Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






ПА ТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОСТИ РТА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ГИПЕРКЕРА ТОЗОМ

Красный плоский лишай— хроническое заболевание, частым про­явлением которого, наряду с узелковыми высыпаниями на коже, яв­ляются поражения слизистой полости рта и красной каймы губ. В определении этиопатогенеза красного плоского лишая имеются лишь гипотетические предположения о роли травмы, бактериальной и вирусной инфекции, аутоиммунных нарушений, эндокринопатий и др. Общим для поражения полости рта при красном плоском лишае являются изолированные или сливающиеся папуллезные высыпания ("перламутровые" папулы) на слизистой оболочке щек, десен, язы­ка и губ. Течение процесса может быть различным как по времени развития, так и по трансформации элементов сыпи. С учетом этого принято выделять несколько клинических форм болезни: экссудатш-но-гиперемическую, буллезную, атипическую.

Экссудативно-гиперемическая форма проявляется раз­витием острого катарального воспаления слизистой полости рта. Она выглядит отечной, гиперемированной, покрывается тягучим


прозрачным экссудатом. Гистологически в этот период отмечает­ся вакуольная дистрофия клеток покровного эпителия, полнокро­вие сосудов, признаки гиперсекреции в малых слюнных железах. На фоне катарального воспаления через 3—5 дней на слизистой обо­лочке разных отделов полости рта появляются высыпания в виде кольцевидных или полосовидных скоплений папул. При отторже­нии папул образуются поверхностные эрозии и мелкие язвочки, дном которых является либо отечная собственная пластинка сли­зистой, либо отечная с геморрагической инфильтрацией ткань под-слизистого слоя. На этом этапе процесс оценивается как э р о з и в -но-язвенная форма лишая, которая нередко принимает хроническое течение. Эрозии и язвы на слизистой могут эпителизироваться, за­тем вновь появляются папулы, при отторжении которых вновь об­разуются язвочки. Процесс приобретает хроническое течение, и ему сопутствуют гиперкератотические изменения слизистой, в основе ко­торых лежит ороговение поверхностных пластов плоского эпителия в сочетании с акантозом.

При высыпании на слизистой полости рта пузырей говорят о буллезной форме лишая. Появляющиеся пузыри вскрывают­ся с образованием крупных поверхностных эрозий, дном которых является резко отечный базальный слой плоского эпителия или соб­ственная пластинка слизистой.

Атипичная форма лишая характеризуется высыпаниями на красной кайме верхней губы и соприкасающейся с ней слизистой обо­лочке десен. На верхней губе ближе к срединной линии вначале по­являются ограниченные очаги гиперемии, несколько выступающие над окружающей поверхностью. В зоне этих очагов выражен отек тканей с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией. Поверхностный слой эпителия коагулирует и представляется в виде белого налета.

Независимо от форм красного плоского лишая при затянувшемся течении его в панораме изменений слизистой оболочки полости рта могут наблюдаться акантоз, гипер- и паракератоз. Массивным может быть и воспалительный клеточный инфильтрат, близко подходящий к эпителиальному пласту. При отторжении папул в составе инфильт­рата преобладают эозинофильные лейкоциты, плазматические клет­ки и макрофаги. При эрозивно-язвенной форме лишая с многолетним течением на фоне выраженного гипер- и дискератоза покровного эпи­телия возможно развитие плоскоклеточного рака. С учетом этого оцен-


ка процесса в ряде случаев требует биопсийного исследования.

Лейкоплакия является очагом ороговения плоского эпителия сли­зистой оболочки полости рта или красной каймы губ. Возникает при многократных механических повреждениях слизистой или локальных воздействиях на нее химических факторов. Фоновыми для развития процесса могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта и ави­таминозы, при которых нарушается устойчивость слизистой полости рта к внешним раздражителям. Имеются публикации о возникнове­нии лейкоплакии вследствие нарушений зубного ряда, гальванизации при наличии протезов из разнородных металлов.

По этиопатогенетическим особенностям и клиническим призна­кам различают плоскую, веррукозную, и эрозивную форму лейкоп­лакий. Отдельно рассматривается лейкоплакия курильщиков.

Плоская лейкоплакия. На слизистой оболочке полости рта появляются четко ограниченные, уплощенной формы очаги ги­перкератоза с гиперемией по окружности их. Чаще очаги орогове­ния локализуются на боковых поверхностях языка, слизистой щек, нижней губе.

Веррукозная лейкоплакия. Отличается от плоской бо­лее значительным ороговением и гиперплазией эпителия слизистой рта. Возникающие очаги ороговения возвышаются в виде бородав­чатых или бляшковидных разрастаний, и с поверхности их слущи-ваются роговые чешуйки. При микроскопическом исследовании в зонах поражения слизистой отмечается утолщение покровного эпи­телия с акантозом и ороговением его. Малигнизация процесса (рост плоскоклеточного рака) наблюдается почти у 20% пациентов, и осо­бенно, при бляшечной форме лейкоплакии.

При отторжении роговых чешуек или снятии их механическим путем на месте лейкоплакии возможно образование эрозий и даже глубоких язв (эрозивно-язвенная лейкоплакия). В таких случаях нарастают явления акантоза эпителия, а в подлежащих тка­нях, особенно по краям эрозий и язв, появляются массивные воспа­лительные инфильтраты из лимфоидных клеток, зернистых лейко­цитов и макрофагов.

Лейкоплакия курильщиков проявляется уплотнением слизистой оболочки твердого неба с образованием на ней плотно фиксированного серовато-белого налета (роговые массы). Здесь вид­ны зияющие, в форме точечных углублений, выводные протоки ма-


лых слюнных желез, а сама слизистая имеет вид булыжной мостовой (небо курильщика).

Основаниями для взятия биоптатов слизистой полости рта из зон образования на ней лейкоплакии с целью гистологической диагнос­тики малигнизации является заметное усиление ороговения, нали­чие в зоне лейкоплакии длительно не заживающих и кровоточащих эрозий и язв. Начальными признаками опухолевого роста на мик­роскопическом уровне считаются атипизм клеток базальных слоев покровного эпителия слизистой (полиморфизм клеток, гиперхромия ядер, патологические митозы). Позднее появляются изолированные гнезда раковых клеток и в подлежащей соединительной ткани (ин­фильтрирующий рост).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Являясь начальным отделом пищеварительного тракта, полость рта и ротоглотка имеют характерные анатомо-топографические при­знаки. В формировании полости рта участвуют многие органы и ткани: губы, язык, структуры, составляющие дно, нижняя и верх­няя челюсти, щеки, твердое и мягкое небо, язычок, передние небные дужки. Ротоглотку образуют корень языка, небные миндалины, миндаликовая ямка складки зева, передние и задние небные дужки, нижняя поверхность мягкого неба и задняя стенка глотки в проек­ции зева. Граница между полостью рта и ротоглоткой проходит по линии, проведенной по передним небным дужкам, валикообразным сосочкам языка и по границе мягкого и твердого неба.

На всем протяжении слизистая оболочка рта и ротоглотки по­крыта многослойным плоским эпителием. Это постоянно обновля­ющаяся клеточная популяция. В области твердого неба и десен эпи­телий имеет отчетливую тенденцию к ороговению. Остальные отделы слизистой покрыты многослойным плоским неороговевающим эпи­телием. Собственная пластинка, на которой лежит пласт эпителия, образует многочисленные сосочки. Распределение клеточных элемен­тов в ней (фибробластов, тучных клеток, лейкоцитов) в различных отделах неравномерно. Наиболее богата клетками собственная пла-


стинка слизистой оболочки щек и губ. Подслизистая основа хорошо развита в дне полости рта, переходных складках губ и щек. Здесь располагаются лимфатические и кровеносные сосуды, малые и боль­шие слюнные и сальные (Фордайса) железы. Напротив, в слизистой оболочке языка, десен и твердого неба подслизистая основа отсут­ствует. В десне и твердом небе слизистая оболочка плотно соединя­ется с надкостницей соответствующих костей.

Названные выше тканевые образования стенок и органов полос­ти рта и ротоглотки не отличаются структурной специфичностью, и поэтому возникающие здесь опухоли повторяют строение опухолей соответствующего гистогенеза любой другой локализации. Вместе с тем, анатомо-функциональные особенности орофарингеальной об­ласти определяют и некоторое клиническое своеобразие возникаю­щих здесь опухолей.

Развитию опухолей слизистой оболочки рта и ротоглотки пред­шествуют составляющие довольно большую группу предопухолевые изменения покровного эпителия. Это папилломы, папилломатоз, хро­нический глоссит с гипертрофией или атрофией слизистой и образо­ванием в ней труднозаживающих и рецидивирующих трещин, лей­коплакия и эритроплакия, длительно не заживающие язвы и эрозии, обычно связанные с повторной травмой слизистой кариозными зу­бами, краями зубных протезов, «прикусываниями». Указывают так­же на онкогенную роль курения, жевания табака и особенно «наса», в состав которого входит мелкий табак, зола, хлопковое, кунжут­ное, а иногда и минеральное масло. К предопухолевым процессам относят также сифилиды и парасифилитические изменения эпите­лия полости рта. Стремление связать возникновение рака полости рта с предопухолевыми изменениями эпителия позволило некото­рым онкологам считать, что рак в этой локализации является «бо­лезнью запущенной гигиены рта». Разумеется, опухоль может раз­виться и «de novo», но своевременное лечение названных патологических процессов, легко доступных для установления ди­агноза и наблюдения, позволяет снизить частоту злокачественных новообразований в запущенных формах.

Ниже приводится клинико-морфологическая характеристика наи­более частых опухолей орофарингеальной области.

Среди доброкачественныхэпителиальных опухолей орофаринге­альной локализации чаще других встречаются папилломы (фиб-


Рис. 19. Папиллома слизистой оболочки языка.

роэпителиомы). Они обнаруживаются главным образом на спинке и по краям языка, могут быть множественными, имеют ворсинчатую поверхность, растут на тонкой ножке или широком основании, по­крыты зрелым многослойным плоским эпителием, расположенным на сохранной базальной мембране (рис. 19). Может наблюдаться лимфогистиоцитарная инфильтрация соединительнотканной осно­вы опухолевых сосочков с примесью плазматических клеток и еди­ничных сегментоядерных лейкоцитов.

Опухоли железистого эпителия — аденомы — локализуются в малых слюнных железах, чаще в небных (описание см. в разделе «Опу­холи слюнных желез»).

В группе злокачественныхопухолей, возникающих в слизистой оболочке полости рта и ротоглотки, ведущее место также занимают эпителиальные опухоли. По классификации ВОЗ в этой группе выде­ляют интраэпителиальную карциному (рак in situ) и не­которые разновидности плоскоклеточного рака {веррукозная, ■ веретеноклеточная карцинома и лимфоэпителиома).

Интраэпителиальная карцинома характеризуется тем, что при выраженных морфологических признаках клеточного атипиз-


ма и потере эпителиальными клетками вертикальной анизоморфнос-ти базальная мембрана сохраняется на всем протяжении эпителиаль­ного пласта, и, следовательно, отсутствует инфильтрирующий рост.

Опухолевые комплексы при инвазивном плоскоклеточном раке прорастают в подлежащие ткани в виде пучков, тяжей или гнезд неправильной формы, разделенных прослойками соединитель­ной ткани (рис. 20).

Для веррукозной карциномы характерным является избыточное образование рогового вещества на выступающих по ее поверхности булавовидных эпителиальных выростах.

Веретеноклеточная карцинома построена из опухолевых клеток веретенообразной формы и напоминает саркому. Очаги ороговения

Рис. 20. Плоскоклеточный неороговевающий рак слизистой оболочки дна полости рта.

встречаются редко. По сравнению с веррукозной карциномой эта опухоль быстро разрушает окружающие ткани.

Лимфоэпителиома (опухоль Шминке) чаще развивается в задней трети языка, небных и глоточной миндалинах — зонах скопления лимфоидной ткани. Может возникать в любом возрасте, чаще быва­ет у мужчин. Макроскопически имеет форму узла или бугристого образования плотно-эластической консистенции, покрытого перво­начально неизмененной, а затем изъязвляющейся слизистой оболоч­кой. На микроскопическом уровне опухоль представляют различ­ной величины пластинчатые клетки, лежащие разрозненно или в виде


гнезд и тяжей. Могут встречаться очаги плоскоклеточной дифферен-цировки этих клеток вплоть до образования раковых жемчужин. В массивах опухолевых клеток встречается большое количество лим-фоидных элементов и ретикулярных клеток, которые, возможно, так­же имеют опухолевую природу. С этим связано и название опухоли. Опухоль отличается ранним метастазированием в лимфатические узлы шеи, и рост ее в метастазах нередко опережает прогрессию в зоне первичной локализации. Отдаленные гематогенные метастазы встречаются редко.

Рак орофарингеальной областипо клинико-анатомическим прояв­лениям относят к исключительно агрессивным новообразованиям. И это понятно, поскольку в силу тесного анатомического расположе­ния органов рта и ротоглотки возникающие в них злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние ткани, приводя к на­рушению дыхания, глотания, обоняния, жевания и т.д.

Установлено, в частности, что рак языка имеет характер анап-лазированного плоскоклеточного рака, быстро инфильтрирует дно полости рта, мышцы и рано метастазирует (рис. 21,22). Особенно злокачественным течением отличается рак корня языка, рас­пространяющийся на глотку и небные дужки.

Рак слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюстей также проявляется довольно рано, так как в процесс вовлекаются парадонт зубов и появляется зубная боль. Нередко по поводу этих болей даже производится уда­ление зуба, что способствует распространению опухоли в зубную лунку, а затем и в кость.

Рак десны в зависимости от локализации может распростра­няться на слизистую оболочку щеки, небо или мышцы дна полости рта. Замечено, что при первичном обращении почти у 1/3 больных уже обнаруживаются метастазы рака в регионарных лимфатических узлах и, в первую очередь, в боковых глубоких шейных (подчелюст­ных, яремных и др.). Метастазы в другие органы встречаются край­не редко.

Неэпителиальныеопухоли полости рта и ротоглотки встречают­ся относительно редко. По гистологическому строению они не отли­чаются от аналогичных по гистогенезу опухолей мягких тканей дру­гих областей тела, однако, как и эпителиальные опухоли, в этой локализации имеют некоторые особенности. Так, относительно ча-


Рис. 22. Метастазы плоскоклеточного рака Рис. 21. Инвазивный рост плоско-
языка в лимфатических сосудах подче- клеточного неороговевающего рака
люстной клетчатки. языка.

стые сосудистые опухоли, главным образом, капиллярные ан­гиомы, расценивают как пиококковые гранулемы, а не бластомы. Невромы обычно возникают в зоне расположения рецепторного органа вкуса — вблизи кончика языка или по его краю. Кроме того, язык является местом наиболее частой локализации зернисто-клеточной миобластомы.

Злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомыпо гис­тологическому строению также близки к аналогичным опухолям мягких тканей других областей. Замечено, что в языке они развива­ются преимущественно в детском и юношеском возрасте. Описаны врожденные саркомы языка.

В группе опухолеподобных процессоворофарингеальной облас­ти целесообразно рассмотреть наиболее частые формы патологии, которые по некоторым признакам клинических проявлений, а в ряде случаев и по гистологической картине, могут быть ошибочно при­няты за опухоль. Это обычная бородавка, сосочковая гиперплазия, доб-


рокачественное лимфоэпителиальное поражение, слизистая киста, фиброзное разрастание, врожденный фиброматоз.

Структура обычной бородавки повторяет таковую при ло­кализации на коже.

Сосочковая гиперплазия чаще обнаруживается на сли­зистой оболочке неба, имеет вид мягких выростов эпителия на ши­роком основании, при сохранной базальной мембране. В подслизи-стом слое, как правило, выражена воспалительная инфильтрация.

Доброкачественное лимфоэпителиальное пора­жение наблюдают преимущественно в слюнных железах. Харак­терным для него является атрофия железистого эпителия с больши­ми скоплениями между ацинозными образованиями и протоками желез лимфоидных и миоэпителиальных клеток. Патологический процесс, природа которого не установлена, дифференцируют с бла-стомными формами разрастаний лимфоэпителиальной ткани.

Слизистая киста макроскопически напоминает опухоль, увеличивается в размерах за счет накопления в полости секрета, ре­цидивирует после неполного удаления. Стенку кисты составляет фиб­розная ткань, а внутренняя поверхность выстлана уплощенным од­нослойным эпителием.

Фиброзное разрастание может локализоваться в любом отделе полости рта, возникая как реакция на повторную травму или длительное химическое раздражение. Представляет собой ограни­ченное опухолевидное образование из плотных коллагеновых воло­кон с воспалительными клеточными инфильтратами между ними.

... .

■ ■ ■ • - ■ ' - , ■ • : -1 . ■

■•. • . . . :\ И ■

*- * •


ПАТОЛОГИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Имеющиеся у человека слюнные железы разделяются на две груп­пы: большие (околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные) и малые (губные, щечные, язычные, небные). Выводные протоки всех слюнных желез открываются в полость рта, и сами железы не имеют существенных структурных различий.

Основными клинико-анатомическими формами патологии слюн­ных желез являются воспалительные, опухолевые и опухолеподоб-ные заболевания.

По этиологии выделяют врождённые и приобретённые заболева­ния слюнных желез.

Группу врожденных форм патологии слюнных желез состав­ляют: агенезия (отсутствие зачатков желез), гипоплазия (недоразви­тие желез), эктопия (смещение структур желез за пределы места нор­мального расположения их), врождённая гипертрофия желез и добавочные железы. Встречаются также аномалии отдельных струк­тур слюнных желез в форме атрезии, сужения и эктазии протоков, формирования ацинарных или протоковых кист.

Из группы приобретённых заболеваний слюнных желез в практике стоматологов наибольшее значение имеют сиалоадениты (первичные и вторичные), слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз), опухоли и опухолеподобные заболевания.

■ - ■ .

СИАЛОАДЕНИТЫ

[■■:'..'■ ■.'.'.

Первичными сиалоаденитами являются воспалительные пораже­ния слюнных желез при эпидемическом паротите и цитр-мегаловирусной инфекции.

Эпидемический паротит— вирусное заболевание с локализацией воспалительного процесса в околоушных слюнных железах. Встреча­ется в детском и юношеском возрасте, нередко в форме эндемических вспышек в организованных коллективах. Входными воротами инфек­ции (возбудитель РНК-содержащий вирус) являются слизистая обо-


1 срилл^уч

лочка полости рта, носа и глотки. В последующем развивается виру-семия, и происходит фиксация вируса в слюнных железах.

Макроскопически эпидемический паротит проявляется увеличе­нием одной или обеих околоушных желез при отсутствии изменений кожи. В раннем периоде болезни отмечается отёк околоушной клет­чатки и слизистой полости рта в зоне околоушного (стенонова) слюн­ного протока. Ареной для развития воспалительного процесса явля­ется межуточная ткань железы, где накапливается серозный экссудат с небольшим количеством лимфоцитов и макрофагов. Сосудистые расстройства проявляются гиперемией капиллярной сети с микро­тромбозом и диапедезными кровоизлияниями. В эпителии ацинусов и протоков пораженной железы возникают дистрофические измене­ния с нарушением секреции слюны. Наблюдающиеся при эпидеми­ческом паротите повреждения в околоушных слюнных железах, как правило, не оставляют после себя структурных ШШШ^а^

Цитомегаловирусная инфекция.Её^возюудитель — ДНК-содержа-щий вирус группы герпес. Манифестные клинические формы забо­левания обычно бывают у детей в возрасте до 2-х лет, а у взрослых инфекция часто протекает латентно. Различают локализованную и генерализованную формы болезни.

При локализованной форме доминируют поражения слюн­ных желез, чаще околоушных. Среди клеток эпителия выводных про­токов и ацинусов железы появляются гигантские одноядерные клет­ки с перинуклеарным ободком просветления (цитомегалы типа «совиного глаза»). В интерстиции желез наблюдается рассеянная лим-фогистиоцитарная инфильтрация (рис. 23). В исходе цитомегалови-русного сиалоаденита возможен склероз железы.

При генерализованной форме цитомегалии, помимо слюн­ных желез, цитомегалический метаморфоз клеток эпителия с лим-фоиднои инфильтрацией стр_омы может наблюдаться в печени, поч­ках, легких, поджелудочной железе.

Вторичные сиалоаденитыразвиваются как осложнения стомати­тов, сиалолитиаза или в результате попадания в протоки желез ино­родных тел. По течению и клинико-морфологической характерис­тике выделяют острые (с разными формами экссудативного воспаления) и хронические сиалоадениты.

Острый сиалоаденит. Поначалу характеризуется воспали­тельным отеком железы с умеренной инфильтрацией интерстиция


Рис. 23. Клетки-гиганты в протоках околоушной слюнной

железы при цитомегаловирусной инфекции. В строме железы

массивная лимфоидная инфильтрация.

лимфоцитами. Затем воспаление прогрессирует, в экссудате накап­ливаются зернистые лейкоциты, и в пораженных железах при этом могут появляться очаги расплавления ткани — гнойный сиалоаде-нит. Гнойный экссудат из зоны поражения железы может распрост­раняться на околожелезистую клетчатку с развитием флегмоны.

Хронический сиалоаденит характеризуется сочетани­ем в слюнных железах воспалительных и склеротических процессов. В случаях особенно длительного течения заболевания наблюдается атрофия ацинарных структур, и они замещаются волокнистой со­единительной тканью и жировой клетчаткой (липоматоз железы). В результате склероза в железе возможно сдавление протоков с экта­зией их проксимальных отделов и нарушением слюноотделения, что клинически проявляется синдромом ксеростомии.

Своеобразным вариантом хронического воспаления слюнной железы, в морфологических проявлениях которого доминирует вы­раженная лимфомакрофагальная инфильтрация ее стромы, явля­ется сиалоаденит при синдроме Шегрена.В этиологии этого синдрома усматривается роль вирусной инфекции и наследствен­ности, а ведущим звеном патогенеза болезни считают аутоиммун­ные нарушения. UC3/LC6 Ш. £А^а-?^Ля..$£ UjtO?&/e&£> ^




При гематогенном или лимфогенном заносе в слюнные железы воз­будителей туберкулеза и сифилиса возникающие в них воспалитель­ные изменения приобретают специфические черты и диагностируют­ся морфологами на нозологическом уровне (см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Гранулематозное воспаление»).

СИАЛОЛИТИАЗ (СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)

Сиалолитиаз характеризуется образованием в протоках или ацинусах слюнных желез конкрементов (камней). Последние по мере увеличения объема обтурируют протоки, вызывая эктазию их про­ксимальных отделов и воспаление в окружающей ткани. Чаще кам­ни образуются в поднижнечелюстных железах. Считают, что фор­мирование в слюнных железах камней связано с функциональной неполноценностью самих желез, когда в результате дискинезии про­токов нарушается активный отток слюны. Дегидратированная слю­на и содержащиеся в ней соли кальция (фосфаты и карбонаты), а также десквамированный эпителий протоков и ацинусов и колони­зирующиеся в их просвете бактерии составляют матрицу для обра­зования камней. Прямые причины камнеобразования не всегда мож­но установить, известно лишь, что сиалолитиаз часто наблюдается при попадании в протоки желез инородных тел и воспалительных изменениях слизистой оболочки полости рта.

В зависимости от химического состава слюнные камни могут быть
мягкими и плотными, а размеры их варьируют от песчинки до кури­
ного яйца. При обтурации камнем протока желез блокируется от­
ток слюны, при этом в эпителии ацинусов и протоков прогрессиру­
ют дистрофические изменения вплоть до гибели и слущивания клеток.
При значительной эктазии протоков возможен разрыв их стенок с
выходом в интерстиций инфицированной слюны и развитием вос­
палительного процесса (осложненный сиалолитиаз). Чаще слюнно-
каменная болезнь имеет хроническое течение с периодическими обо­
стрениями. В исходе заболевания возможно полное замещение
пораженной железы соединительной тканью, или на месте ее оста­
ются ретенционные протоковые кисты с жидким или желеобразным
содержимым — мукоцеле (рис. 24,25). о


Рис.25. Просвет протоковой кисты заполнен

дегидратированной слизью (мукоцеле). В стенке —

воспалительная инфильтрация.

Рис.24. Ретеннионная киста, сформировавшаяся в небной слюнной железе при сиалолитиазе.


ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Источником опухолевого роста в слюнных железах могут стать эпителиальные клетки, выстилающие секреторные отделы, выводные протоки (вставочные, исчерченные, внутри- и междольковые, общий выводной проток) и миоэпителиальные клетки, содержащие в цитоп­лазме сократительные элементы. Эти клетки обычно залегают между секреторными клетками и их базальной мембраной и способствуют продвижению секрета. Возможно развитие опухолей и из элементов стромы желез.

В соответствии с номенклатурой ВОЗ опухоли слюнных желез делятся на три основные группы — эпителиальные, неэпителиаль­ные,неклассифицируемые. Выделяют также пограничные псевдоопу­холевые процессы.

Ниже приводится клинико-морфологическая характеристика наибо­лее часто встречающихся опухолей больших и малых слюнных желез.

К эпителиальным доброка­чественнымопухолям относят плеоморфную аденому, моно-морфную аденому, оксифильную аденому и аденолимфому.

Плеоморфная адено-м а (смешанная опухоль) явля­ется самой частой доброкаче­ственной опухолью слюнных желез. Более чем в половине случаев локализуется в около­ушных (рис. 26) и лишь в 20% — в малых (чаще небных) слюнных железах. Множе­ственные опухоли (более чем в одной железе) возникают ред­ко. Плеоморфные аденомы в два раза чаще встречаются у женщин, преимущественно в Рис.26. Плеоморфная аденома околоушной возрасте 50—60 лет. Случаи

слюнной железы у женщины 55 лет (из возникновения подобных опу-

наблюдений проф. П. И. Ивасенко). холей у детей редки. Опухоль


растет медленно (до 15 лет), в виде узла округлой или овальной фор­мы, иногда бугристого, плотноватой или эластической консистен­ции, размером до 6 см. В толще опухоли заметны полупрозрачные хрящевидные или слизистые участки. По всему периметру опухоль окружена тонкой капсулой.

Использование термина «смешанная опухоль» для обо­значения плеоморфных аденом отражает ранее существовавшее мне­ние об особенностях их гистогенеза: допускалось происхождение опу­холи из эпителия и мезенхимы. Однако в настоящее время можно считать установившимся представление только об эпителиальной природе опухоли, и ныне термин «смешанная опухоль» отражает ско­рее сложность и необычность строения ее, чем особенности гистоге­неза. Предпочтительным в современной онкологической литерату­ре является термин «плеоморфная аденома».уЭпителиальный компонент опухоли представлен железистыми, микрокистозными, трабекулярными, солидно-альвеолярными структурами из эпителиальных клеток раз­личной формы и с разными со­отношениями ядра и цитоп­лазмы. Нередко выявляются правильно сформированные железистые трубки с двухслой­ным расположением клеточ­ных элементов, причем базаль-ные слои клеток в них по локализации и формальным морфологическим признакам могут напоминать миоэпите-лий (рис. 27)лГак называемый мезенхимальнъщ. (рис. 28 а) компонент в опухоли состав­ляет отечная ткань с редко рас­положенными в ней клеточны­ми элементами звездчатой или

~ л. / Рис. 27. Плеоморфная аденома около-

вытянутои формы (миксоид- „ : FV , - ~

J ^ г ч ушной слюнной железы. Зона туоулярнои

НЫе ЗОНЫ). Встречаются ГИалИ- аденомы с кистозным расширением про-

ноподобные поля из компак- токов.


       
 
   
 


тного эозинофильного вещества с единичными клетками округлой формы, напоминающими хондроциты (хондроидные зоны, рис. 28 б). Плеоморфная аденома может рецидивировать, и особенно те ее фор­мы, в которых преобладают миксоидные зоны. Описаны случаи зло­качественной трансформации длительно существующих плеоморфных аденом, чему соответствует термин «рак в плеоморфной аденоме».

Рис. 28 а. Плеоморфная аденома. Зона миксоматозной ткани и протоковые структуры с формированием кист.

Мономорфная аденома — доброкачественная опухоль разных гистологических вариантов. Чаще локализуется в околоуш­ной и поднижнечелюстной железах, растет медленно, имеет вид ин­капсулированного узла округлой формы, диаметром до 2 см, мяг­кой или плотноватой консистенции, беловато-розового или коричневатого цвета. Гистологическая диагностика мономорфной аденомы представляет известные трудности, и связано это с тем, что по строению она принципиально не отличается от эпителиального компонента плеоморфной аденомы, но в ее морфологической пано­раме отсутствует мезенхимальный компонент. Мономорфные аде­номы характеризуются однородностью строения. В них могут пре-

Рис. 28 б. Плеоморфная аденома. Хондроидный компонент опухоли.


обладать то тубулярные структу­ры в виде железистых просветов с двухслойной выстилкой {адено­ма тубулярного строения), то тра-бекулярные тяжи, разделенные тонкими прослойками соедини­тельной ткани {аденома трабеку-лярного строения). Наконец, вари­антом мономорфной аденомы может быть и так называемая ба-зально-клеточная аденома, кото­рая имеет сходство с базалиома-ми кожи (мелкие мономорфные клетки располагаются палисадо-образно по периферии клеточных комплексов). Преобладание свет­лых клеток в структуре мономор-фных аденом дало основание не­которым авторам выделить

' '., . особую группу светлоклеточных

Рис. 29. Мономорфная светлоклеточная / -т\ п

аденома поднижнечелюстной слюнной аденом (рис. 29). При ЯВНОМ СХОД-
железы. стве структур таких опухолей с

эпителиальным компонентом плеоморфной аденомы они отличают­ся преобладанием в общем массиве паренхимы клеток со светлой, оптически «пустой» цитоплазмой, которые образуют солидные или солидно-альвеолярные пласты. Большинство исследователей предпо­лагают миоэпителиальную природу светлых клеток.

Оксифильная аденома (онкоцитома) — редкая добро­качественная опухоль слюнных желез. Возникает преимущественно в околоушной железе у женщин в возрасте 60 лет и старше. Окруже­на капсулой, на разрезе коричневатого цвета. Микроскопически представлена довольно крупными клетками с зернистой эозинофиль-ной цитоплазмой и небольшими ядрами. Такие клетки образуют со­лидно-альвеолярные структуры, разделенные прослойками стромы с тонкостенными сосудами.

С эпителием протоков слюнных желез связывают происхождение аденолимфомы. Это относительно редкая опухоль, встречается почти исключительно в околоушных слюнных железах у мужчин по-


жилого возраста. Имеет вид четко отграниченного узла до 5 см в диа­метре, серовато-белого цвета, дольчатого строения, с множеством мелких и крупных кист. Эпителий, выстилающий железистые полос­ти и кисты аденолимфомы, напоминает эпителий слюнных трубок и, как правило, расположен в два слоя. Цитоплазма эпителиальных кле­ток довольно обильная, эозинофильная, зернистая. Клетки внутрен­него слоя имеют цилиндрическую форму и апикально расположенное небольшое темное ядро. Наружный (базальный) слой составляют клет­ки кубической формы с более светлыми округлыми ядрами (рис. 30). Строма опухоли обильно инфильтрирована лимфоидными и плазма­тическими клетками (рис. 31), нередко в ней формируются типичные лимфоидные фолликулы со светлыми центрами размножения. Пред­полагают, что лимфопролиферативные процессы в строме аденолим­фомы отражают общие иммунные реакции организма. Злокачествен­ная трансформация опухоли наблюдается крайне редко. К эпителиальным новообразованиям слюнных желез с местноде-струирующимростом относят ацинарно-клеточную опу­холь. Она возникает из эпителия ацинусов и терминальных отде-

Рис. 30. Аденолимфома. Двухслойное расположение клеток, выстилающих железистую полость.


Рис. 31. Аденолимфома малой слюнной железы. Тубулярные структуры со скопле­нием лимфоидных элементов в строме.


лов протоковой системы. Макроскопически это серовато-коричне­вый узел, нередко дольчатого вида, нечетко отграниченный от ок­ружающей ткани железы. Микроскопически опухоль представлена солидными пластами из округлых и полигональных клеток с обиль­ной зернистой цитоплазмой и компактным ядром. Клеточные эле­менты паренхимы имеют четко очерченные контуры. Зернистость цитоплазмы, отражающая специфическую секреторную функцию опухолевых клеток, лучше выявляется при ШИК-реакции. Строма опухоли образована узкими фиброзными прослойками с тонкостен­ными сосудами капиллярного типа. Как правило, на микроскопи­ческом уровне в ацинарно-клеточных опухолях выявляются призна­ки инфильтративного роста их.

К злокачественным эпителиальнымопухолям слюнных желез от­носят мукоэпидермоидную опухоль, аденокистозный рак, аденокар-циному, эпидермоидный рак, недифференцированный рак.

Муктээпидермоидная опухоль характеризуется двои-ной дифференцировкой клеток — в эпидермоидные и слизеобразу-ющие. Встречается в любом возрасте, несколько чаще у женщин, преимущественно в околоушной железе. Из малых слюнных желез могутпоражаться небные. Более чем в половине случаев между опухолью и окружающей тканью отсутствует четкая граница. Как правило, опухоль имеет округлую форму, плотную консистенцию, на разрезе — серовато-белого или серовато-розового цвета, в <

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-08

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...