Раздел I: Информация о заявителе

Раздел II: Описание предлагаемого проекта

Раздел III: Приложения

Раздел IV: Запрашиваемый бюджет

Срок подачи заявки: Заявка и все прилагаемые материалы должны быть получены по электронной почте администратором Программы Стипендий до 28 февраля 2014 г. включительно.

Форма заявки: Заявка (не считая приложений в Разделе III) не должна превышать по объему 2-5 страниц. Неполные заявки и заявки, поданные позже указанного срока, рассматриваться не будут.

Извещение: О получении стипендии участники будут извещены 15 марта 2014 г.

Заявки должны направляться:

e-mail: [email protected]

Тел: (495) 984 96 71

Александра Скатова

РАЗДЕЛ I: ИНФОРМАЦИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

A. Личные данные

Полное имя по паспорту: Фамилия Имя Отчество

B. Профессиональные данные

Профессия/специальность:

Место работы:

(если есть)

Должность:

C. Контактная информация:

Перечислите самые удобные способы связи с Вами. Если эта информация изменится, пожалуйста, незамедлительно сообщите об этом администратору программы стипендий.

Адрес:

Улица Номер дома, корпус, номер квартиры/комнаты

Область/республика/территория

Почтовый индекс Город Страна

Тел:

Домашний Рабочий (пожалуйста, включите код города)

Факс: E-mail:

D. Принимали ли Вы участие в каких-либо программах или тренингах для журналистов по темам, связанным с вопросами здравоохранения?

Если "ДА", пожалуйста, укажите название программы и сроки участия в ней:

E. В дополнение к стипендии для журналистов, освещающих вопросы здравоохранения, выданной антитабачной коалицией, будет ли какое-либо иное юридическое или физическое лицо оказывать финансовую поддержку предлагаемому Вами проекту (в том числе и табачная индустрия или организации, представляющие ее интересы (отметьте "да" или "нет")?

Если "да", пожалуйста, укажите организацию или физическое лицо и сумму дополнительной финансовой поддержки (в долларах США), которую вы рассчитываете получить:

РАЗДЕЛ II: ОПИСАНИЕ ПРЕДЛАГАЕМОГО ПРОЕКТА

A. Краткое описание проекта:

Название проекта:

B. Вопросы о проекте:

Пожалуйста, ответьте на все нижеперечисленные вопросы, касающиеся Вашего проекта. Ответы на вопросы 1-3 не должны превышать по объему 2-5 машинописных страниц. Пожалуйста, в начале каждого ответа повторите вопрос, на который Вы отвечаете.

1. Каковы цели вашего проекта?

2. Каков планируемый график работы над проектом, включая описание, продолжительность и результаты каждого этапа?

1. Включите, пожалуйста, дополнительную информацию о проекте, которую Вы считаете необходимым сообщить.

РАЗДЕЛ III: ПРИЛОЖЕНИЯ

A. Образцы журналистских материалов

Приложите три недавно опубликованных (вышедших в эфир) материала в качестве образцов Вашей работы. Пожалуйста, укажите, какое СМИ опубликовало (передало в эфир) каждый материал. Материалы, вышедшие в печатных СМИ, должны быть отсканированы. Радио- и телевизионные материалы должны быть представлены в виде стенограммы, а также в виде аудио или видео файла. Возможно также приложить к заявке ссылки для скачивания аудио или видео материалов.

B. Рекомендательные письма

Письмо в поддержку предлагаемого проекта от редактора, который является Вашим руководителем. (Журналисты-внештатники должны приложить рекомендательное письмо от редактора, продюсера или коллеги, знакомого с их текущей работой, и письмо, свидетельствующее об интересе к публикации или выпуску в эфир завершенного проекта, от соответствующего СМИ.)

C. Резюме

Краткое профессиональное резюме, включающее информацию об образовании, местах работы, достижениях и профессиональных качествах, имеющих отношение к данному проекту.

РАЗДЕЛ IV: ЗАПРАШИВАЕМЫЙ БЮДЖЕТ

Пожалуйста, оцените предполагаемые расходы. Пожалуйста, помните, что после утверждения суммы стипендии ее нельзя будет пересмотреть в сторону увеличения.

Рекомендации по подготовке запрашиваемого бюджета:

· Размер стипендии не должен превышать 150 000 рублей.

· Стипендия может покрывать расходы на поездки, проживание, суточные, съемочную группу, информационные материалы, доступ в Интернет, аренду ноутбука, телефоны и канцтовары; журналисты могут использовать до 20% от суммы стипендии в качестве заработной платы для себя.

· В сумму стипендии включен подоходный налог 13%. Удержание подоходного налога ложится на администрацию программы.

· Стипендии запрещено использовать для того, чтобы платить лицам, которые дают интервью или иным образом используются как источники информации. Средства стипендии также запрещено использовать для оплаты размещения материалов, полученных в ходе реализации проекта, в СМИ.

Предлагаемый бюджет

Пожалуйста, подробно опишите все расходы по каждой категории (за исключением индивидуального вознаграждения), которые вы относите к настоящему проекту.

Пожалуйста, округлите итоговую сумму расходов до сотен.

Сумма

1. Журналисты могут использовать до 20% стипендии в качестве заработной платы

2. Поездки, связанные со сбором информации:

3. Информационные материалы и оборудование:

4. Связь:

5. Канцтовары:

6. Другие расходы (перечислите):

7. Разное:

Накладные расходы по проекту не могут превышать 10% от общей суммы бюджета.

Итого:

Я подтверждаю, что вся информация, изложенная в данной заявке, является достоверной и точной.

Подпись Дата