Глава 4. Пальпация изменений мышечной структуры.

Когда мы пальпируем кожу, то прикоснуться к ней по понятным причинам проблем не составляет. Однако как только начинается обследования внутренних областей тела, при котором мы пытаемся определить состояние мягких тканей, то если мы хотим получить информацию о состоянии ткани на данный момент, определить предположительные причины и дать возможный прогноз, требуется уже гораздо большее мастерство.

Можно дать общие характеристики того, как должны ощущаться поверхностные мышцы в разных состояниях, и прочитать такую информацию при помощи тонкой пальпации будет несложно.

Но это будет совсем не то, что подразумевается под относительным состоянием тонуса, напряжения, сокращения, эластичности и т.д., которые следует оценивать, хоть и эти факторы тоже важны; в соединительных тканях происходят еще и флуктуации жидкости, иные ритмические изменения, которые могут указывать на уровень соответствия, или, наоборот, несоответствия мягких тканей норме и, возможно, иметь даже гораздо более широкие сферы применения. Для того, чтобы такие движения жидкой среды при пальпации на большей глубине (или при восприятии более тонких энергий) были понятны и имели для врача отчетливый смысл, нам нужно выработать воистину утонченные навыки.

Некоторые из таких навыков были хорошо изучены и описаны настойчивыми исследователями, среди которых – Джон Апледжер (John Upledger, 1987), который рассматривает механику, управляющую жизненно важными физиологическими движениями в ряде упражнений, приведенных в Главе 2; Роллин Беккер в своих статьях «Диагностическое прикосновение» (Becker, 1963, 1964, 1965); Фриц Смит (Fritz Smith, 1986) и Стенли Лайиф, (Stanley Lief), первый разработчик нервно-мышечной техники, работа которого была описана в моих книгах (Chaitow, 1988, 1996a).

Техники и упражнения, основанные на работах этих и других разработчиков науки и искусства пальпации расширили потенциальные возможности мастерской оценки патофизиологического состояния мышц и других мягких тканей. В настоящей главе мы будем проводить обзор методов, предназначенных для определения структурных изменений в мягких тканях (повышенный тонус, укорочение, развитие фиброза, болевые точки на надкостнице, триггерные точки и прочее), а в следующей главе – будем рассматривать пальпацию тех функциональных изменений, которые можно «прочитать» через мышцы и другие мягкие ткани.

Как и почему происходят изменения в мягких тканях

До того, как начать тщательное изучение методов пальпации структуры мягких тканей, нам следует сделать краткий обзор причин, по которым происходят те изменения, которые мы пытаемся оценить. Масса взаимодействующих факторов обладает возможностями повышения мышечного тонуса. Сюда входят: реакция на стресс, постуральные аномалии и перегрузки, повторные физические воздействия (спорт, профессиональный род деятельности, хобби и так далее), эмоциональные перегрузки, травмы, структурные факторы (наследственное укорочение ноги, искажение формы черепа при родах), висцеральная и иная рефлекторная деятельность. Все они могут быть охарактеризованы как чрезмерное использование, неправильное использование, скелетно-мышечных структур, или злоупотребление ими.

Если тонус мышцы изначально увеличивается на какой-то промежуток времени, результатом является местное раздражение, вызванное двумя факторами:

1. Местная тканевая гипоксия, или ишемия, включающая в себя неадекватную оксигенацию тканей, вызванная увеличением тонуса и мышечных потребностей,

2. Относительная неадекватность выведения и удаления остаточных продуктов метаболизма.

Это сочетание сперва вызывает утомление, затем – раздражение, а в некоторых случаях, по прошествии определенного времени – воспаление. Описанное можно назвать «острой» фазой реакции тела на любое устойчивое повышение тонуса. Во время этой стадии вероятны дискомфортные и даже болезненные ощущения. Образуется порочный круг: боль повышает тонус, а повышенный тонус вызывает еще более болезненные ощущения. Пальпация обычно показывает, что ткани в этом месте теплее окружающих, могут быть отечными и обычно очень чувствительны.

Синдром местной адаптации

Эта фаза – примерно то же самое, что и фаза тревоги в синдроме общей адаптации Селье (СОА, 1984). В самом деле, все элементы СОА можно свести и к локальному уровню (одиночная мышца, или сустав, к примеру) на наблюдать прохождение тех же самых фаз (тревога, адаптация, истощение). Это было затем названо синдромом местной адаптации (СМА).

Как и ожидалось, в соответствии с динамикой и СОА, и со СМА, после острой фазы наступает фаза адаптации. В контексте мышц это означает, что если повышенный тонус сохраняется дольше, чем несколько недель, он переходит в хроническую стадию. Она характеризуется признаками структурных изменений в поддерживающих тканях с развитием фиброзных изменений.

Некоторые рассматривают такие перестройки как «организующую» реакцию, при которой тонус заменяется конкретными поддерживающими полосами. Тело адаптируется к запросам, которые оно, по-видимому, считает постоянными, при помощи повышенного мышечного тонуса.

На этой стадии увеличивается относительный уровень ишемии, гипоксии и задержки токсичных остатков, причем эти признаки различны у разных людей (и в разных областях тела) и зависимы от возраста, физической нагрузки, режима питания и пр. Любая наблюдаемая боль имеет обычно глубокий, колющий характер, а при пальпации выявляется фиброзная, волокнистая фактура ткани в сопровождении других определяемых пальпацией изменений. Может развиваться и отек. Именно во время этой стадии адаптации могут быть отмечены ранние признаки развития миофасциальных триггерных точек – дискретные области затронутых мягких тканей эволюционируют в локализованные области облегчения.

Развитие высоко чувствительных, дискретных и определяемых пальпацией тканевых изменений ведет к тому, что эти зоны приобретают самостоятельную способность посылать вредоносные импульсы в отдаленные зоны направленного воздействия, в которых возникают и развиваются новые «россыпи» эмбриональных триггерных точек. В тканях с повышенным тонусом обычно становятся легко заметными полосы напряженных волокон, а в затронутых таким образом мышцах начинают возникать зоны повышенного напряжения на сухожилиях и местах их прикрепления к костям (смотри заметки о методах диагностики соединительных тканей в Главе 3 – комментарий об определяемых пальпацией полосах и зонах).

По мере происходящего, начинаются изменения в сухожилиях: сперва – острая, затем, адаптационная фаза реакции, которая далее переходит в фазу дегенеративных изменений. Поскольку эти стрессы начинают затрагивать сухожилия, а те – адаптироваться, обычно бывает возможно пальпировать очень нежные болевые точки надкостницы (БТН), или заметить ранние признаки нарушения суставной функции.

Естественная последовательность, описанная Селье, при которой ткани переходят от острой фазы к фазе адаптации (которая может длиться много лет) и, в конечном итоге (когда резервы адаптации исчерпаны) – к финальной фазе дегенерации и заболевания, полностью соответствует естественной последовательности хронического повышения тонуса, которое не подвергалось лечению. Конечный результат может принять форму артрита суставов, или хронического нарушения функций мышечной, или других мягких тканей.