Уровни и этапы принятия управленческих решений

Управление в целях здравоохранения требует принятия решений на разных уровнях. Во-первых, на уровне определения национального политического курса, менеджеры стараются установить соответствующие параметры для принятия решений посредством практикующих специалистов для управления межсекторными отношениями и получения достаточных ресурсов. В федеральных системах, важны взаимоотношения между национальными и региональными или провинциальными органами; в унитарных государствах, эти взаимоотношения тоже имеют место, но менее заметны. Учитываются как политические, так и бюрократические суждения, так как политический курс и политическая деятельность не отделимы от управления и руководства, а связаны с ними. Определение политического курса может иметь четкие этапы: определение проблем и повестки дня, формулировка политического курса, принятие политического курса, осуществление политического курса, мониторинг бюджета и оценка политического курса. На практике, эти этапы часто менее разделены и линейны, например, проблемы осуществления могут приводить к изменению политического курса.

Во-вторых, существует принятие управленческих решений на уровне отдельных учреждений здравоохранения, таких как базовая больница при университете, сеть домов престарелых или организация частного здравоохранения. Принятие управленческих решений на этом уровне может иметь параллели с управлением в других организациях, учитывая специфические черты среды здравоохранения. Культура менеджеров здравоохранения на этом уровне имеет тенденцию значительно отличаться от культуры гражданской службы. В децентрализованных системах здравоохранения, или когда командно-административные системы дают некоторую свободу на месте, обычно требуется, чтобы менеджеры скорее разрабатывали и осуществляли соответствующие политические курсы, а не просто принимали центральные директивы. Принятие управленческих решений включает рассмотрение как подхода сверху вниз, так и подхода снизу вверх.

В-третьих, имеет место принятие профессиональных решений, таких как решения врачей, медицинских сестер, фармацевтов, стоматологов, терапевтов или других специалистов в области здравоохранения. Взаимоотношения между поставщиками и пациентами в сфере здравоохранения подразумевают, что решения, принимаемые как пользователями, так и поставщиками, влияют на процессы и результаты здравоохранения.

В Модуле 4.2.1 по анализу политического курса, торговле и обсуждению, Джон Левис определил три уровня политического курса здравоохранения, которые он назвал: клинический, административный и законодательный уровни. Принятие управленческих решений, которое обсуждается здесь, относится в первую очередь к принятию решений на административном уровне и на клиническом уровне, когда поставщики в сфере здравоохранения принимают административные решения.

Менеджер в сфере здравоохранения часто сталкивается с разработкой решений и инициацией действия, что учитывает разные дисциплинарные подходы. Взгляд бухгалтера может не соответствовать взгляду экономиста, а взгляд медицинского специалиста-практика – взгляду лица, приверженного этике. Перспектива профессионального поставщика может не быть равной перспективам финансиста или пациента. Менеджер несет ответственность за поиск справедливого и разумного решения, учитывая соответствующие факторы и перспективы, и действуя соответственно. Менеджеры не только ответственны за принятие собственных решений, но и за создание климата и применение поощрений для побуждения других принимать надлежащие решения, в первую очередь, в своих собственных организациях, а также в более обширной системе здравоохранения.

Ответственность, полномочия и отчетность не всегда тесно связаны друг с другом для определенного менеджера. Когда это случается, эти три элемента должны быть тесно взаимосвязаны друг с другом. Никто не должен иметь возможности избежать наказания за те дела, за которые фактически отвечает: например, когда хирург, не оказывая надлежащей помощи, убивает пациента, который выздоровел бы и прожил бы хорошую жизнь, если бы его лечили компетентно. С другой стороны, никто не должен принимать вину на себя за дела, которые находятся вне его контроля.

Упражнение 2

В Вашей управленческой среде:

1. Связаны ли тесно обязательства (которые, как ожидается, выполняете Вы), полномочия (что Вы имеете право делать) и отчетность (которую, как ожидается, подготавливаете Вы), или нет?

2. Если обязательства, полномочия и отчетность не связаны тесно для отдельных менеджеров в Вашей среде:

(i) В каком объеме это вызвано факторами внутренними или внешними для организации?

(ii) Каковы последствия для процессов и результатов здравоохранения?

(iii) Какими способами могут обязательства, полномочия и отчетность связываться более тесно друг с другом?

Цели

Менеджеры принимают решения, чтобы достичь результатов. Крайне важно, чтобы цели, которые будут достигаться, были четко определены, какими бы трудными они ни были для полного достижения и вне зависимости от периодически необходимых тактических корректировок. В разных странах разный баланс целей, которые они стараются достичь. Например, Соединенные Штаты более снисходительны к разности результатов здравоохранения, чем Соединенное Королевство, в то время как частное снабжение более учитывается в некоторых европейских странах, чем в других, где социальная солидарность выше социального одобрения. Менеджеры, которые принимают решения на уровне отдельных учреждений здравоохранения, тоже имеют разный баланс целей: например, профилактика посредством обследования, лечение посредством хирургии или уход посредством длительной поддержки группы пациентов и их семей. Однако менеджеры должны всегда иметь четкое представление о целях, которых они добиваются, иначе нет никакой возможности достичь их. Следует, конечно, признать, что результаты здравоохранения истекают не только из сектора здравоохранения или административных обязанностей министерства здравоохранения. На них могут оказывать значительное влияние такие факторы, как улучшение дорожного строительства, законы о ремне безопасности или выборочная проверка водителей на алкоголь, или имеет ли человек работу, и средние уровни дохода и его распределение, или жилищные условия и пенсия.

Каждая служба и менеджер в сфере здравоохранения могут получить пользу от размышления о том, чего они стараются достичь, и об альтернативах этого. Качественная служба здравоохранения имеет три пробы. Первая – обязательство по улучшению здоровья, когда года прибавляются к жизни, и качественная жизнь – к годам. Вторая – обязательство перед людьми и осознанное стремление оказывать услуги, ориентированные на людей. Это относится как к тем, кто работает в секторе здравоохранения, так и к тем, для кого предоставляются услуги. Третья – обязательство по эффективному использованию ресурсов, включая финансовые ресурсы, людские ресурсы и интеллектуальные ресурсы рабочей силы здравоохранения. Эффективность, экономичность, бережливость и справедливость являются ориентирами для менеджеров при рассмотрении своих целях в ближайшем будущем и в перспективе. Цели менеджеров здравоохранения включают как результаты, так и процессы, такие как достоинство и уважение по отношению к пациентам и их семьям. Однако трудно охватить тот объем, в котором происходят такие перемены, и объем, в котором принятие управленческих решений способствует этому.

В то время как экономисты привыкли думать о максимизации результатов, подлежа данным ограничениям, менеджеры часто обнаруживают, что их задание – это удовлетворение. Они торгуются, обсуждают и ищут компромисс, когда это неизбежно. В худшем случае, принятие решений откладывается, трудных решений избегают, а обязанности становятся туманными. В лучшем случае, менеджеры достигают самого выгодного результата, который они могут достичь на тот момент, часто – одновременно по нескольким параметрам. Они учитывают, когда должны, реалии времени, но готовы идти к дальнейшим достижениям, когда имеется возможность в будущем. Процесс продолжается, так что, то, что получено сегодня, может быть потеряно завтра. Может существовать трудность в удовлетворительной концептуализации целей организации, по сравнению с разнообразными целями групп и физических лиц внутри нее: например, см. Линдблом: «по-прежнему неразбериха, все никак» (1). Важной управленческой целью является создание таких условий, когда один ряд улучшений облегчает другие в кумулятивном процессе. Системы могут быть существенными, но люди, поощрения и мотивации имеют тенденцию быть особенно важными.

Сочетание ресурсов

Можно достичь несколько результатов посредством использования только одного вида затрат. В обычной ситуации, следует сочетать, организовывать или управлять множеством ресурсов. Например, врач-практик, секретарь/регистратор, учреждения, оборудование и информация могут сочетаться для обеспечения службы врача общего профиля; в то время как ряд медицинских специальностей, таких как хирургия, анестезия и диагностические службы плюс медицинские сестры и администраторы, специализированная операционная, оборудование, товары народного потребления и информация вносят свой вклад в проведение успешной хирургической операции. Менеджеры на всех уровнях принятия решений сочетают и организуют ресурсы для обеспечения эффективности, экономичности, бережливости и справедливости. Иногда менеджеры могут использовать ресурсы других, чтобы достичь своих собственных целей: Килинг называет это дипломатией (2). Это относится к результатам здравоохранения и процессам, посредством которых они достигаются. Менеджеры ответственны за организацию производственного функционирования здравоохранения, т.е. процессов, посредством которых затраты дают ценные результаты.

Менеджмент в секторе здравоохранения может включать сочетание и организацию широкого диапазона ресурсов.

- В плане расходов, труд имеет тенденцию составлять наибольшие затраты на единицу: от двух третьих до трех четвертых общих расходов здравоохранения во многих развитых странах. Конечно, это может быть недооценкой, обусловленной существенным вкладом, предоставляемым часто службой вкладов (от членов семей, религиозных орденов, и добровольные или благотворительные взносы). Труд является решающим для процессов здравоохранения, как и для его результатов. Трудовые затраты сильно разнятся. Они могут включать врачей, медицинских сестер и прочих специалистов здравоохранения, административные, секретарские службы и службы поддержки, такие как инжиниринг и техническое обслуживание, общественное питание, службы уборки и безопасности, и парапрофессиональные услуги, такие как те, которые предоставляются работниками скорой помощи, парамедиками и лабораторными техниками.

- Другие важные ресурсы включают финансирование, информацию и технологию здравоохранения. Менеджеры также должны быть осведомлены о правовых рамках и административных структурах, внутри которых они работают, так как они сдерживают действия и предоставляют возможности.

- Ввиду того, что соответствующие взаимосвязи динамичны, менеджеры здравоохранения нуждаются в открытости перспективам развития и новым знаниям, а также в основных навыках, подготовке и опыте в менеджменте. Теория, практика и их взаимодействие являются важными в то время, как продолжение изучения является существенным в поле практики, характеризующемся быстрым изменением.

Те, кто занимается управлением в сфере здравоохранения, в первую очередь, работают среди людей. В ближайшем будущем, им необходимо знать о том, какие ресурсы доступны, и как лучше использовать их для достижения целей. Но в перспективе, хорошие менеджеры ищут возможности расширения ресурсов, которые доступны посредством демонстрации достижения, инвестируя в ресурсы учреждений и инфраструктуры, и сильно споря, когда определяется распределение ресурсов.

Инвестиции могут включать дополнительные или улучшенные ресурсы, такие как труд, здания, оборудование или информация, из которых может быть получен усиленный поток услуг. Для менеджеров может быть также возможным получить больше результатов из существующих ресурсов, включая посредством:

- организационной культуры, которая стимулирует обучающую и повышенную продуктивность;

- поощрений, которые соединяют личные награды и признание с их вкладом в организационные цели; и

- принятие прозрачных решений, которое устанавливает более тесную связь с обязательствами, полномочиями и отчетностью.

Удивительно, насколько сильно, даже в больших организациях, личные качества, взгляд и напористость старших менеджеров могут влиять на получаемые результаты здравоохранения, и как компетентные и мотивированные команды в хорошо управляемых сферах могут достигать результатов, которые недостижимы даже для самых способных и наиболее преданных делу отдельных лиц.

Менеджеры на всех уровнях принятия решений имеют также обязательства признавать ограничения. У служащих есть кроме работы личная жизнь, и иногда людские ресурсы являются недостаточными для достижения желаемых результатов, какими бы компетентными, обязательными и хорошо управляемыми они ни были. Управленческим обязательством является обеспечение того, чтобы работники здравоохранения не являлись ответственными за невозможность достигнуть невозможных целей, наряду с обеспечением того, чтобы ресурсы управлялись таким образом, чтобы был получен абсолютный максимум результатов здравоохранения, которые возможны.

Многие страны ОЭСР7 проверяют финансирование и организацию своих систем здравоохранения. Уэльс представлен здесь как анализ конкретного случая, когда существенный прогресс был достигнут в стратегических рамках с целью повышения уровня здоровья народа до лучшего в Европе. Такие стратегические рамки были ориентированы на улучшение здоровья, людей и здравоохранение на основе наименьших ресурсов, информированное определенными рамками исследований и научных разработок.