![]() Категории: ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Убедитесь в правильности диагнозаВозьмите пробы крови и мочи на ГАК; глюкозу плазмы: данные лабораторных измерений глюкозы и ке-токислот могут отличаться от значений, полученных различными диагностическими полосками (фингерстик, декстростик); кетокислоты плазмы; электролиты плазмы (включая РО^3", Mg^), гематокрит; креатинин и АМК (азот мочевины крови); кетокислоты мочи. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. В случае респираторного дистресса или изменений сознания интубируйте пациента. Увеличивайте ОЦЖ. Минимальный начальный объем инфузионной терапии составляет обычно (у взрослых) 1—2 л кристаллоидов; при введении дополнительного объема инфузионной терапии следует исходить из состояния пациента: у пациентов с ИБС, ЗСН или почечной недостаточностью установите артериальный катетер и катетер ЛА для мониторирования проводимой инфузионной терапии. Начинайте инсулинотерапию: введите в/в обычный инсулин, 10 ЕД; начните инфузию обычного инсулина в/в, 5—10 ЕД. Применение бикарбоната натрия следует ограничить только случаями глубокого ацидоза (рН ниже 7,1—7,2)(см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз). Повторно исследуйте глюкозу плазмы, электролиты и ГАК каждые 1—2 ч до нормализации показателей: до уровня глюкозы в крови 250—300 мг/100 мл; подумайте о добавлении глюкозы к вводимым в/в растворам; снижайте темп инфузионной терапии. Возмещайте дефицит К^ как только стабилизируется продукция мочи (см. Ситуацию 35, Гипокалиемия): большинство пациентов с ДКА имеют значительный общий дефицит К^ Проводите возмещение Р0^~, Mg^ по лабораторным данным. Корригируйте другие изменения, вызванные ДКА. Для выработки лечебной тактики в послеоперационном периоде организуйте консультацию терапевта или эндокринолога. Осложнения Гипотензия. Гипогликемия. Гипокалиемия. Гиперкалиемия. Отек легких. Тромботические ситуации. Рекомендуемая литература Foster D. W.: Diabetes mellitus, p. 1739. In: Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J.et al.(eds): Harrison's Principles of Internal Medicine. 12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991. Hirsch I. В., McGill С. В., Cryer P. E., White P. F.: Perioperative Management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology 74:346, 1991. Milaskiewic^. R. M., Hall G. M.: Diabetes and anaesthesia: the past decade. Br. J. Anaesth. 68:198, 1992. 33. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ Определение Гиперкалиемией называется содержание К^ в плазме, превышающее 5,5 мэкв/л. Этиология Избыточное поступление в организм: избыточное парентеральное или оральное потребление К^ массивная гемотрансфузия; применение растворов для кардиоплегии с избыточным содержанием K+. Неадекватная экскреция K+•. почечная недостаточность; адреналовая недостаточность; К ^сберегающие диуретики; применение ингибиторов АКФ (непрямое снижение секреции альдостерона). Переход K+ из тканей в плазму: обширные поражения тканей (размозжение мышечных тканей, гемолиз, внутренние кровотечения); применение сукцинилхолина; респираторный или метаболический ацидоз; острый выброс K+ в плазму из пересаженного органа с высоким содержанием К^; гиперкалиемический периодический паралич; злокачественная гипертермия. Типичные случаи Большая травма. Снятие аортального зажима. Во время в/в коррекции гипоКА Пациенты с почечной недостаточностью в процессе гемодиализа или вне его. Пациенты с обширными ожогами.
Профилактика Придерживайтесь установленной тактики для пациентов с риском гиперкалиемии: избегайте применения сукцинилхолина; чаще измеряйте концентрацию К^ в плазме; используйте постоянное мониторирование ЭКГ. Тщательно контролируйте коррекцию гипокалиемии, чтобы не превысить физиологического уровня К4. Избегайте ацидоза. У пациента с почечной недостаточностью и значительной ги-перкалиемией перед операцией следует выполнить гемодиа-лиз. Проявления Уровень К^ в плазме превышает 5,5 мэкв/л. Аритмии и другие измененияЭКГ: не проявляются до превышения уровня К^ в плазме 6,5— 7 мэкв/л; высокий, заостренный зубец Т; удлиненный интервал P—R, исчезновение волны Р или предсердная асистолия; полная блокада сердца; удлинение комплекса QRS, синусовая волнообразная желудочковая аритмия; фибрилляция желудочков или асистолия. При быстром росте уровня К^ в плазме первым определяемым проявлением может быть фибрилляция или асистолия. Слабость скелетной мускулатуры. Ситуации с похожими признаками Ошибки при заборе проб крови: неправильная техника венепункции с гемолизом в пробе; лабораторный гемолиз в пробирке. Псевдокалиемия; тромбоцитоз; лейкоцитоз; Преходящее повышение вследствие применения сукцинилхолина.
Как действовать Если изменения ЭКГ после индукции в анестезию заставляют заподозрить гиперкалиемию, немедленно гипервентилируйте пациента; введите 10% глюконат кальция в/в, 10—30 мл. В любом случае при подозрении на гиперкалиемию прекратите инфузию любых К^ -содержащих растворов: калийзамещающую в/в терапию; в/в введение раствора ЛР (содержит 4,0 мэкв/л). Подтвердите диагноз лабораторным измерением К^ в плазме: чаще измеряйте уровень К^ в плазме у пациентов с риском гиперкалиемии. Среднетяжелая и тяжелая гиперкалиемия. Проверьте ЭКГ на гиперкалиемические изменения. Повышайте рН крови. Наберите кровь для измерения ГАК. Введите бикарбонат натрия в/в, 50—150 мэкв. При наличии первичного метаболического ацидоза корригируйте его. Введите глюкозу 50% в/в, 50 г, и обычный инсулин в/в 12ЕД. Введите 10% глюконат кальция в/в, 10—30 мл. Форсируйте диурез: увеличьте количество вводимой жидкости; введите салуретики в/в (например, фуросемид, 5— 20 мг). Для решения вопроса о целесообразности экстренного ге-модиализа либо перитонеального диализа организуйте консультацию нефролога или терапевта. Легкая гиперкалиемия (уровень К^ ниже 6,0 мэкв/л): Введите энтеральный сорбент орально или ректально. Осложнения Осложнения терапии: гиперосмолярность; гипогликемия; гипокалиемия; проблемы, связанные с диализом (сосудистый доступ, применение гепарина).
Осложнения гиперкалиемии: аритмии; фибрилляция желудочков. Рекомендуемая литература Levinsky N.G.: Fluids and electrolytes, p. 268. In: Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison's Princi pies of Internal Medicine. 12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991. Tet^laffJ. E., O'Hara J. F., Walsh M. Т.: Potassium and anaesthesia. Can. J. Anaesth. 40:227, 1993. Vaughan R. S.: Potassium in perioperative period. Br. J. Anaesth. 67:194, 1991. 34. ГИПОГЛИКЕМИЯ Определение Гипогликемией называется снижение уровня глюкозы крови ниже 70 мг/100 мл. Этиология Недостаточная продукция глюкозы. Избыточная утилизация глюкозы. Невозможность утилизации внутриклеточной глюкозы. Типичные случаи Пациенты с неадекватным поступлением глюкозы: хроническое голодание; голод перед операцией; прекращение гипералиментации. Пациенты с метаболическими заболеваниями: гормональная недостаточность; недостаточность ферментов, участников цикла утилизации глюкозы; приобретенные заболевания печени. Пациенты, принимающие препараты, которые меняют метаболизм глюкозы: оральные гипогликемические препараты; алкоголь; пропранолол; салицилаты. Пациенты с циркуляцией избыточного количества инсулина: назначение инсулина; инсулинома; новорожденные у матерей, страдающих диабетом. «Демпинг-синдром» после операции на верхних отделах ЖКТ. Профилактика Предоперационное выявление и лечение пациентов с риском гипогликемии: оптимизация метаболического статуса пациентов перед операцией; частое измерение уровня глюкозы в плазме. У пациентов, страдающих диабетом и получающих инсулин, следует наладить инфузию глюкозированных растворов до начала операции. В день операции обычную дневную дозу инсулина следует снизить. Утром вдень операции не следует давать пациенту оральных ги- погликемических препаратов. Продолжайте гипералиментацию в процессе операции либо замените ее инфузией 10% глюкозы. Проявления Все проявления гипогликемии могут быть смазаны общей анестезией или применением бета-блокаторов. Неврологическая симптоматика. У бодрствующих пациентов: изменение уровня сознания; головная боль, летаргия; судороги.
У анестезированных пациентов: невозможность разбудить пациента после операции; судороги. Стимуляция симпатической нервной системы: гипертензия; потливость; тахикардия. Сердечно-сосудистая недостаточность является поздним признаком гипогликемии. Ситуации с похожими признаками Поверхностная анестезия. Гипоксемия. Синдром ТУРП (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмо-ляльность). Судороги вследствие других причин (см. Ситуацию 47, Судороги}. Невозможность пробудить пациента после общей анестезии вследствие других причин (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения уровня сознания}. Как действовать |
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-09 lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда... |