Гистологическая классификация (В03,1982).

1. Аденокарцинома:

а) папиллярная;

б) тубулярная;

в) слизистая;

2. Железисто-плоскоклеточный рак;

3. Плоскоклеточный рак;

4. Неклассифицированный рак.

Классификация рака поджелудочной железы по системе ТNМ-6 (2002 год)

T - первичная опухоль

TХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - нет признаков первичной опухоли.

Tis - карцинома in situ.

T1 - опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении.

ТЗ - опухоль прорастает в ткани около поджелудочной железы кроме чревного ствола или верхней брыжеечной артерии.

Т4 - опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

N - регионарные лимфоузлы

NХ - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфоузлов.

N0 - нет метастазов в регионарных лимфоузлах.

N1 - имеются метастазы в регионарных лимфоузлах.

M - отдаленные метастазы

Mх - нельзя установить наличие (отсутствие) отдаленных метастазов.

M0 - нет отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Гистологические типы опухолей

Классификация применяется ко всем опухолям (раку) поджелудочной железы. Опухоли эндокринной части железы и карциноидные опухоли не учитываются.

Наиболее часто встречаются:

Выраженная протоковая дисплазия / Рак in situ.

Аденокарцинома протоковая.

Слизистый (некистозный) рак.

Перстневидноклеточный рак.

Аденоакантома.

Недифференцированный (анапластический) рак.

Смешанный протоково-эндокринный рак.

Остеокластоподобный крупноклеточный рак.

Серозная цистаденокарцинома.

Цистаденокарцинома слизистая.

Цистаденокарцинома серозная.

Внутрипротоковый папиллярно-слизистый рак.

Инвазивный папиллярно-слизистый рак.

Дольково-клеточный рак.

Дольково-клеточная цистаденокарцинома.

Смешанный дольково-эндокринный рак.

Панкреатикобластома.

Солидный псевдопапиллярный рак.

Прочие (уточненно).

Пограничные опухоли: слизистые кисты с выраженной дисплазией, протоковые папиллярно-слизистые опухоли с умеренной дисплазией, солидные псевдопапиллярные опухоли.

G - степень дифференцировки ткани

GХ - степень дифференцировки нельзя установить.

G1 - высокая степень дифференцировки ткани.

G2 - умеренная степень дифференцировки ткани.

G3 - низкая степень дифференцировки ткани.

G4 - недифференцированная опухоль.

Клиническая симптоматика.

Проявления заболевания зависят от локализации опухоли, степени поражения ткани поджелудочной железы и соседних органов. Болезнь начинается малозаметно, но прогрессирует быстро. Период от начала заболевания до проявления выраженных симптомов при раке головки железы составляет 4-5 месяцев.

Симптомами рака головки железы являются боль в животе, исхудание и желтуха. Позже проявляются нарушения пищеварения - метеоризм, запоры, поносы. Боль по характеру напоминает приступ острого холецистита или обострения язвенной болезни.

Больных беспокоит прогрессирующая общая слабость, значительная потеря веса за короткое время (10-20 кг за 3-4 месяца), отсутствие аппетита. Боль - наиболее ранний и постоянный симптом болезни. Она возникает вследствие разрастания опухоли и сдавления нервных сплетений и рецепторов в зоне солнечного сплетения. Локализуется боль в эпигастральной области, распространяется в поясницу, подребернья. К ранним симптомам рака головки поджелудочной железы относится желтуха. Она развивается постепенно, незаметно для больных, без боли, быстро становится интенсивной и сопровождается зудом. По мере нарастания желтухи каловые массы обесцвечиваются, становятся серыми, с неприятным непривычным запахом. Вследствие экскреторной недостаточности возникают расстройства пищеварения – нестойкий стул, вздутие кишечника, боль и урчание в животе.

При объективном обследовании отмечается болезненность при пальпации в надпупочной зоне, увеличение печени и желчного пузыря. Желчный пузырь значительно увеличен, эластичен, безболезнен, подвижен (симптом Курвуазье) (рис.1.).

Рис..1. Механизм образования симптома Курвуазье.

В проекции поджелудочной железы можно пальпировать опухоль различных размеров, бугристую, безболезненную, или умеренно болезненную. Из особенностей клинической симптоматики рака хвоста или тела поджелудочной железы следует отметить гипергликемию и глюкозурию, которые ошибочно расценивают как сахарный диабет.

Клиническая картина рака поджелудочной железы полиморфна и неспецифична. Боль в над пупочной зоне, необъяснимое похудение, симптомы недостаточности экзокринной функции, нарастающая желтуха свидетельствуют о локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Возникновение в над пупочной или левой подреберной зоне постоянной, нарастающей боли, опухолевидное образование, анорексия, резкое необъяснимое исхудание, гипергликемия с симптомом Курвуазье - должны заставить врача заподозрить возможность развития рака поджелудочной железы.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

1. Общий анализ крови, мочи;

2. Биохимический анализ крови (сахар, общий белок, белковые фракции, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, электролиты);

3. Антиген СА-19-9;

4. Гликемический, глюкозурический профиль;

5. Панкреатический онкофетальный антиген;

6. Альфа-фетопротеин;

7. УЗИ органов брюшной полости;

8. ЭФГДС;

9. Эндоскопическое УЗИ;

10. Контрастная рентгеноскопия органов брюшной полости;

11. Компьютерная томография органов брюшной полости;

12.ЭРХПГ;

13. Целиакография;

14 Лапароскопия;

При дуоденоскопии можно обнаружить изменение просвета двенадцатиперстной кишки и рельефа её стенки .

Ультрасонографическим исследованием выявляют изменения размеров и структуры железы ее протоковой системы, новообразования.

Рентгенологические признаки рака поджелудочной железы имеют косвенный характер. Это расширения «подковы» двенадцатиперстной кишки, деформация пилоруса, сжатие и смещение поперечно-ободочной кишки, дефекты наполнения желудка (рис.2.).

Рис. 2. Рентгенологическая картина рака головки поджелудочной железы (разворот подковы)

Компьютерная томография дает возможность с высокой достоверностью обнаружить изменения формы, контура, конфигурации железы.

При вирсунгопанкреатографии признаками рака поджелудочной железы являются полная обтурация протока, стеноз, смещение протока, кистозные деформации, эктазии, лакунарные скопления контрастного вещества за пределами протока. Кроме этого при раке головки поджелудочной железы происходят изменения со стороны общего желчного протока: стеноз, неровность контуров, смещение и расширение протоков. Эти рентгенологические признаки легли в основу многих классификаций типов рака поджелудочной железы.

Артериография дает возможность получить прямое изображение поджелудочной железы и наблюдать характерные для рака нарушения сосудистого рисунка, сужение и неровности контуров, смещение сосудов, задержку контрастной массы в венозной фазе.

Лазерная корреляционная спектросокпия плазмы крови позволяет с высокой достоверностью отличить механическую желтуху, характерную для рака, от паренхиматозной.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы следует проводить с:

1. Хроническим гастритом;

2. Раком желудка;

3. Язвенной болезнью желудка;

4. Раком левой почки;

5. Хроническим интерстициальным панкреатитом;

6. Аневризмой брюшной аорты;

7. Псевдотуморозным панкреатитом;

8. Раком фатерова сосочка;

9. Раком желчевыводящих протоков;

10. Раком двенадцатиперстной кишки.

Хронический гастрит характеризуется удовлетворительным состоянием при наличии неприятного металлического привкуса во рту, ощущения горечи. Болевой синдром практически отсутствует, отсутствуют желтуха, анемия, прогрессирующее похудение, общая слабость, повышение температуры тела, стеаторея.

Прираке желудка боль появляется поздно. Анемия и похудение также возникают в поздних стадиях развития опухоли. Отсутствуют желтуха, повышение диастазы, стеаторея. Характерным являются распространение метастазов (Вирховская железа, пупок, надпочечные железы, триада Крукенберга, метастаз Шницлера), имеется дефект наполнения при рентгенологическом исследовании желудка и характерная фиброгастроскопическая картина.

Приязвенной болезни желудка боль имеет сверлящий, неприятный характер, связана с приёмом пищи, успокаивается после рвоты, имеет сезонный, ритмичный характер со светлыми промежутками. Больных беспокоит изжога. Кислотность желудочного сока повышена. Рентгенологически определяют симптом Гаудека.

Длярака левой почки характерна триада симптомов: боль в области почки, пальпируется опухоль, макрогематурия. Чаще болеют мужчины. Рак почки иногда сопровождается почечной коликой, рано метастазирует в кости.

Прихроническом интерстициальном панкреатине симптоматика почти одинакова с симптоматикой рака поджелудочной железы, тем не менее боль связана с употреблением пищи, имеются светлые промежутки между обострениями боли.

Аневризма брюшной аорты характеризуется наличием пульсирующей опухоли в эпигастральной области, пульсация которого совпадает с пульсацией других сосудов. Над аортой выслушивают глухой систолический шум. Возникает более часто у лиц с заболеваниями или травмами артерий.

Припсевдотуморозном панкреатите больные жалуются на боль глубоко в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, она постоянная, часто с обострением. Креаторея и стеаторея являются поздними симптомами заболевания. Подтвердить диагноз помогает сканирование поджелудочной железы.

Рак фатерова сосочка начинается с приступообразной боли в правом подреберье, которая длится несколько часов, сопровождающаяся температурой, проливными потами. Желтуха возникает после приступа боли, но может исчезать (распад опухоли). Появляется симптом Курвуазье, увеличивается печень.

Рак желчного протока встречается в форме диффузной инфильтрации сегмента протока, сужения в виде кольца, грибовидного образования, которое выступает в просвет протока. Гистологически - всегда карцинома слизистой. Диагностике помогает холангиография на операционном столе со срочным цитологическим /гистологическим/ исследованием.

Рак двенадцатиперстной кишки развивается из брунеровских желез и слизистой, встречается очень редко, характеризуется общей слабостью, потерей массы тела, анемией, сужением просвета органа, кровотечениями. Прорастает в поджелудочную железу. Приём пищи не приносит облегчения. При рентгеноскопии выявляют расширение двенадцатиперстной кишки и желудка выше препятствия.

Рак тела и хвоста железы. Боль постоянная, локализуется в левом подреберье, в эпигастральной области с иррадиацией в левое плечо и поясницу. Потеря аппетита появляется рано и резко выражена. Кахексия развивается рано. Опухоль пальпируется в левом подреберье. Желтухой.