Мышцы, ответственные за поддержание позы, реагируют иначе, чем фазовые

Как будет видно из дальнейшего, эффекты МАС, кратко описанного выше, при одновременном стрессе оказываются совершенно разными в постуральных (стабилизирующих) и в активных фазовых мышцах.

В исследовательской работе Lewit, Janda и других показано, что постуральные мышцы (см. стр. …, на которой даны дальнейшие разъяснения этого феномена) при условии хронического неправильного использования, плохого с ними обращения, или чрезмерных нагрузок имеют тенденцию к укорочению и далее – к контрактурам. Фазовые мышцы в таких же условиях имеют тенденцию к ослаблению, но не укорачиваются.

Задачи пальпации

Руки, проводящие пальпацию, должны определить локализацию, характер, степень и, по возможности, длительность изменений мягких тканей, которые наблюдаются при описанной выше последовательности.

При пальпации нам надо ответить на следующие вопросы:

· Являются ли пальпируемые изменения острыми, или хроническими (или, как бывает чаще – это острая фаза, или хроническое состояние)?

· Как пальпируемые изменения мягких тканей соотносятся с симптоматикой пациента?

· Являются ли эти пальпируемые изменения часть паттерна изменений, индуцированных стрессом, локализацию которых можно четко установить?

· Болезненны ли эти изменения мягких тканей, и если да, то каков характер боли?

· Являются ли эти изменения рефлекторно активными; представляют ли оно собой триггерные точки (передают ли они симптомы в какие-либо иные области)?

· Являются ли они результатом деятельности триггерных точек, расположенных в других областях, или результатом иной рефлекторной активности (см. стр. …- висцеро-соматическая рефлекторная активность)?

· Присутствуют эти изменения в группах постуральных, или фазовых мышц? (См. ниже в этой главе – методы оценки укороченных постуральных мышц).

· Являются ли пальпируемые изменения результатом ограничения сустава («блокировки», подвывиха, повреждения), или они только способствуют нарушению функции?

· Иными словами, нам надо задать себе следующий вопрос: «Что я чувствую, и что это означает?»

Виола Фрайманн (1963) помогает пролить свет на необходимость некоторых размышлений о том, как следует выполнять более глубокую пальпацию, когда мы отыскиваем такие изменения, как острые, так и хронические:

Чуть более твердый подход ведет к установке связи проводящего обследование с поверхностными мышцами. Так можно определить их тонус, тургор, метаболическое состояние. При более глубоком проникновении возможно обследование более глубоких мышечных слоев [и] состояния фасциальных оболочек и конденсации.

Нужны легкие и переменные прикосновения

Если воспринимать слова «более твердый» и «более глубокое проникновение» слишком буквально, то это может привести к «анти-продуктивной» пальпации; если воспринимать эти рекомендации просто, как заметное увеличение прилагаемого давления, то могут возникнуть два негативных момента.

Во-первых, может произойти защитное сокращение пальпируемых тканей, напряжение поверхностных мышц, а это сделает пальпацию затруднительной и ее интерпретацию - ненадежной. Во-вторых, при увеличении давления возможна потеря чувствительности на кончике выполняющего пальпацию пальца, особенно в том случае, если надавливание получается достаточно длительным. Это понижает точность восприятия.

Возможные решения

Для того, чтобы справиться с этими проблемами, были найдены различные варианты решений. В системе нервно-мышечной оценки Lief, которую мы рассмотрим в этой же главе позже, эти проблемы в большей части решаются использованием того, что мы называем «переменными» надавливаниями, при которых пальцевой контакт соответствует тому сопротивлению, которое встречает со стороны тканей. Таким образом, возможны тонкие и эффективные методы весьма глубокой оценки состояния мягких тканей при относительно небольшом защитном напряжении с их стороны; потеря чувствительности кончиков пальцев здесь также невелика.

Есть и другие подходы к проблеме. Наиболее заметным из них являются «раскрытие» и синхронизация Джона Апледжера (John Upledger), при которых инструменты пальпации делают «в точности то, что делает тело пациента в настоящий момент, и что делало бы, если бы вас не было вообще».

Riolin Becker (1963) использует то, что он называет техникой пальпации «с точкой опоры», которая улучшает восприятие тканей на значительной глубине, но без существенного увеличения давления на поверхность кожи. Fritz Smith (1986) проводит оценку совершенно по-другому, используя, в ряду различных методов то, что он называет «полулунным» векторным контактом. В первом разделе этой главы будет рассматриваться пальпация структур (в отличие от пальпации функции, применяемой для оценки ритмических флуктуаций и пульсаций) с использованием различных идей и рекомендаций по пальпации мягких тканей, взятых от известных врачей и исследователей, таких как Мэгун, Тилли, Лайиф, Ниммо, Дике, Льюит и Бил. Затем мы суммируем рекомендуемые методы последовательной оценки укороченных постуральных мышц, важность которых будет объясняться по мере продвижения вперед.

Распределенный в обзоре материал будет включать в себя большое число упражнений, которые могут повысить чувствительность при отработке одного, либо другого из этих методов. В концепциях всех этих новаторов техник пальпации (и лечения) существует, естественно, некоторая степень накладки , но вместе с тем, каждый из них имел собственное, уникальное мнение о том, что нужно врачу, который, при считывании информации с тела, пытается осмыслить физические его проблемы.

Мы рекомендуем опробовать, попрактиковаться и оценить степень пригодности для себя каждого из предлагаемых методов. Многие врачи используют все эти методы (и не только), соответствующим образом видоизменив их под себя.

Пальпация и оценка структуры

Иржи и Вацлав Двораки (Dvorak & D, 1984), приводят основные требования к качественной пальпации структур скелетно-мышечной системы. Они настойчиво повторяют, что здоровую анатомическую структуру нельзя отличить от окружающих, в то время как «структура, подвергшаяся патологическим изменениям можно точно отличить от окружающих ее здоровых тканей».

Рольф (Rolf, 1962) напоминает нам о том, насколько важно при осмыслении тго, что мы пальпируем, помнить о фасции:

Наше невежество в отношении роли фасции очень глубокою Таким образом если даже в теории легко проглядеть возможность того, что имеющие серьезные последствия изменения могут быть произведены не только в структурном контуре, но и в функциональных проявлениях, по причине лучшей организации слоя поверхностной фасции, в который обернуто все тело… Остеопаты наблюдали и документировали степень, в которой все дегенеративные изменения в теле, будь то мышечные, нервные, циркуляторные, или на уровне органов, отражаются на поверхностной фасции. Любая степень дегенерации, даже очень малая, отражается на толщине фасции, изменяя ее и превращая в рубчатую в тех областях, под которыми находятся очаги напряжения и ригидности.

Не говоря уже о том, чтобы начинать пальпацию с мест, в которых пациент локализует симптом (которым обычно бывает боль), Двораки делают еще акцент и на том, что терапевт должен обладать «трехмерным анатомическим восприятием» того, что он, собственно, пальпирует. Это – весьма удачный способ подчеркнуть необходимость крепкого знания анатомии.

Такое знание ведет, говорят они, к приложению «адекватного давления как в отношении площади, так и силы, и направления», поскольку «мышцы, связки и другие структуры располагаются выше и рядом друг с другом в определенном анатомическом регионе».

Они советуют начинать с места, где чувствуется боль, локализуя его и пальпируя точно по направлению к жестким костным структурам; вдоль сухожилий, чтобы получить информацию о месте прикрепления. Сравнения делаются не с симметрично расположенными областями, а с «локациями с одинаковой анатомической организацией, и с местами, где изменений не наблюдается». Дифференциация сходных изменений в прилегающих областях производится при помощи пальпации направления, формы и противоположных полюсов прикрепления (начало и окончание) таких структур. Идентификация миотендиноза проводится при помощи пальпации постукиванием и надавливанием, выполняющейся перпендикулярно направлению волокон до тех пор, пока рука не доходит до мест начала и прикрепления.

Сравните это описание с диагностическими методами нервно-мышечной техники Лайифа и методами Ниммо, описываемыми ниже, и решите для себя, какой из подходов больше подходит для работы лично вам.

Облегченный сегмент

Гарольд Мэгун известен как один из гигантов остеопатической медицины, с точки зрения как клинической, так и теоретической. Опубликовав свою работу в «Журнале американской ассоциации остеопатов» Мэгун (Magoun, 1948) сделал очень важный вклад в наше понимание структурного анализа мышечных тканей. Описывая то, что обнаруживает врач при поиске, он говорит следующее:

Что должна выявить пальпация? Во-первых, врач обнаруживает, что состояние мягких тканей аномально. Затем он должен определить, является ли это состояние первичным повреждением (местным), или это висцеро-соматический рефлекс. Поскольку они зачастую сочетаются, особенно если повреждение имеет недавнюю историю, то самым важным моментом тут становится дифференциальная диагностика.

Он проводит различие между тем, что будет ощущаться при пальпации, если причиной изменений состояния мягких тканей является местная проблема, и тем, что будет чувствоваться при проблеме рефлекторной природы.

Первичное повреждение затрагивает в первую очередь глубокие мышцы, вызывая вялость и нерегулярное их оцепенение; при большей длительности может понизиться тонус поверхностных тканей, которые могут еще при этом приобрести волокнистый характер. Повышенная чувствительность обычно наблюдается только в глубоких тканях.

Мэгун также указывает на то, что в соединительных тканях может развиться отек, и на то, что если аномальное состояние длится уже несколько лет, то:

происходит дегенерация волокон, выражающаяся в чрезмерном росте соединительной ткани, кальцификации, утолщении надкостницы и т.д.

Далее он проводит различие между описанным выше и тем, что можно обнаружить в случае, если причиной тканевых изменений является рефлекторная (заболевание органа) деятельность:

Не слишком сложный висцеро-соматический рефлекс проявляется в виде концентрации как поверхностных, так и более глубоких тканей, причем и те, и другие обладают примерно одинаковой повышенной чувствительностью (при первичном повреждении повышенная чувствительность характерна только для глубоких тканей). Такое постоянное сокращение, или чрезмерно повышенный тонус придают тканям жесткость и напряженность в стандартной, гомогенной манере (курсив автора).

Сравним это описание с данными исследований Била (Beal, 1983), проведенных 35 лет спустя. Он приводит следующее толкование различий между общими соматическими эффектами и соматическими эффектами при рефлекторных изменениях: «Таких изменений питания, которые вызывали бы состояние мышц, в котором они были бы напряжены как канаты, или были бы истощенными, не имеется; нет также и изменений кровообращения, которые вызывали бы кровоизлияния, или отек; не утолщения связок, или фиброза, или отека сустава».

Бил совершенно верно направляет внимание на корректировку висцеро-соматической рефлекторной активности, работая с причинами нарушения функций затронутого органа, которые могут включать в себя следующие виды вмешательства: улучшение питания, манипуляторные техники или хирургическое лечение.