II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8.Определение:

Малярия (malaria) – группа антропонозных протозойных трансмиссивных инвазий, вызываемых различными видами малярийных плазмодиев, передающихся самками комаров рода Anopheles, характеризующаяся правильно интермиттирующей лихорадкой, анемией, спленогепатомегалией, желтухой, выраженной интоксикацией во время пароксизмов, злокачественным течением при тропической малярии и развитием и отдаленных (экзоэритроцитарных) рецидивов при малярии - vivax при отсутствии радикального лечения

[1-5].

9.Клиническая классификация[1-5,7]:

I. По этиологии:

· Малярии, вызванная P.vivax (vivax – малярия, трехдневная малярия);

· Малярия, вызванная P.ovale (ovale – малярия );

· Малярия, вызванная P.falciparum (тропическая малярия);

· Малярия, вызванная P.malariae (четырехдневная малярия);

· Малярия – микст (смешанная, с указанием возбудителей).

II. По эпидемиологии:

· завозной – случай заражения за пределами данной территории (страны);

· вторичный от завозного – случай, источником которого послужил завозной случай;

· местный – случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи;

· рецидивный – случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге; в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне.

III. По механизму передачи инфекции:

· трансмиссивная (через укус комара);

· прививная (шизонтная) (через кровь).

IV. По клиническим проявлениям:

· трехдневная (vivax- малярия, ovale- малярия и тропическая малярия);

· четырехдневная: (malariae – малярия).

V. По выраженности клинических проявлении:

клинически выраженная (типичная);

бессимптомное паразитоносительство (формируется после перенесенной малярии в зонах гиперэндемичности).

VI. По тяжести:

· легкая;

· среднетяжелая;

· тяжелая;

· крайне тяжелая.

VII. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии [7]:

Неосложненная;

Осложненная:

- церебральная форма (малярийная кома);

- инфекционно-токсический шок (малярийный алгид);

- гемоглобинурийная лихорадка;

- ОПН;

- острый отек легких;

- нефротический синдром;

- разрыв селезенки;

- ДВС – синдром.

VIII. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам:

· резистентная;

· не резистентная.

IX. По течению:

· первичная (начальный период, период разгара, период реконвалесценции);

· повторная;

рецидивы:

( по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные)

по срокам: ранние – до 2 мес. и поздние – после 2 мес.)

X. По сочетанности с другими заболеваниями:

· малярия + соматическое заболевание;

· малярия + инфекционное и/или паразитарное заболевание.

10.Показания для госпитализации [6]:

Показания для экстренной госпитализации:тропическая малярия, малярия с осложнениями.

Показания для плановой госпитализации:малярия без осложнений, вероятные случаи малярии, паразитоносители.

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [6]:

Перечень основных диагностических мероприятий:

11.1 Основные ( обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· ОАК;

· ОАМ;

· микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевина, креатинин);

· УЗИ органов брюшной полости.

11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

· ОАК;

· ОАМ (моча на желчные пигменты);

· микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

11.4 Основные ( обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

· ОАК;

· ОАМ;

· микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови для обнаружения малярийного плазмодия и определения уровня паразитемии (Приложение 1);

· биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин);

· УЗИ органов брюшной полости.

11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

· биохимический анализ крови ( электролиты крови – калий, определение уровня РО_2, РСО₂);

· коагулограмма ( время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фиброген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III в крови).

· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;

· спинномозговая пункция (при развитии малярийной комы);

· измерение суточного диуреза;

· рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на бронхит, пневмонию);

· ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы).

11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

· сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч. эпидемиологического;

· физикальное обследование.

12. Диагностические критерии [1-5]:

12.1. жалобы:

Жалобы:

· характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение;

· интоксикация: головная боль, слабость, снижение аппетита, атралгии, миалгии, боли в пояснице, при тяжелом течении: головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул;

· в периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.

Анамнез:

· острое начало;

· течение заболевания;

в начальный период: инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39⁰С);

в период разгара: правильно перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка через 48 часов при трехдневной и 72 часа при четырехдневной малярии;

· приступ лихорадки завершается критическими снижением температуры тела до нормальных значений (без приема жаропонижающих препаратов);

· указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив);

· нарушение схемы лечения малярии (рецидив).

Эпидемиологический анамнез:

· пребывание/укусы комаров в эндемичных по малярии странах в течение последних 3 лет (Приложение 2);

· переливание крови;

· пересадка органов ( в эндемичных странах);

· доноры крови, посетившие в течение последних 3-х лет эндемичные по малярии страны;

· использование медицинских инструментов многоразового пользования при нарушении правил асептики и антисептики (группа риска – потребители инъекционных наркотиков);

· заражение плода во время родов вертикальным путей от больной матери;

· «аэропортная» или «багажная» малярия (прибытие зараженных людей/комаров из эндемичных регионов, в том числе «транзитных» пассажиров через крупные транспортные узлы);

· работники международных аэропортов и морских портов;

· паразитоносители (иностранные граждане, прибывшие из эндемичных по малярии стран).

12.2. физикальное обследование:

Во время приступа:

· в период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь, акроцианоз;

· в период лихорадки: гиперемия лица, инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа, одышка, тахикардия, гипотония;

· выраженная потливость/профузное потоотделение после критического снижения лихорадки.

После двух-трех приступов обнаруживается:

· бледность кожных покровов;

· желтуха (субиктеричность);

· увеличение селезенки;

· увеличение печени;

При тяжелом течении болезни:

· аускультативно: сухие хрипы в легких при развитии бронхита, пневмонии влажные – при отеке легких;

· умеренный метеоризм;

· жидкий стул;

· олигурия (при развитии ОПН);

· отеки, гипертония (при развитии нефрологического синдрома характерно для четырехдневной малярии;

· галлюцинации, бред, судороги, нарушение сознания (при церебральной форме).

Вторичный латентный период:

- после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных - субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.

Ранние рецидивы (эритроцитарные):

· развиваются через 2 недели – до 2 месяцев после окончания первичных малярийных пароксизмов;

· сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но отсутствует инициальная лихорадка, отмечается более легкое течение и меньшее количество пароксизмов.

Поздние рецидивы (экзоэритроцитарные):

· развиваются через 2 и более месяцев;

· сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэритроцитарной (тканевой) шизогонии.

Малярия у беременных:

· риск тяжелого течения особенно во 2-м и 3-м триместрах;

· частые осложнения в виде отека легких и гипогликемии;

· выраженная анемия, особенно при тропической малярии;

· резкое увеличение селезенки и печени;

· рождение детей с низким весом;

· заражение плода малярией (рождаются слабые, недоразвитые, анемичные дети со значительно увеличенными селезенкой и печенью);

· риск развитие аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода (50%).

· частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.

Малярия у детей:

· малярия у грудных детей теряет свои типичные черты;

· приступы болезни выражены мало или отсутствуют;

· после озноба, свойственного началу приступа, может возникнуть синюшность, похолодание конечностей;

· нет обильного пота, которым обычно заканчиваются приступы малярии у взрослых;

· мало выражены межприступные периоды, так как температура остается повышенной;

· могут наблюдаться менингеальные явления;

· симптомы менингоэнцефалита (рвота, судороги, тяжелый токсикоз с сердечно-сосудистой недостаточностью);

· нередко кишечная дисфункция;

· быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.

Клиника малярии у детей старшего возраста такая же, как у взрослых:

· более выраженная интоксикация (головная боль, головокружение);

· кратковременные тонические судороги;

· жидкий стул без патологических примесей;

· умеренная боль в животе, без определенной локализации;

· быстрое развитие анемии (после 2-3 приступов);

· лейкоцитоз в пределах 10,0-15,5х10⁹ г/л;

· низкий и умеренный уровень паразитемии;

· развитие отека мозга (менингеальный синдром, судороги, частая рвота на фоне гипертермии без изменений в ликворе) может развиться при умеренной паразитемии;

· трудности дифференциальной диагностики;

· трудности лабораторной диагностики из за низкого уровня паразитемии.

Малярию следует предполагать в следующих случаях [7]:

· лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе;

· лихорадка в период 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий;

· лихорадка у новорожденного в первые 3 мес. жизни;

· лихорадка неясного генеза;

· спленомегалия неясного генеза;

· анемия неясного генеза;

· лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза;

· острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).

Определение тяжелой малярии [7]:

Если у пациента в крови обнаруживаются бесполые формы P.falciparum и нет других причин для одного или более следующих клинических или лабораторных признаков, то можно классифицировать как тяжелую малярию:

клинические данные:

· нарушение сознания, кома;

· прострация, общая слабость (пациент не в состоянии ходить или сидеть без помощи);

· анероксия;

· генерализованные судороги (более 2 эпизодов в течение 24 часов);

· одышка, респираторный дистресс синдром (респираторный ацидоз);

· циркуляторный коллапс или шок (систолическое АД<70 мм рт.ст. у взрослых и <50 мм рт.ст. у детей).

· желтуха в сочетании с проявлениями недостаточности других жизненно важных функций;

· гемоглобинурия;

· спонтанные кровотечения;

· отек легких (рентгенологически).

Лабораторные данные:

· гипогликемия (глюкоза крови <2.2 ммоль/л)

· метаболический ацидоз (бикарбонаты плазмы <15 ммоль/л)

· тяжелая нормоцитарная анемия (Hb<50 г/л, гематокрит<15%)

· гемоглобинурия

· гиперазотемия (>2%/100 000/мкл в регионах с низким уровнем передачи малярии или >5% или 250 000/мкл в регионах с стабильной интенсивной передачей малярии)

· гиперлактатемия (лактат >5 ммоль/л)

· почечная недостаточность (креатинин крови >265 ед/л).

12.3. лабораторные исследования:

ОАК:

· снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз;

· увеличение содержания ретикулоцитов;

· тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, монцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тропической малярии);

· увеличение СОЭ;

· снижение гематокрита в зависимости от тяжести заболевания.

ОАМ:

· протеинурия (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии);

· цилиндрурия, эритроцитурия (при тропической малярии).

Биохимические анализы крови:

· повышение билирубина за счет непрямого (гемолиз эритроцитов); прямого (при развитии токсического гепатита);

· повышение уровня аминотрансфераз (при развитии токсического гепатита);

· повышение креатинина, остаточного азота, мочевины (при развитии ОПН);

· гипогликемия (интоксикация);

· повышение калия;

· снижение бикарбонатов плазмы <15 ммоль/л (метаболический ацидоз);

· гиперлактатемия (лактат >5 ммоль/л).

Коагулограмма:снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).

Анализ СМЖ:повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка:определение вида возбудителя, их возрастных стадий, уровня паразитемии.

12.4. Инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости:спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии);

Рентгенография органов грудной клетки:признаки бронхита, пневмонии, отека легких

(при тропической малярии);

ЭКГ:признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.

12.5. Показания для консультации специалистов:

· консультация реаниматолога развитие неотложных состояний при тропической малярии (отек легких, ДВС-синдром, ОПН, острая печеночная недостаточность, отек мозга, малярийная кома);

· консультация невролога (при развитии симптомов поражения нервной системы, малярийная кома);

· консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отека мозга, при тропической малярии);

· консультация уролога и/или нефролога ( при развитии нефротического синдрома при четырехдневной малярии, ОПН – при тропической малярии);

· консультация гематолога (при анемии тяжелой степени);

· консультация акушер-гинеколога (беременные);

· консультация хирурга (при развитии симптомов «острого живота»).

12.6. Дифференциальный диагноз:

Таблица 1. Дифференциально- диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии

Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии.

13.Цели лечения:

· купирование острых клинических проявлений;

· радикальное излечение;

· предупреждение заражения комаров.

14.Тактика лечения:

14.1.Немедикаментозное лечение:

Режим:

· полупостельный (малярия без осложнений);

· постельный (при развитии осложнений).

Диета (легкоусвояемая):

· диета №5

· диета №7 (при развитии нефротического синдрома).

Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.

14.2.Медикаментозное лечение:

Лечение больных малярией, вызванных P.vivax, P.ovale, P.malariae и P.falciparum ( при отсутствии резистентности к хлорохину) [7]:

· купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом