ПРИМЕЧАНИЯ К ТЕСТУ В СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ

Исследования на трупах показывают, что нервно-менингеальные движения могут происходить в различных направлениях, при этом межпозвоночные уровни С6, Т6 и L4 обычно являются неподвижными (т.е. если там нет движения, то они являются «точками напряжения»).

· Батлер говорит, что многие ограничения, выявленные при помощи теста «в согнутом положении», можно корректировать только при помощи специальных манипуляций на позвоночнике.

· Батлер подчеркивает, что для выявления напряжения в пояснично-крестцовом отделе лучше всего работает ППН.

· Возможно, что при ППН результаты являются положительными (т.е. симптом проявляется), а при тесте «в согнутом положении» - отрицательными (симптомы не воспроизводятся), поэтому при обследовании всегда следует выполнять оба теста.

При исследовании теста «в согнутом положении» было обнаружено следующее:

Средняя часть грудного отдела и уровень Т9 болезненны при сгибании туловища и шеи у 50% «здоровых» людей.

При условии симметричности следующие признаки можно рассматривать как норму:

· возникновение боли в подколенном сухожилии и задней части колена при согнутых туловище и шее - когда колени выпрямляются и выполняется подошвенное разгибание стоп;

· если туловище и шея согнуты, а колени выпрямлены – ограничения в подошвенном разгибании стопы;

· при разгибании шеи обычно наблюдается уменьшение боли и улучшение разгибания коленей или подошвенного разгибания стоп.

Если в согнутом положении воспроизводится симптоматика пациента, и происходит ее ослабление при выполнении активизирующих маневров, то тест можно считать положительным.

Еще в большей степени можно считать положительными результаты, если, кроме воспроизведения симптомов, происходит симметричное уменьшение диапазона движения, которое не наблюдается при отсутствии напряжения. Например, двустороннее подошвенное разгибание стопы ограничено в согнутом положении, но исчезает при разгибании шеи.

В некоторых случаях наблюдаются аномальные реакции, при которых, например, при разгибании шеи боль увеличивается, или если симптоматика затухает при сгибании туловища или бедер. Это обычно относят на счет патологии механического интерфейса (МИ).

Упражнение 6.4.

Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты для каждой из вариаций.

ТЕСТ С ПАССИВНЫМ СГИБАНИЕМ ШЕИ (ПСШ)

Как и при ППН, при выполнении этого теста слабина выбирается только с одного конца.

Этот тест позволяет произвести движение нервно-менингеальных тканей относительно спинномозгового канала, который в данном случае играет роль механического интерфейса (МИ).

Во время проведения обследования на промышленных объектах положительные результаты при тесте ПСШ показывали 22% обследованных.

В целях скрининга НМН следует использовать такие варианты теста как разгибание шеи, боковое сгибание и ПСШ в сочетании с другими тестами.

Рис. 6.1. При тесте в согнутом положении происходит растяжение всей нервной сети от моста до стоп. Отметьте направление растягивания твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Стрелками показано движение большеберцового нерва относительно большой берцовой кости и бедра при переходе ноги из положения А в положение В. Выше колена или на уровнях С6, Т6 или L4 движения нет («точки напряжения»).

Упражнение 6.5.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение по каждому из вариантов теста.

ТЕСТ НАПРЯЖЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (ТНВК)

Эти тесты называют еще «ППН, только для руки».

В случаях с наличием симптомов в грудном, шейном отделе и верхних конечностях рекомендуется использовать оба варианта теста НВК, даже в том случае, если боль возникает в одном из пальцев.

ТНВК-1 выполняется, когда пациент лежит на спине, в следующей последовательности:

1. Отведение, разгибание и латеральное вращение в плечевом суставе.

2. Супинация предплечья и разгибание локтя.

3. Разгибание кисти и пальцев.

В этом положении активизация проводится за счет:

· дополнительного наклона шеи в сторону, противоположную тестируемой, либо

· дополнительного одновременного выполнения ТНВК-1 другой рукой, либо

· одновременного подключения одностороннего или двустороннего ППН, либо

· использование пронации кисти вместо супинации.

ПРИМЕЧАНИЯ

· При выполнении этого теста происходит значительно передвижение нервов. В исследованиях на трупах показано, что при движениях шеей и кистью наблюдаемый сдвиг срединного нерва относительно своего механического интерфейса доходил до 2 см.

· «Точки напряжения» верхней конечности находятся в плече и локте.

ТНВК-2. Этот вариант теста разработал Батлер, который считает его более чувствительным, чем ТНВК-1. Он утверждает, что тест воспроизводит рабочее положение рук, вследствие которого зачастую возникают повторные нарушения в верхних конечностях («синдром перегрузки»).

При использовании ТНВК-2 всегда проводится сравнение с другой рукой.

Пример для ТНВК-2 с правой стороны:

При тестировании, проводимом с правого бока, пациент (модель) лежит на спине ближе к правому краю топчана так, чтобы правая лопатка находилась вне опоры. Туловище и ноги направлены слегка диагонально в сторону левого края кушетки, чтобы пациент не боялся упасть. Врач стоит сбоку от головы лицом к стопам пациента, левое бедро его касается плечевого пояса. Полностью согнутая правая рука пациента удерживается врачом за кисть и локоть. Можно изменять контакт бедра с целью слегка варьировать угол прижатия плеча (слегка приподнять или наоборот, приспустить).

Прижимая плечо пациента, врач берет правой рукой его правое запястье, локоть придерживается левой рукой (рис. 6.2.)

Рис. 6.2. Тест напряжения верхней конечности (2). Заметьте, что бедром врач придавливает плечо, в то время как правая рука пациента выполняет в плечевом суставе вращение внутрь до максимума, локоть разгибается, выполняется пронация предплечья одновременно с пронацией и выпрямлением всей руки, в том числе, кисти.

Альтернативные варианты активизации. При этом виде контактов тестируемую руку можно приводить в следующие положения:

· Вращение плеча внутрь или наружу

· Сгибания или разгибания в локтевом суставе

· Супинации или пронации предплечья.

Сочетание вращения плеча внутрь, разгибания локтя и пронации предплечья (при постоянно фиксированном плече) считается наиболее чувствительным положением для теста.

Когда рука приводится в указанное положение, врач, не отпуская ее, перемещает свою правую руку вниз на открытую ладонь пациента, его большой палец размещается между большим и указательным пальцами пациента.

Дальнейшими маневрами активизации будут:

· Супинация или пронация, либо

· Растягивание пальцев, в том числе большого, либо

· Можно, при условии хорошего контроля, проводить отклоняющие маневры локтевой и лучевой костей.

Усиления активизации можно далее достичь:

· Движением шеи (отклонение в сторону, противоположную тестируемой, например), или

· Изменением положения плеча, таким как усиление отведения или разгибания.

ПРИМЕЧАНИЯ

· Отклонение шеи в противоположную тестированию сторону вызывает усиление симптоматики в руке у 93% людей, а шейный наклон в сторону тестирования – у 70%.

· Батлер говорит, что ТНВК сдвигает теку шейного отдела твердой мозговой оболочки в поперечном направлении (тогда как тест «в согнутом состоянии» сдвигает ее в переднезаднем направлении и растягивает).

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Смотри основные меры предосторожности и противопоказания в отношении вышеописанных упражнений, которые перечислены в таблице 6.1.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Принимая во внимание приводимые Корром доказательства того, сколькими способами и какие мягкие (и костные) ткани могут ущемлять нервные структуры, логично говорить о достижении максимального расслабления нормальными методами всех мышц, участвующих в составляющих окружающий интерфейс перед тем, как рассматривать эти тесты (и соответствующее, основанное на их результатах лечение).

Рассмотрение методов облегчения аномальных напряжений не является предметом, рассматриваемым в данной работе, за исключением, пожалуй, одной рекомендации: здесь, как и в случае с большинством примеров тестирования аномального укорочения мышц, приведенных в главе 4, позиции для лечения являются отражением тестовых положений.

Батлер рекомендует при лечении негативных механических напряжений таким образом начинать первичное растягивание подальше от болевой зоны у чувствительных людей и при слишком чувствительных состояниях.

Имеет смысл во время лечения проводить повторные обследования, чтобы наблюдать за увеличением диапазона движения или уменьшением болевых ощущений.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: любое повышение болезненности, либо чувствительности, спровоцированное лечением, должно немедленно гаситься. Если этого не происходит, то лечебную технику или тест следует тут же прекращать, иначе возникает возможность возникновения воспаления в участвующих нервных структурах.

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 6.1 – 6.5.

Включение описаний этих тестов в книгу, как имеющее своей целью прежде всего повышение уровня пальпаторной грамотности, может рассматриваться как спорное. Какое отношение имеют они к пальпации?

Я считаю, что как ранее описанные тесты, (гл. 4, на длину мышц) и тесты игры сустава (глава 8 и тематическая вставка к главе 8), так и тесты, приводимые в данной главе и направленные на диагностику возможных негативных напряжений в нервной системе, являются вполне логичным продолжением пальпации кожи (и, кроме того, области сразу над ней), мышц и фасций.

Концепции «конечного чувства», диапазона движения и ограничительных барьеров рассматриваются много где, и оценка таких барьеров и ограничений, как и нормального «конечного чувства» требует тонкости прикосновений, которую следует рассматривать как основной элемент пальпаторной грамотности. Эти навыки наверняка будут повышены, если описанные в настоящей главе тесты проводить с должной осторожностью и деликатностью.

Знание того, что Батлер называет точками «напряжения» может быть добавлено к тому, которое мы уже имеем и используем, когда проводим пальпацию или тестирование другими способами. При использовании нами методом Лайифа, Ниммо, Льюита, Била, Смита или Бекера (или любого другого метода пальпации), такие знания на самом деле могут оказаться очень полезными.

Если, к примеру, при пальпации НМН или использовании методов пальпации по Бекеру, пальпирование изменений мягких тканей проводится по Батлеру, в зонах точек «напряжения», то возможность вовлечения в болезнетворный процесс нервной системы становится ясной только в том случае, если врач хорошо знаком с концепциями АМН. Использование того, иного, или всех тестов, описанных выше, в этом случае может служить либо для подтверждения, либо для отрицания такой вероятности.

Использование дополнительных тестов на укорочение мышечных структур (гл. 4) и ограничения в суставах (гл. 8) также будет не лишним, поскольку такие изменения могут быть весьма вероятными причинами негативного напряжения в нервной системе.

Включение в программу таких тестов предназначено для того, чтобы стимулировать диагностику соматических дисфункций разными методами, с использованием как хорошо знакомых процедур, так и расширенных навыков пальпации с подключением некоторых довольно сложных мануальных процедур (например, ТНВК-2).

Клиническое применение указанных тестов, равно как и лежащих в их основе концепций НМН в нервных структурах, требует адекватной профессиональной подготовки в использовании таких методов. Если вы успешно справились с выполнением этих тестов и активизирующих дополнений к ним, вы будете иметь очень полезную обратную связь и информацию, указывающую на наличие НМТ в нервной системе моделей, с которыми вам пришлось работать. В этом случае вы захотите и далее практиковаться в этой области, возникшей из методологии физиотерапии последних лет.

Литература

Butler S 1994 Mobilization of the nervous system. Churchill Livingstone

Butler, Gifford 1989 Adverse mechanical tension in the nervous system. Physiotherapy, November.

Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. P.G. Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.

Korr I 1981 Axonal transport and neurotrophic function in relation to somatic dysfunctions. Spinal cord as organizer of disease processes, Part 4. Academy Applied Osteopathy, March: 451-8.

Maitland G 1986 Vertebral manipulation. Butterworths, London.

[1] Под термином «внутреннее движение» здесь понимается движение как неотъемлемое состояние материальных тел: органов, клеток и пр. Концепция этого движения имеет много общего с понятием ЦИ (энергия, прана), принятой в традиционной китайской медицине. (Примеч. переводчика).

[2] Бекер, работы которого обсуждаются в последующих главах советовал пальпировать не пальцами, а сквозь пальцы.

[3] Поясничная боль, возникающая при надавливании на крестец, значимой не считается, так как это действие вызывает движение пояснично-крестцового сочленения, а также некоторое движение во всем поясничном отделе позвоночника.

[4] Важно проводить различие между сегментарным облегчением (гиперчувствительностью) и «шинированием» позвоночника, которое может быть результатом более глубокой патологии, например, туберкулеза позвоночника, вертебральных метастазов (первичных, или вторичных) и остеопороза. «Шинирование» такого типа обычно бывает более широко распространено и затрагивает более двух соседних сегментов, связанных с сегментарной гиперчувствительностью. Редуцировать такое «шинирование» даже пытаться не стоит, так оно является чисто защитным.

[5] В отечественных пособиях по анатомии принято название «грудино-ключично-сосцевидная мышца» (m. sternocleidomastoideus). Однако в данном руководстве эта мышца обозначается как «грудино-сосцевидная (Sternomastoid). В дальнейшем мы будем придерживаться авторской терминологии (прим. переводчика).

[6] Рекомендуется иметь в виду размышления Арбакл при обсуждении в главе 5 исследований Эрлингаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости через трубчатые фибриллы соединительной ткани.

[7] Нет необходимости принимать существование чакр как таковых, чтобы пальпировать их; их можно рассматривать исключительно как места более организованной и плотной циркулирующей энергии, или как зоны, в которых нервная активность создает усиленный ритмический паттерн тонких движений.

[8] Смит настаивает на том, чтобы делать частые отрывы рук (он называет это «разъединением») от пациента при выполнении упражнений на энергетику (или лечения). Иначе происходит потеря чувствительности – он называет это «аккомодацией» - а также вытягивание резервов жизненной силы из самого терапевта.

[9] Упражнение Смита не предназначено для оценки того, хорошо или плохо идут дела, его предназначение – помочь вам обрести чувствительность к тем движениям и энергии, которые не регистрировались ранее.