигается с помощью небольшого количества признаков и симптомов, чья диагностическая ценность высока. SSA предлагает подобные преимущества, делая возможным завершение диагностической процедуры, во многих случаях совершая простые шаги, которые требуют оценки не более, чем 4-5 признаков с высокой диагностической ценностью. Это может также помочь в значительном сокращении длительности ней-ропсихологического тестов в ходе их разработки и последующего использования в диагностическом процессе. Например, в наших исследованиях диагностического решения при афазии мы смогли использовать SSA для того, чтобы уменьшить список заданий с изначального количества 40 до 15 конечных признаков, с правильным диагнозом передней и задней афазии, достигаемым первыми 4-5 признаками с высокими диагностическими коэффициентами в 80% случаев. Диагностические алгоритмы, подобные SSA, могут также использоваться для того, чтобы улучшить использование многочисленных диагностических шкал, применяемых при оценке психических расстройств. Эти шкалы стали важной частью клинического исследования, особенно, в процессе оценки новых лекарственных препаратов. Однако их применение в каждодневной клинической практике очень ограничивается, вероятно, из-за неуверенности в результатах, которые часто искажаются тем, что приравниваются диагностически ценные задания к менее ценным, включенных в шкалу, например различные шкалы депрессии. Диагностическая ценность таких шкал может значительно повышаться с помощью диагностических алгоритмов, таких как SSA, тем, что диагностические коэффициенты привязываются к заданиям, включенным в шкалу, и делают их более гибкими посредством процедуры последовательного суммирования, которое помогает сократить длину шкалы в отдельных случаях и улучшает организацию, формализацию и достоверность диагностического процесса. Выводы. Перспективы развития 1. Тест BNCE и подобные тесты могут рассматриваться только как один шаг на пути развития фиксированных серий тестов для оценивания клинических синдромов нарушений познавательных способностей. Требуется дальнейшее разви- тие тестирования нарушений восприятия и действий, связанных с динамическими аспектами мира, особенно, мира социального. 2. Дальнейший сбор данных, полученных с применением BNCE и подобных тестов в случаях с поражениями мозга, являющимися относительно ограниченными и видимыми на изображениях сканирования, может классифицироваться и систематизироваться как сбор нормативных данных. Такие данные могут использоваться в ходе оценивания локализации и типа поражений мозга, лежащих в основе нарушений познавательных способностей, тогда, когда данные сканирования мозга не являются определенными, например у больных с шизофренией, так же как и в случаях с различными типами деменции, представленных общей атрофией мозга и отсутствием ограниченных локальных поражений. 3. Сбор данных также необходим, для того чтобы установить типичные профили клинических нейропсихологических синдромов в различных типах заболеваний типа деменции и их связей с ожидаемой локализацией и типами поражений в отдельных случаях. 4. Также может быть открыта дорога для использования диагностических алгоритмов с целью принятия диагностического решения, основанного на индивидуальном профиле больного. Использование этих алгоритмов может помочь ввести в диагностический процесс баллы, отражающие относительное значение результата отдельного субтеста в диагностической оценке клинических синдромов. 5. Описанное направление развития может привести к растущему признанию клинических нейропсихологических тестов как существенно важного инструмента для оценивания локализации, распространения и типа поражений, лежащих в основе нарушений познавательных способностей у неврологических больных, и особенно у больных с психическими болезнями. 6. Оценивание клинических синдромов как существенной части общих когнитивных нарушений может также использоваться при анализе существующих тестов и в разработке новых типов нейропсихологических когнитивных тестов. Конечно, традиционные нейропсихологические тесты, основанные на нормативных данных нормального населения, будут пока оставаться главным инструментом нейропсихологического обследования, но они будут дополняться и обогащаться и, в конце концов, заменяться нейропсихологическими тестами, ориентированными на клинический синдромологический подход при оценке соответствующих поражений мозга, особенно в случаях с неопределенными данными сканирования мозга.
Приложения Приложение 1. Нейропсихологические синдромы и локализация мозговых поражений В нижеприведенные таблицах (табл. 1-7) также включена локализация поражений при галлюцинациях, иллюзиях, бреде и синдромах нарушений мотивации и настроения, которые не обсуждались в этой книге, но будут рассматриваться в последующих публикациях. Таблица 1 Нарушения восприятия физического мира
Сокращения: Л — левая, П — правая; 3 — затылочная, В — височная, Т — теменная, Ф — фронтальная; Б — билатеральная, Верх — верхняя, Н — нижняя, С — средняя. Таблица 2 Моторная и социальная апраксия
Сокращения: Л — левая, П — правая, Б — билатеральная; 3 — затылочная, В — височная, Т — теменная, Ф — фронтальная; Верх — верхняя, Н — нижняя. Нарушения общения
Приложение 2. Нарушения поддерживающих и регуляторных систем Таблица 4 Амнестические расстройства
Расстройства внимания
Таблица 6 Аспонтанность
Таблица 7 Нарушения настроения
Приложение 3. Основные мозговые структуры и локализация поражений при нейропсихологических синдромах (табл. 8-11) Нижеприведенный табличный материал основан на обзоре имеющихся клинико-анатомических данных. Роль того или иного типа патологии мозга, площади поражения и других важных данных обсуждается в тексте книги. Дальнейшие исследования могут способствовать уточнению локализации размеров и типа патологии мозга при нарушениях переработки конвенциональной и неконвенциональной информации в мозге, а также роли подкорковой патологии во многих нейропсихологических и нейропсихиатрических синдромах. Таблица 8 Нарушения восприятия
Таблица 9 Нарушения действий
Таблица 10 Нарушения общения
Таблица 11 Нарушения поддерживающих и регуляторных систем
Сокращения: НРП — нарушения рабочей памяти; ОКД — обсессивно-компульсивные расстройства; ПГА — преходящая глобальная амнезия.
Литература Zola-Morgan S., Squire LR., Amaral D. (1986). Human amnesia and the medial temporal region: enduring memory impairment following a bilateral lesion limited to the CA1 field of the hipp. ocampus.J. Neurosci., 6, pp. 2950-2967. Zola-Morgan, S., Squire, R. L., Ramus, S.J. (1994). Severity of memory impairment in monkeys as a function of locus and extent of damage within the medial temporal lobe memory system. Hipp, ocampus, 4, pp. 483-494. Бажин Е. Ф., Корнева Т. В. Аудиторский анализ как метод исследования импрессивной деятельности // Психологические методы исследования личности в клинике / Под ред. М. М. Кабанова, И. М. Тонконогого — Л.: Изд-во института им. В. М. Бехтерева, 1978, с. 41-49. Бажин Е. Ф., Меерсон Я. А., Тонконогий И. М. Вероятностное прогнозирование при некоторых психопатологических и нейропсихологических синдромах // Шизофрения и вероятностное прогнозирование / Под ред. В. М. Морозова, И. М. Фейгенберга. — М.: Изд-во Центрального института усовершенствования врачей, 1973, с. 68-77. Баллонов Л. Я., Деглин В. Л. Слух и речь доминантного и недоминантного полушария. — Л.: Наука, 1976. Бару А. В., Гершуни Г. В., Тонконогий И. М. Измерение абсолютных слуховых порогов для звуковых стимулов разной длительности при височных поражениях // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1964. Т. 64, с. 481-486. Бару А. В. О роли височной доли в обнаружении звуков различной длительности у собак // Журнал высшей нервной деятельности, 1966. Т. 16, с. 655-666. Бейн Е. С, Князева Л. Г. Проблемы прозопагнозии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1972. Т. 25, с. 154-158. Вассерман Л. И. Особенности слухового восприятия при локальных поражениях коры височных отделов головного мозга: Автореф. канд. дис. — Л., 1968. Вассерман Л. И. Временная интеграция у больных с височными поражениями // Психологический эксперимент в психиатрической и неврологической клиниках / Под ред. И. М. Тонконогого — Л.: Медицина, 1968, с. 17-34. Гибсон Дж. Экологический подход к зрительному восприятию. — М.: Прогресс, 1988. Голант Р. Я. О расстройствах памяти. — Л.: Медицина, 1935. Дорофеева С. А., Кайданова С. И. О расстройствах следов памяти в слуховом анализаторе при сензорной афазии // Психологический эксперимент в психиатрической и неврологической клиниках / Под ред. И. М. Тонконогого. —Л.: Медицина, 1969. с. 185-198. Давиденков С. Н. Клинические лекции по нервным болезням. — Л.: Медицина, 1965. Давиденков С. Н. Цветовая агнозия // Врачебное дело, 1925. № 5, с. 147-161. Джексон Дж. X. Избранные работы по афазии. — СПб.: Нива, 1996. Дорофеева С. А. Исследование особенностей слухового восприятия при сенсорной афазии в связи с задачами восстановления речи: Автореф. канд. дис. — Л., 1970. Дорофеева С. А. Об иследовании слухового восприятия при очаговых поражениях больших полушарий головного мозга // Психологические методы исследования в клинике / Под. ред. И. М. Тонконогого. — Л.: Изд-во института им. В. М. Бехтерева, 1967, с. 145-149. Дорофеева С. А., Кайданова С. И. О нарушениях следовых процессов в слуховом анализаторе при сензорной афазии // Психологический эксперимент в психиатрической и неврологической клиниках / Под ред. И. М. Тонконогого. — Л.: Медицина, 1969, с. 185-198. Зейгарник Б. В. Патология мышления. — М.: Изд-во МГУ, 1961. Кайданова С. И., Меерсон Я. А. Об особенности функции слухового анализатора при афазии // Журнал высшей нервной деятельности, 1961. Т. 11, с. 185-199. Кабелянская Л. Г. Функция слухового анализатора при сензорной афазии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1957. Т. 57, с. 712— 716. Кайданова С. И., Меерсон Я. А., Тонконогий И. М. Расстройства локализации звука у больных с локальными мозговыми поражениями // Вестник оториноларингологии, 1965, с. 39-43. Кантимулина Н. В. Локальная адаптация и зрительные послеобразы у пациентов с различной локализацией мозговых повреждений // Проблемы локализации в психиатрии и неврологии / Под ред. Г. Б. Абрамовича, Г. 3. Левина. — Л.: Изд-во института им. В. М. Бехтерева, 1961, с. 93-100. Кок Е. П. Зрительные агнозии. — Л.: Медицина, 1967. Конорский Ю. М. О гиперактивности животных после удаления лобных долей // Проблемы физиологии центральной нервной системы. — Л.: Изд-во АН СССР, 1959. Корсаков С. С. Расстройство психической деятельности при алкогольном параличе и отношение его к расстройству психической сферы при множественных невритах неалкогольного происхождения // Вестник клинической и судебной психиатрии и неврологии, 1887. Т. 2, с. 1-10. Корст Л. О. Опухоли теменных долей мозга. — М.: Медицина, 1964. Кроль М. Б. Старое и новое в учении об апраксии // Новое в учении об апраксии, агнозии и афазии / Под ред. Кроля М. Б. — М.: Медгиз, 1934. Кроль М. Б. Невропатологические синдромы. — Харьков; Киев: Медицина, 1933. Левин Г. 3., Поворинский Ю. А., Тонконогий И. М. Анализ случая с лицевой агнозией развившейся после воздушной эмболии мозговых сосудов // Проблемы локализации и фокальной диагностики в невропатологии и психиатрии / Под ред. Г. Б. Абрамовича, Г. 3. Левина — Л.: Изд-во института им. В. М. Бехтерева, 1961, с. 111-123. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1969. Лурия А. Р. Травматическая афазия. — М.: Изд-во АМН СССР, 1947. Лурия А. Р., Цветкова Л. С, Футер Д. С. Афазия у композитора (К вопросу о соотношении речевого и неречевого слуха) // Проблемы динамической локализации функций мозга. — М.: Изд-во МГУ, 1968. Меерсон Я. А. Высшие зрительные функции. Зрительный гнозис. — Л.: Наука, 1986. Меерсон Я. А. Об участии передней части левой и правой височных долей в высших зрительных функциях // Физиология человека, 1977. Т. 3, с. 266-275. Меерсон Я. А. О нейропсихологических механизмах фильтрации в зрительной системе // Физиология человека, 1980. Т. 6, с. 8-17. Меерсон Я. А. О некоторы |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-29 lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда... |