ВИДЫ СОВРЕМЕННОЙ ОБЩЕЙ И МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии БГМУ,

кандидат медицинских наук, доцент О.Т. Прасмыцкий

«____» _______________ 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тема практического занятия:

ВИДЫ СОВРЕМЕННОЙ ОБЩЕЙ И МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.

Учебная группа: студенты лечебного и

педиатрического факультетов БГМУ

Минск 2011

.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Анестезиология – раздел медицины, изучающий и разрабатывающий методы защиты организма от агрессивных факторов внешней и внутренней среды. Анестезиология – наука об анестезии.

Анальгезия– обратимое угнетение болевой чувствительности.

Анестезия – обратимое угнетение всех видов чувствительности.

Анестетики – лекарственные препараты, вызывающие анестезию. Выделяются общие анестетики (вызывают общую анестезию) и местные анестетики (вызывают местную анестезию).

Анальгетики (ненаркотические и наркотические (наркотики) вызывают анальгезию.

Общая анестезия (наркоз) – искусственно вызванное, обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. Компонентами современной общей анестезии являются:

1.торможение психического восприятия (сон);

2.блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия);

3.торможение вегетативных реакций (гипорефлексия);

4. выключение двигательной активности (миорелаксация);

5.управление газообменом;

6.управление кровообращением;

7.управление метаболизмом.

Эти общие компоненты анестезии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиологическое обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее составными частями при всех операциях, диагностических и лечебных вмешательствах.

Вводный наркоз – это период от начала общей анестезии до достижения хирургической стадии наркоза.

Поддерживающий наркоз– это период хирургической стадии наркоза, обеспечение оптимальных условий для работы хирурга и эффективной защиты физиологических систем организма больного от воздействия хирургического вмешательства.

Нейролептаналгезия- метод общей неингаляционной анестезии, при котором основными фармакологическими препаратами являются мощный нейролептик (дроперидол) и сильный центральный анальгетик (фентанил, морфин, промедол).

Атаралгезия– сочетанное применение транквилизатора (диазепама) и сильного наркотического анальгетика (промедола, фентанила).

Центральная анальгезия – метод общей анестезии, при котором все компоненты наркоза вызываются большими дозами центральных анальгетиков (морфин, фентанил, промедол, дипидолор).

Комбинированный наркоз – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков.

Анестезиолог – врач-специалист, обеспечивающий адекватное обезболивание, мониторинг жизненно-важных функций и поддерживающий жизнедеятельность организма во время оперативных и диагностических вмешательств.

Задачи, стоящие перед анестезиологом:

· Предоперационная подготовка больного совместно с врачом другой специальности и определение степени анестезиологического риска.

· Выбор метода премедикации и анестезии.

· Проведение анестезии (общей или местной) при хирургических операциях, лечебных и диагностических вмешательствах.

· Проведение комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии во время операции и в непосредственном послеоперационном периоде.

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель неспецифической премедикации – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием – снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Премедикация может быть также как плановой (перед плановой операцией), так и экстренной (перед экстренными операциями).

2. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная.

Общая анестезия (НАРКОЗ) подразделяется на –

ПРОСТОЙ (ОДНОКОМПОНЕНТНЫЙ) и

КОМБИНИРОВАННЫЙ (МНОГОКОМПОНЕНТНЫЙ)

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаляционную.

Комбинированная общая анестезия подразделяется:КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

КОМБИНИРОВАННЫЙ НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ+НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Ингаляционная анестезия - основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

В процессе поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков выделяют две фазы – легочную и циркуляторную.

В легочной фазе создают необходимую концентрацию анестетиков в альвеолах за счет увеличения его объемного содержания во вдыхаемой смеси. В циркуляторной фазе происходит диффузия анестетика в кровь и перенос его к тканям. В начале анестезии лучше всего анестетик поглощается тканями с хорошим кровоснабжением (мозг, сердце, печень, почки, мышцы). Жировая ткань накапливает анестетик очень медленно. Различие коэффициента растворимости в тканях приводит к тому, что в процессе анестезии происходит перераспределение анестетика, он вымывается из богатоваскулярных тканей и накапливается в жировой клетчатке. Поэтому, анестетик, вначале вводят в больших дозах до тех пор, пока не наступит насыщение депо всего организма, после чего подачу его снижают до минимума.

Скорость введения в наркоз зависит от растворимости анестетика в крови, а сила наркотического эффекта – от растворимости его в жирах.

ВИДЫ ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА

В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркотической смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуоткрытый, закрытый и полузакрытый. При ОТКРЫТОМ КОНТУРЕ вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захватывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопространственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, загрязнение операционной парами анестетика. При полуоткрытом контуре газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков. При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое сопротивление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Недостатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходимость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, мониторинг газов вдыхаемой и выдыхаемой смеси, проблема дезинфекции наркозного аппарата, необходимость использования адсорбера – устройства для поглощения избытка углекислого газа. В качестве химического поглотителя углекислого газа используется натронная известь.

НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Неингаляционная анестезия – такой вид общей анестезии, при котором анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неингаляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток – малая управляемость.

Наиболее распространенным видом неингаляционной анестезии является внутривенная общая анестезия, которая достигается путем введения общего анестетика в венозное русло, откуда происходит проникновение его в ЦНС и распределение по органам и тканям. Достоинства внутривенной общей анестезии: простота, быстрое (сек) достижение хирургической стадии наркоза, отсутствие загрязненности парами анестетика операционной.

Внутримышечную общую анестезию характеризует простота, доступность, легкость выполнения. Обязательным требованием к средствам для внутримышечной анестезии является отсутствие их раздражающего влияния на ткани, связанного с резко кислой или щелочной реакцией растворов. Допустимо внутримышечное введение кетамина, барбитуратов (в концентрации 1-2,5%-ного растворов). При внутримышечном введении анестетиков хирургическая стадия наркоза развивается медленно (в течение 15-30 мин).

Пероральный и ректальныйметоды общей анестезии в современной анестезиологии используются редко ввиду сложности дозирования, невозможности учета индивидуальных условий всасывания препаратов слизистой оболочкой желудка и прямой кишки, возникновения диспепсических явлений, тошноты и рвоты.

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

Миорелаксанты – это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курареподобным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1.Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся атракурия безилат (тракриум), панкурония бромид (павулон), пипекурония бромид (ардуан), векурония бромид (норкурон), цисатракурия безилат (нимбекс). Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является суксаметоний (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

А) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) – суксаметоний.

В) вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) – норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) – ардуан,павулон.

Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАРКОЗА (СТАДИИ НАРКОЗА)

При введении общих анестетиков в организм установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при масочной общей анестезии эфиром. Данная схема стадий наркозапредложена Гведелом в 1937 году.

Первая стадия – СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ – начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания; вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую – начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую – полная аналгезия и частичная амнезия, третью – развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия – СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ – начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Никакие хирургические вмешательства не допускаются в этой стадии из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность этой стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия – ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ – наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

1 уровень – уровень движения глазных яблок – на фоне спокойного сна еще сохраняются мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

3 уровень – уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки – зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень – уровень диафрагмального дыхания – признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерны резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия – АГОНАЛЬНАЯ СТАДИЯ – паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии.

ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии. Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

ТЕОРИИ НАРКОЗА

Наибольшее распространение ранее имели теории, объясняющие наркоз с точки зрения физических и химических свойств наркотического вещества. Такими теориями являлись: коагуляционная (1864 г.), липоидная (1866 г.), теория поверхностного натяжения (1904 г.), адсорбционная (1912 г.), мембранная (1916 г.), гипоксическая (1930 г.), теория водных микрокристаллов (1961 г.). Но с развитием физиологии ЦНС упор в гипотезах был сделан на изменение физиологического состояния разных отделов головного мозга.

В результате исследований стало ясно, что на макроуровне нет единой области мозга, где бы реализовали свое действие общие анестетики. На микроуровне они вызывают депрессию возбуждения как на пре- так и на постсинаптическом уровне.

Несколько современных теорий действия общих анестетиков.

1. Унитарная – механизм действия на молекулярном уровне ингаляционных анестетиков одинаков. Мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). По этой теории анестезия возникает благодаря растворимости молекул в специальных гидрофобных структурах.

2. Гипотеза критического объема – анестетики связываются с гидрофобными структурами фосфолипидов – расширяют фосфолипидный биомолекулярный слой до критического объема – функция мембран изменяется.

3. Синаптическая теория. Установлено, что общие анестетики оказывают выраженное тормозящее действие на синаптическую передачу в дозах, которые существенно не влияют на распространение возбуждения по мембране нейрона.

4. Ретикулярная теория наркоза.Сформировалось представление о том, что эффект общих анестетиков является результатом торможения рефлекторных процессов на уровне сетевидной субстанции мозга. При этом устраняется восходящее активизирующее ее влияние.

Все общие анестетики и периферические миорелаксанты можно применять только медицинским персоналом, прошедшим подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры и под постоянным мониторингом жизненно-важных функций организма.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

Под местной анестезией понимается обратимое угнетение всех видов чувствительности в определенном участке человеческого тела при полном сохранении сознания.

Преимущества местной анестезии:

простота проведения;

отсутствие необходимости в сложном оборудовании;

малая токсичность препаратов, применяемых для местной анестезии, по сравнению с препаратами для общей анестезии;

небольшой риск оперативного вмешательства и анестезии у неподготовленных больных и у больных с полным желудком;

сохранение длительного безболевого периода;

дешевизна.

Местная анестезия находит все большее применение в клинической практике, растет удельный вес операций, выполняемых под местной анестезией. Простота, доступность, экономичность, относительная безопасность (летальность от методов местной анестезии при группе анестезиологического риска 1 составляет 1 смертный случай на 1 миллион проведенных анестезий) способствуют широкому применению методов местной анестезии в современной анестезиологии.

К недостаткам местной анестезии можно отнести невозможность управления жизненно-важными функциями организма при обширных и травматических вмешательствах;

отсутствие мышечной релаксации, что создает трудности ревизии органов брюшной полости;

не всегда можно добиться полного обезболивания;

нежелательный момент “присутствия больного на собственной операции”.

Противопоказанияк местной анестезии:

· Аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам.

· Психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояние алкогольного опьянения.

· Ранний детский возраст.

· Необходимость использования миорелаксантов.

· Категорический отказ больного от применения местного обезболивания.

· Инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады.

· Поражения нервной системы.

· Геморрагический синдром.

· Эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с больным.

В качестве препаратов для местной анестезии используются местные анестетики – фармакологические средства, вызывающие местную анестезию. Местноанестезирующие средства – это лекарственные вещества, временно подавляющие возбудимость окончаний чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам и вызывающие местную или регионарную потерю чувствительности. В отличие от общих анестетиков, местные анестетики, в применяемых дозах, не вызывают потери сознания. Группа местноанестезирующих средств объединяет различные классы органических веществ, большинство из них – азотистые соединения. В настоящее время местные анестетики по химической структуре подразделяются на две группы: сложные эфиры ароматических кислот и сложные амиды кислот.

Анестетики группы сложных эфиров быстрее подвергаются гидролизу в тканях, поскольку эфирные связи нестойки. В крови их гидролиз ускоряется псевдохолинэстеразой. Анестетики этой группы действуют коротко. К анестетикам группы сложных эфиров относятся: кокаин, дикаин, анестезин и новокаин.

Местные анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме, действуют более длительно. Главное их достоинство – то, что они лучше диффундируют в ткани на месте инъекции, действуют быстрее, обладают большей зоной анестезии и более прочным взаимодействием с тканями, что препятствует поступлению местного анестетика в ток крови. К сложным амидам кислот относятся: лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин, анилокаин, ропивакаин.

Местные анестетики предотвращают деполяризацию нервной мембраны, которая необходима для распространения нервного импульса. Чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков тем выше, чем меньше их диаметр. По-видимому, это объясняется относительным увеличением поверхности волокна при уменьшении его диаметра. Поскольку информация с рецепторов различных видов чувствительности передается в ЦНС по волокнам различного строения и диаметра, к действию местных анестетиков наиболее чувствительны безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна. Поэтому под действием местных анестетиков сначала происходит утрата болевой, затем температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, и только после этого наступает двигательный паралич. Нервная проводимость после окончания анестезии восстанавливается в обратной последовательности.

Все местные анестетики вызывают вазодилятацию. С целью противодействовать этому эффекту, а также замедлить всасывание и уменьшить резорбтивный эффект местных анестетиков, часто к растворам местных анестетиков добавляют адреналин из расчета 1:200 000 т.е.1 капля 0,1% раствора адреналина на 10 мл местного анестетика.

ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Поверностная анестезия (терминальная, контактная, аппликационная) –самыйпростой и доступный метод. Достигается нанесением раствора местного анестетика на слизистую оболочку путем орошения, аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций на ней. Для этой цели применяют 0,5-3% раствор дикаина, 5% раствор лидокаина, 5% раствор тримекаина, 0,5-2 % раствор пиромекаина, 2 % раствор мепивакамина. Техника поверхностной (терминальной) анестезии проста и заключается в смазывании, закапывании раствора или его распылении с помощью специальных пульверизаторов, аппликации. Принимая во внимание высокие концентрации местноанестезирующих веществ, следует не допускать их передозировки. Применяют терминальную анестезию в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, урологии, гинекологии, пульмонологии, гастроэнтерологии при выполнении диагностических и лечебных процедур и манипуляций (бронхоскопии, фиброгастроскопии, катетеризации, взятии биопсий и т.п.). Действие связано с блокадой ноцицептивных рецепторов.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

В зону предполагаемого разреза по ширине, длине и на глубину предполагаемой операции вводят анестетик (0,5% раствор новокаина или лидокаина), который прерывает восприятие болевой чувствительности. Анестезию начинают с образования т.н. "лимонной корочки". Для этого тонкой иглой анестетик вводят внутрикожно в объеме 2-5 мл. Затем заменяют иглу на более толстую и, продвигая ее вглубь, продолжают послойную инфильтрацию тканей обезболивающим раствором на всю глубину предполагаемого операционного действия. Анестезия наступает через несколько минут после введения обезболивающего раствора. Следует помнить, что на 1 час операции можно использовать 2 гр. сухого вещества (новокаина) т.е. 400 мл 0,5% раствора, иначе начинает проявляться токсическое действие новокаина. Это обстоятельство не позволяет провести анестезию на большом протяжении по длине и в глубину, что делает невозможным выполнение обширных операций.

Ныне чаще пользуются усовершенствованной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. В основе метода лежит использование слабых (0,25%) растворов новокаина, вводимым в ткани под давлением, что обеспечивает более плотное соприкосновение анестезирующего вещества с рецепторами и нервными стволами. Кроме того, автором предложено введение обезболивающего вещества одномоментно не на всю глубину предполагаемой операции, а послойно в виде тугого ползучего инфильтрата. После рассечения кожи и подкожной клетчатки делают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе; при этом хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Основной недостаток метода заключается в том, что он отнимает много времени у хирургов. Метод позволяет производить гидравлическую препаровку тканей, что облегчает разъединение тканей и выделение пораженных органов. При этом, действие анестетика на нервные пути проявляется не только в месте инъекции, но и на более или менее значительном расстоянии от него. Кроме того, большая часть раствора вытекает при разрезе, а также низкая концентрация местного анестетика, предупреждают передозировку. За разработку метода автор был в 1925 году удостоен международной премии Лериша. Применяется: при грыжесечениях, резекциях щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей. В случае необходимости инфильтрационная блокада позволяет проводить любые оперативные вмешательства в любой области человеческого тела.

Разновидностями инфильтрационной анестезии являются новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ – метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой – на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса – спазмы разрешаются, а тонус восстанавливается; восстанавливается физиологическое состояние сосудистой стенки. Новокаин в 0,25 % растворе вводят в относительно больших объемах в определенные замкнутые фасциями пространства, по которым он растекается в условиях высокого гидростатического давления и на значительном протяжении оказывается в соприкосновении с нервами. В результате этого блокируется чувствительность в иннервируемых ими частях тела. При операциях на конечности такая блокада называется футлярной анестезией с учетом фасциальной структуры мышц.Также проводятсяблокада мест переломов (анестезия в область гематомы), пресакральная новокаиновая блокада, паранефральная новокаиновая блокада, шейная вагосимпатическая блокада, короткая новокаиновая блокада, новокаиновая блокада таза по Школьникову, ретростернальная блокада (загрудинная анестезия), паравертебральная новокаиновая блокада.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Регионарная анестезия – вид местной анестезии, при котором происходит прерывание импульсации проксимально от области операции. К регионарной анестезии можно отнести: проводниковую (стволовую), плексусную (нервных сплетений), спинальную, эпидуральную, сакральную, внутрикостную, внутривенную регионарную.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Проводниковой анестезией называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к нервному стволу проксимально от операционной области, которую он иннервирует. Анестетик можно вводить в пространство вокруг нерва (периневрально). В основе проводниковой анестезии лежит блокада проведения импульса по нервному стволу с помощью концентрированных растворов анестетиков. Техника анестезии требует хорошего знания топографии нервных стволов и сосудов. Иглу к нерву подводят без шприца при появлении чувства у пациента “удара тока” свидетельствует о прикосновении к стволу нерва. При эндоневральном введении обезболивание наступает через 2-5 минут, при периневральном - через 5-15 минут.Положительной чертой проводниковой анастезии является принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезбо­ливания обширной зоны операции. Существенными недостатками практического использования этого метода являются трудность определения локализации нервных стволов, которая весьма вариабельна, возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием концентрированных растворов местных анестетиков в сосудистое русло через поврежденные артерию или вену с последующей интоксикацией. Преодолеть эти недостатки возможно при доскональном знании анатомии нервных стволов и сосудов.

В общей хирургии и травматологии используются следующие основные методы проводниковой анестезии:

Анестезия пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту;

Анестезия локтевого нерва;

Анестезия срединного нерва;

Анестезия лучевого нерва;

Анестезия бедренного нерва;

Анестезия седалищного нерва;

Анестезия запирательного нерва;

Анестезия межреберная;

Анестезия нервных сплетений производится путем введения анестетика в область сплетений, иннервирующих конечность, например, плечевого сплетения при операции на руке или шейного сплетения при операции на плечевом поясе и на руке.

22. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

Метод эпидуральной анестезии сводится к блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором, введенным в эпидуральное пространство. Пункция производится через межпозвонковые промежутки, при одной из разновидностей эпидуралъной пункции — сакральной - через hiatus sacralis. Эпидуральное пространство заключено в позвоночном канале и представляет собой узкую щель между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной наружным листком твёрдой мозговой оболочки.

Эпидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, где проходят нервные корешки, артерии, вены, лимфатические сосуды. Эпидуральный мешок связан со всех сторон со стенками позвоночного канала при помощи фиброзных пучков (связок твёрдой мозговой оболочки). Нервные корешки (вентральные и дорсальные), окруженные твердой мозговой оболочкой, пересекают эпидуральное пространство и соединяются в межпозвонковых отверстиях, формируя спиномозговые нервы. Обычно эпидуральное пространство находится на глубине 4-4,5 см от поверхности кожи, но может и варьировать от 3 до 9 см.

Показания:

А. Наиболее важным показанием к проведению эпидуральной пункции и кат<