Этические аспекты психотерапии.

Этические про­блемы не просто присутствуют в психотерапии, они буквально пронизывают весь психотерапевтический процесс, более того, нередко именно они становятся ключом как к формированию, так и к разрыву отношений между врачом и пациентом. Почему это так? Первый вопрос, возникающий при встрече психотерапевта с больным, касается согла­сия последнего на проведение психотера­пии, или, как замечают Хек и Кениг (см. Психотерапевтическая энциклопедия, 1998), лечение метода­ми психотерапии не назначается, о нем договариваются. Имея в виду все, изложенное нами ранее, мы видим, что такое положение сразу приводит к актуализации целого ряда важнейших этических моментов: уважение к автономии пациента, добровольность его согласия на терапию, необходимость установления партнерских отношений, сотрудничество врач-пациент, требования к высокому уровню доверия. Кроме того, нигде пациент так не раскрыт доктору, как в психотерапии, в ходе которой нередко необходимо не только затрагивать неприятные, нежелательные с точки зрения морали, разрушительные и осуждаемые аспекты бессознательного пациента, но и открывать их ему самому, поскольку они находятся под действием механизмов психологической защиты и скрыты даже от самого пациента. Такого рода темы требуют особого доверия между психотерапевтом и пациентом, а при нарушении контакта, в том числе по причине неких неэтичных действий, приводят к значительной вторичной травматизации пациента.

Вторым важнейшим моментом является феноменология трансферентных отношений в процессе психотерапии. Мы имеем в виду открытый Зигмундом Фрейдом, родоначальником психоанализа, феномен «трансфера» (переноса), служивший в дальнейшем пунктом особого анализа как психоаналитиков, так и представителей других направлений психотерапии. Определить этот феномен можно как перенос на личность психотерапевта эмоционального отношения пациента к значимым для него людям, чаще из его прошлого. Такой перенос приводит к созданию особого типа отношений во время психотерапевтических сеансов, чрезвычайно насыщенных и высоко значимых, а потому травматичных для пациента. При психоаналитической терапии анализ такого рода отношений является одним из приемов работы, при других видах терапии он может быть только намечен или феномен отдельно не анализируется. Для нас важно другое, что перенос имеет место всегда, от него не свободен ни один пациент, как он не может быть свободен от привычных стереотипов поведения или от собственной личности. Подлежать переносу могут самые разные чувства, нередко это чувства позитивные (симпатии, восхищения, любви, сексуальные импульсы), причем степень проявлений их пациентом может варьировать, в том числе достигать высочайшей, сопровождаться провоцирующим, кокетливым, флиртующим и т.д. поведением пациента.

Не знающие о существовании феномена переноса обыватели нередко обращают внимание на тот факт, что психотерапевты как никакие другие доктора часто говорят о категорическом запрете на интимные отношения врача и пациента, ставя эту тему нередко во главу угла при обсуждении этических проблем профессии. Такое положение дел отнюдь не является результатом особой «испорченности» психотерапевтов аналитической ориентации, их «фиксированности» на теме секса. Это всего лишь результат невероятной интенсивности трансферентных переживаний, возникающих у пациентов при психотерапии. Если же вспомнить, что за психотерапевтической помощью обращаются чаще люди, плохо контролирующие свою эмоциональность, свои импульсы и инстинкты, то можно представить степень напряженности отношений, когда пациенты любыми путями, чрезвычайно настойчиво требуют от психотерапевта любви во всех ее проявлениях, вынуждая, провоцируя его на этот шаг. Для иллюстрации такого положения дел каждый может вспомнить виденные реально или в телевизионных передачах сеансы массовых психотерапевтических воздействий, осуществленные многочисленными знаменитыми докторами (Кашпировским, Чумаком, сюда же можно отнести колдунов, народных целителей). На каждом таком сеансе, переходящим нередко в некое магическое действо, а то и в массовый психоз, присутствуют толпы страждущих, чаще женщин, всячески демонстрирующих свое обожание, веру в чудеса, доступные доктору. Их инфантильная установка на чудо, на соприкосновение с великим, прямо переносится на доктора, они готовы на все ради него, и нередко сама по себе симптоматика уже не столь важна, сколько необходимо упомянутое прикосновение к великому и наличие предмета обожания. Последнее так выражено, что от каких-то неприличных действий, кажется, спасает только публичность происходящего. А если такого рода переживания возникают при сеансе один на один с врачом? Накал страстей может быть весьма велик, поведение провоцирующим, жаждущим, и вероятность злоупотреблений со стороны врача действительно повышается (тем более, что пациент выглядит согласным на неформальные отношения добровольно).

Кстати говоря, выраженный перенос аналитиками трактуется как форма сопротивления терапии, поэтому ответ на трансферентные чувства есть не только злоупотребление доверием, чувствами, или даже телом пациента, но и фактическое уклонение врача от психотерапии, для которой значительно важнее не отвечать на чувства пациента непосредственно, а интерпретатировать, прорабатывать их.. Однако психотерапевт тоже человек, и в ответ на чувства пациента у него возникают эмоционально насыщенные переживания и импульсы. Их психоаналитики называют контрпереносом или переносом психотерапевта. Во времена Фрейда одной из важнейших задач, решаемых психотерапевтами, считалось удержаться от таких чувств, блокировать их, для этих целей, в частности, психоаналитики сами проходили курс психоанализа прежде, чем начать работать. На сегодняшний день технология психоанализа заметно видоизменилась, отношение к контрпереносу иное, он скорее есть замечательно тонкий инструмент для диагностики состояния пациента и работы с ним. Но по-прежнему запрещено непосредственное отреагирование контрпереностных чувств, а тем более, с переходом на интимные отношения.

Но выше изложенные факты возможных злоупотреблений отнюдь не исчерпывают всех этических проблем психотерапии. Весьма существенной является проблема зависимости больного от психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависимости в не меньшей степени, чем иные лекарственные средства, причем в нашей стране эта помощь обычно оплачивается, и дорого, потому проблема обостряется. Тех, кто считает, что им нужна психотерапия, по словам Б.Д.Карвасарского, одного из ведущих специалистов нашей страны (см. Психотерапевтическая энциклопедия, 1998), легче всего эксплуатировать: это слабые, неуверенные, одинокие, нервные люди, чье отчаяние порой настоль­ко велико, что они готовы сделать и опла­тить что угодно, лишь бы немного улучшить свое состояние. В то же время, психотерапевт мо­жет и сам оказаться в определенной неосознан­ной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его само­оценку, способствовать самоутверждению. Одна из профессиональных болезней пси­хотерапевта - его желание выступать в роли пророка и волшебника, что всегда лестно и на первый взгляд работает на успех психотерапии. Однако если смотреть глубже, то это приводит к формированию зависимости пациента от терапевта, инфантилизации больного, затягиванию лечения, фор­мированию неверия в собственные силы и ресурсы, как достаточные для совладания с проблемами. Стремление к сохране­нию и повышению своего личного и профессионального престижа «за счет больных» приводит психотерапевтов к невниманию к здоровым, «сильным» сторонам личности пациента, которые являются опорны­ми точками на пути его выздоровления, способны обеспечить механизмы самостоятельной борьбы с трудностями, ре­ализации своих жизненных целей. Игнорирование сильных сторон приносит прямой вред пациенту, так как обесценивает его личность и ее ресурсы.

Кроме того, обращение к психотерапевту в нашей стране, где подавляющее большинство населения по-прежнему не видит разницы между ним и психиатром, требует большого мужества, либо вызывает значительное сопротивление, если оно вынужденное. Признание собственных психологических проблем или наличия у себя психических расстройств создает у пациента также высокую степень ощущения своей ущербности, значительно более высокую, нежели признание некоего соматического страдания. Болеть психически как бы «стыдно» с точки зрения большинства обывателей, а потому больные редко признают определяющую роль психических факто­ров в развитии заболевания. Убеждения пациентов в том, что в их жизни все обстоит вполне благополучно, а причиной дискомфорта являются внешние обстоятельства, ориентирует их на фармакотера­пию и другие биологические средства лече­ния. Такое положение дел приводит к ситуации, когда огромная армия больных (по мнению некоторых специалистов - до 30% регулярно посещающих соматические поликлиники пациентов) нуждается именно или приоритетно в психотерапевтической помощи, но никогда ее не получает. Необходимость помощи таким пациентам требует возможно скорого повышения престижа, авторитетности психотерапии как медицинской специализации и практики, что, в свою очередь, налагает особые обязательства на врачей данного профиля, в том числе этические (заботы о пациенте, обеспечения для него комфорта, помощи, блага). Последнее довольно проблематично, поскольку пока психотерапия развивается преимущественно как высоко платная услуга редких специалистов, а образ доктора в этом случае мало похож на образ заботливого, обеспокоенного нуждами пациента специалиста.

Остановимся еще на нескольких частных, но немаловажных вопросах этики психотерапии. Так, для достижения лечебного эффекта нередко приходится обращаться сначала к анализу, а потом к перестройке личности пациента. Это объясняется тем, что невротические расстройства есть как правило результат внутренней дисгармонии, противоречивости личности, личность выступает как один из важнейших факторов в психогенезе заболевания. Необходимость осознанияпсихологичес­ких механизмов болезни в процессе лечения является одним из частых требова­ний личностно ориентированной психоте­рапии. Психодинамическая и гуманистическая психоте­рапия приоритетно ориентирована на преодоление привычных психо­логических механизмов защиты, которые трактуются как препятствие на пути самоактуализации,развития личности, как феномены скорее негативного характера, требующие устранения. Однако очевидно, что появились они не случайно, возможно на определенном этапе были лучшей реакцией из возможных, и избавив пациента от привычных защит, мы можем сделать его уязвимым, нестабильным. Поэтому задача усложняется, и мы должны предложить пациенту что-либо взамен изъятого и разоблаченного неудивительно поэтому, что в психотерапии последних десятилетий отмечается тенденция сдвига от понимания к научению. Но широкое применение поведенческих методов (методов научения) заостряет вопрос об этическом аспекте их применения; они могут использо­ваться для психологического регулирова­ния поведения человека, манипулирова­ния им, они резко повышают вероятность изменения личности пациента, причем под влиянием личности психотерапевта, и ставят вопрос о границах допустимости такого влияния.

Этическая пробле­ма, называемая иногда «реконструкцией личности», возникла не так дав­но. Особенно активно психотерапевтические методики, использую­щие методы «реконструкции», стали появляться в последнее время. Суть проблемы заключается в том, насколько оправданной с эти­ческой точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от разнообразных рас­стройств. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его миро­воззрения, ценностей, взглядов, установок, самооценки, то есть по сути - его личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру, соответствует ли она нормам морали и медицинской деонтологии? Подобное возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт и добро­вольно идет на это. Потому так важно в психотерапии информированное согласие, постановка психотерапевтом клиничес­ки ясных целей и формулировка результата психотерапии, сделанная совместно врачом и пациентом, поскольку именно этот ожидаемый и желанный результат будет способом контроля за происходящими изменениями.

Следует коснуться также границ и целесообразности раскрытия психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы. Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Можно выделить целый ряд аспектов самораскрытия, таких, как: чувства - эмоциональную реакцию «здесь и сейчас» на конкретного пациента или событие, аттитюды или повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях, мнения, особые формулировки и ассоциации психотерапевта, иногда даже фантазии, пережитый опыт, неизбежно раскрываем тело и телодвижения.

Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть по­лезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмер­ное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотера­пии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если Я больного является недостаточно зрелым или если у боль­ного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случа­ях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивление психотерапии. С этических позиций самораскрытие должно быть минимальным и обязательно оправданным, терапевтичным, что также требует профессионализма.

Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответ­ствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях конт­ролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного по­ведения для идентификации.

С учетом названных сложностей психотерапевтического взаимодействия понятно, что использование врачом непроверенных техник, либо его низкая квалификация, не позволяющая предупредить всех нежелательных последствий, недопустимы. Категория компетентности не относится к этическим нормам только на первый взгляд. И дело не только в нередкой недостаточной компетентности области профессиональной деятельности. Психотерапевт должен быть очень хорошо психологически грамотен. Не зря много копий сломано по поводу вопроса о том, кого лучше обучать психотерапии: врача, имеющего медицинское образование и поверхностные знания по психологии, либо психолога, не имеющего достаточных представлений о патологии и клинике расстройств. С этических позиций не столь важно, кто будет заниматься психотерапией, сколько важен вопрос о расширении границ компетентности, когда в анализе симптоматики пациента учитываются наряду с тради­ционными клиническими феноменами психологические проявле­ния. Если этого нет, то резко повышается вероятность гипердиагностики психопатологических состояний - через при­писывание обычным психологическим феноменам характера пато­логии. Как пишет В.Д.Менделевич (Менделевич В.Д., 1998), называние ситуационно оправданной и психологически понятной грусти или печали субдепрессией, гнева дисфорией, увлеченности чем-либо гипопаранойяльностью, враждебности гипопараноидностью и т.д., в свою очередь также может быть названо «профессиональным кретинизмом».

Перекликается с изложенной и проблема гипердиагностики неврозов. Диагноз невроза нередко ставится врачами не только психиатрами, психотерапевтами, но и невропатологами, кардиологами и др. Иногда он просто следует за обращением пациента к врачу, за самим фактом посещения кабинета пси­хотерапевта. При жалобах на некоторое (вполне адекватное в силу сложившейся семейной, бытовой или производственной обстановки) снижение психических фун­кций - памяти, внимания, в целом умствен­ной работоспособности, на повышение раздражительности, врач стремится объяснить жалобы проявлениями болезни, чтобы не «обидеть» пациента, посчитав его здоровым. Гипердиагностике не­врозов способствует вторжение в нашу жизнь, здравоохранение, культуру слова «стресс», ставшего синонимом напряже­ния, особо эмоционального напряжения. Обычно подчеркивают, что жизнь современного человека сопровождается большим количеством стрессовых ситуаций, чем прежде. Это заявление вызывают определенные сомнения. Что же тогда говорить о поколениях наших прародителей, живших в период войны, перенесших голод, холод, репрессии... Почему они не склонны были квалифицировать свое нервно-психическое состояние как резкое отклонение от нормы. Когда мы говорим о нервно-психическом напряжении и осознании его человеком, то должны учитывать, что эта оценка невозможна без при­влечения нравственных, морально-этических критериев. Правильно ли поступает человек, если, встречаясь с трудностями, каждый раз стремится решать их с кем-то, обращаться к кому-то за помощью? Эта тенденция не является оптимальной, а поддержание ее с помощью психотерапии (которая возможна всегда, ибо нет предела совершенству), будет наносить пациенту вред, поскольку утверждает его в своей болезненности, ненормальности, несостоятельности. Осмелимся предположить, что именно избеганием такого рода гипердиагностики и психотерапевтирования без достаточных оснований, мотивированы строгие формы отчета психотерапевтов перед страховыми компаниями, оплачивающими их услуги, или перед профессиональными сообществами, принятые на Западе. В отсутствие аналогичных механизмов контроля у нас в стране, следует подчеркнуть, что психотерапия есть про­фессия тех специалистов, кто прошел соответствующую подготовку, квалифицирован и желает при­держиваться надлежащего этического ко­декса.