ЗЛОКА ЧЕСТВЕННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Раковые опухоли в нижней челюсти могут развиться из эпители­альных остатков гертвиговской мембраны или из эпителия, высти­лающего кисты. Гистологически первичные раки челюсти имеют строение плоскоклеточного неороговевающего или ороговевающе-го рака. Метастазирование рака челюстей наблюдается редко и обыч­но происходит лимфогенно в лимфоузлы поднижнечелюстной обла­сти, которые довольно рано, как бы, срастаются с челюстью, а затем опухолевыми комплексами инфильтрируется и кожа.

При «вторичном», метастатическом раке челюстей, первичный очаг роста более чем в половине случаев располагается на слизис­той оболочке рта, чаще в области больших коренных зубов, отсюда опухоль довольно быстро распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, височную и подчелюстную области.

Рис. 54. Хондросаркома нижней челюсти (из наблюдений проф. П. И. Ивасенко).

Саркомы челюстей могут развиваться из элементов надкостни­цы, кортикального слоя и губчатого вещества кости и костного моз­га. При центральном расположении саркомы губчатое вещество ко­сти заполняется опухолью, а сама кость постепенно утолщается, и в ней образуются участки разрушения. Саркомы, развивающиеся из надкостницы, обычно растут экстраоссально, отодвигая и прорас­тая мягкие ткани, позднее наступает деформация лица (рис. 52,54). По гистологической структуре саркомы челюстей могут быть пост­роены по типу остеосарком (чаще остеолитических), хондросарком (рис. 53, 55) разной степени дифференцировки и фибросарком {см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Опухоли»).

■

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ /С^Ч

ПРОЦЕССЫ AV=^ \

И ОПУХОЛИ ГУБ \J^r

Опухоли губ выделяют из общей группы новообразований фаци-альной области в связи с их клинико-анатомическими особенностя­ми. Как правило (в 96%), опухоли располагаются на нижней губе по границе красной каймы и кожи. Это объясняется малым количеством в нижней губе, как и у углов рта, сальных и потовых желез, секрет которых образует естественную смазку, которая защищает поверх­ность губ от внешних воздействий, в том числе и канцерогенных фак­торов.

Самой частой опухолью губ является рак. Он редко возникает de novo, чаще ему предшествуют предраковые изменения эпителия по типу лейкоплакии, ограниченного гиперкератоза, папилломатоза, хейлита Манганотти.В ряде случаев малигнизации может подвергаться кератоакантома.

Под лейкоплакией понимают дистрофические изменения эпи­телия слизистой оболочки губ с избыточным ороговением. Во мно­го раз чаще лейкоплакия встречается у мужчин 30—50 лет и возни­кает на почве длительных раздражений красной каймы губ при курении, длительной травматизации протезами и кариозными зуба­ми (местные факторы), а также на почве хронических язвенных по­ражений инфекционного происхождения (сифилис) или недостатка витамина А (общие факторы).

Лейкоплакия губ макроскопически характеризуется появлением на красной кайме вначале белого пятна, а затем бляшки, которая выступает над слизистой оболочкой, причем поверхность ее может быть шероховатой с трещинами.

Выделяют две формы лейкоплакии: плоскую и бородавчатую.

Гистологически при плоской форме отмечается утолщение многослойного плоского эпителия за счет расширения базального и зернистого слоев с паракератозом и акантозом. Акантотические тяжи эпителия глубоко погружаются в подлежащую ткань, где появляют­ся лимфоидные инфильтраты.

ill

При бородавчатой форме эпителий утолщается за счет про­лиферации и расширения базального слоя. Поэтому поверхность бля­шек становится шероховатой. В подэпителиальной ткани при этой форме находят особенно массивные лимфо-плазмоцитарные инфиль­траты. Замечено, что почти у каждого второго пациента на фоне лей­коплакии бородавчатой формы развивается рак губы.

При гиперкератозегуб происходит нарушение процессов физио­логического ороговения эпителия. Очаговый гиперкератоз проявляется ввидепродуктивной и дест­руктивной форм. Первая харак­теризуется избыточным очаговым ороговением красной каймы с ши­ловидными роговыми выступами, напоминающими кожный рог (рис. 56). При этом участки роговых на­пластований прикрывают рост эпи­телиальных клеток в глубину. Дест­руктивные формы очагового гиперкератоза (эритроплакии) ха­рактеризуются появлением при от­торжении роговых масс на красной кайме губы ограниченных эрозий,

Рис. 56. Гиперкератоз нижней губы. _язв

Папилломатозные разрастания мно-

гослойного плоского эпителия с Папилломыобычно четко очер-

избыточным ороговением. чены, вдаются в толщу губы. Повер-

хность их ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта роговыми массами (папиллома с ороговением). Покровный плоский эпителий разрастается в виде сосочковых образований и располагается на со­хранной базальной мембране. Лишь при воспалении в строме па­пиллом появляются скопления лимфоидных клеток и зернистых лей­коцитов.

Хейлит Манганоттивстречается у мужчин старше 50 лет и ха­рактеризуется поражением центрального отдела нижней губы, где появляются эрозии на ярко гиперемированном фоне с образованием кровянистых корочек (абразивный хейлит).

Кератоакантома— быстро прогрессирующий процесс, нередко с циклическим течением и склонностью к самоизлечению. Ристологи-

чески кератоакантома напоминает плоскоклеточный рак, и поэтому ее иногда называют самоизлечивающейся плоскоклеточной карцино­мой. Макроскопически кератоакантома представляет собой плотный узел с западением в центре. Этот узел через 3—4 недели достигает мак­симальной величины (от 1 до 3 см в диаметре), затем рост его прекра­щается, и через 6—12 недель может наступить регрессия процесса — узел уплощается, уменьшается и отпадает. На месте опухоли остается поверхностный рубчик. Иногда кератоакантома сохраняется в тече­ние многих лет и неоднократно рецидивирует.

На микроскопическом уровне для кератоакантомы характерен резко выраженный акантоз в виде погружения в подлежащие ткани многослойного плоского эпителия с признаками гиперкератоза, ко­торый наиболее выражен в центральных отделах, где роговые мас­сы заполняют кратерообразное углубление — роговая чаша. По пе­риметру ее за счет поверхностной кератинизации и папилломатоза образуется «воротничок», который исчезает в период регрессии. Яв­ляясь доброкачественным процессом со склонностью к самоизлече­нию, кератоакантома, тем не менее, может малигнизироваться.

Начальные клинические проявления процесса, который в дальней­шем диагностируется как рак губы,многообразны. Все может начаться с образования трещины, бородавки, корочки, язвы. В разви­той фазе процесса опухоль выглядит то в форме поверхностного раз­растания эпителия с ороговением и последующим изъязвлением, то протекает с массивным распадом ткани. В большинстве случаев рак нижней губы по гистологической структуре является плоскоклеточ­ным ороговевающим, значительно реже — неороговевающим. Крайне редко на губе встречается базально-клеточный рак.

Ороговевающий рак (рис. 57, 57а) растет сравнительно мед­ленно, распространяется больше по поверхности губы, мало инфиль­трируя подлежащие ткани. Метастазирование развивается поздно.

Неороговевающий рак (рис. 58)характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним появлением мета­стазов. На микроскопическом уровне опухоль отличается значитель­ным клеточным атипизмом, отсутствием признаков кератинизации.

Метастазирование при раке нижней губы происходит преимуще­ственно лимфогенным путем. Как известно, лимфатические сосуды в подслизистом слое нижней губы образуют обширную сеть, откуда лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы. Имеются мно-

Рис. 57а. Значительное утолщение эпи­телиального пласта с образованием роговых кист на границе роста плоско­клеточного рака.

Рис. 57. Плоскоклеточный ороговевающий рак нижней губы. Гнездно расположенные атипичные эпителиальные клетки подвер­гаются ороговению.

гочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами, которые пересекают среднюю линию и направляются в обе подчелюстные об­ласти. Поэтому при раке средней трети нижней губы радикальным считается иссечение лимфоузлов с обеих сторон. Метастазы рака губ в отдаленные органы наблюдаются крайне редко.

Рис. 58. Плоскоклеточный неороговевающий рак нижней губы. Гнезда атипичных клеток плоского эпителия, зале­гающие в глубине дермы и подлежащей клетчатке.

ОПУХОЛИ

И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ

КОЖИ ЛИЦА

Кожа имеет сложное строение, и этому адекватно многообразие ее физиологических функций. В коже различают эпидермис и соеди­нительнотканную основу ее — дерму. В эпидермисе выделяют рого­вой и блестящий (прозрачный) слои, а также ростковый или маль-пигиев, который подразделяют на зернистый, шиповатый и базальный. Все названные слои эпидермиса отражают фазы непре­рывной морфологической дифференцировки его за счет обновления эпителиальных клеток.

В дерме, состоящей из сосочкового и сетчатого слоев, располага­ются эпителиальные придатки кожи — волосяные фолликулы, саль­ные и потовые железы. В эмбриогенезе придатки кожи имеют об­щий источник — эмбриональную эктодерму — ив течение всей жизни сохраняют общность морфогенетических потенций. Поэтому гисто-генетический анализ придатковых опухолей часто наталкивается на непреодолимые трудности, и это заставляет отказаться от умозри­тельных гистогенетических классификаций их, а в ряде случаев ог­раничиваться группировкой по принципу гистологического сходства опухолей с эпидермисом или придатками кожи.

Опухоли и опухолевидные поражения кожи лица чрезвычайно разнообразны по гистогенезу. Они могут возникать из эпидермиса и придатков (эпителиальные опухоли и опухолеподобные поражения), из элементов меланогенетической системы (невусы и меланомы), из структурных элементов дермы (фиброзной, жировой тканей, глад­ких мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов).

Ниже приводится характеристика наиболее часто встречающих­ся опухолей, опухолеподобных поражений и кист кожи лица по клас­сификации ВОЗ.

•

ОПУХОЛИ ЭПИДЕРМИСА

Самой частой эпидермальной опухолью кожи лица является ба-
зально-клеточный рак(базалиома). Он обнаруживается преимуще­
ственно в пожилом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и жен­
щин, возможен мультицентрический рост. Опухоль обладает
местным деструирующим ростом, рецидивирует, но не метастазиру-
ет. Чаще локализуется в височной области. Появляется обычно в виде
небольшого узелка, бляшки или нескольких сливающихся между
собой мелких узелков плотной консистенции розоватого, розово-
желтоватого или серого цвета. Кожа над узелками истончается и
приобретает матовый или перламутровый оттенок. Часто наступа­
ет изъязвление кожи над опухолью и распад опухолевой ткани, при­
чем эти явления постепенно прогрес­
сируют. Появившаяся язва имеет
округлую форму, увеличивается как
по площади, так и в глубину, края ее
нередко приобретают хрящевую
плотность (ulcus rodens). По микро­
скопической структуре опухоль име­
ет гнездный характер, построена из
мелких округлых, овальных или ве­
ретенообразных клеток с узким обод­
ком базофильной цитоплазмы (тем­
ные клетки). Эти клетки напоминают
базальный слой покровного эпите­
лия, но не имеют межклеточных мос­
тиков и отличаются повышенной
Рис. 59. Базалиома. Частокольное митотической активностью. По пери-
расположеиие опухолевых клеток по метру опухолевых гнезд клетки име-
периметругнездного скопления их в _ют типичное для базалиомы часто-
^дерме' кольное расположение (рис. 59).

Различают несколько гистологических типов базалиомы: а)поверхностная мультицентрическая — характеризу­ется множественными солидными клеточными тяжами, как бы «спол­зающими» с базальных слоев покровного эпителия в поверхностные участки дермы — феномен «скатывания» (рис. 60); б) базалиома « м о р ф е а » характеризуется склерозом и гиалинозом стромы с

пб

наличием в ней мелких, иногда ветвящихся тяжей из опухолевых клеток, формирующих кружевидные структуры; в) базалиома фибро-эпителиального типа харак­теризуется ветвлением анастомози-рующих и часто сливающихся пучковых разрастаний волокнистой соединительной ткани, в которые замурованы тяжи и комплексы тем­ных эпителиальных базалоидного вида клеток.

На участках скопления опухоле­вых клеток в базалиоме могут появ­ляться образования, подобные при­ даткам кожи. В связи с этим _{Рис 60> Феномен <<скатываН}ия»

выделяют трихобазалиому, клеток базального слоя эпидермиса в

которая отличается пилоидной диф- подлежащую ткань. ференцировкой; аденоидную базалиому, характеризующуюся формированием железистоподобных и трубчатых образований (типа эктазированных протоков потовых желез) и кистозных структур, при­дающих микрокартине опухоли «кружевной» вид; пигментиро­ванную базалиому, для которой характерно наличие в клетках па­ренхимы и стромы меланина. Возможно появление в базалиомах очагов эпидермоидной дифференцировки с образованием островков и зон ороговения.

Плоскоклеточный(спиноцеллюлярный) раквозникает чаще у пожилых мужчин на фоне старческого кератоза и лейкоплакии. Растет медленно, но нередко изъязвляется. По гистоструктуре чаще имеет вид эпидермального ороговевающего рака. Выделяют также аденоидный плоскоклеточный рак(эпидермоиднаяаденокар-цинома), который характеризуется наличием железистоподобных об­разований в сочетании с плоскоэпителиальными структурами, зале­гающими в дерме, веретеноклеточный рак, отличающийся тем, что в эпителиальных пластах клетки имеют веретенообразную форму и заключены в нежную строму. По микроскопической карти­не такой рак иногда трудно отличить от саркомы. Возможно соче­тание всех названных вариантов плоскоклеточного рака кожи, и в таких опухолях видны пестрые гистологические картины.

Мётатипичный(«смешанный») раккожи представлен пласта­ми и гнездами атипичных эпителиальных клеток, напоминающих клет­ки базалиомы. Отличительным признаком такой опухоли является большая степень инвазивности и склонность к метастазированию.

ОПУХОЛИ ПРИДА ТКОВ КОЖИ

В группу опухолей придатков кожи включаются новообразова­ния, имеющие гистологическое сходство с волосяными фолликула­ми, сальными и потовыми железами. Нередко в одной опухоли мо­гут обнаруживаться в разных сочетаниях структурные компоненты выше названных придатков, и объясняется это единством их эмбри­онального источника. Среди доброкачественных опухолей придат­ков выделяют а д е н о м ы и эпите л и о мы. Аденомами называ­ют опухоли преимущественно железистого строения (например, сирингоаденома), эпителиомами — солидного и эпидермоидного строения (например, трихоэпителиома).

Приведенные ниже разновидности аденом и эпителиом кожи фа-циальной области могут встретиться как в «чистом виде», так и в разнообразных сочетаниях.

Папиллярная сирингоаденома— доброкачественная опухоль из протоков потовых желез. Помимо лица, встречается в коже волоси­стой части головы. Растет медленно, обычно не превышая 1 см в диаметре, имеет вид экзофитного образования на широком основа­нии, округлой или овальной формы, розовато-красного цвета, элас­тичной консистенции. На поверхности опухоли хорошо видны мел­кие расширенные сосуды, а при травматизации ее отмечается истечение прозрачной жидкости. Микроскопически папиллярная си­рингоаденома характеризуется наличием сосочковых разрастаний, кист и трубочек в рыхлой строме. Выстилка всех железистых струк­тур — двухслойный эпителий, причем наружный слой составляют узкие, темные миоэпителиальные клетки, внутренний — более свет­лые крупные клетки с эозинофильной цитоплазмой и небольшим ко­личеством слизи и гликогена в апикальных отделах. Если в массиве аденоматозных разрастаний доминируют узкие трубки, напомина­ющие протоки потовых желез, заполненные базофильной субстан­цией, говорят о ту булярной сирингоаденоме.

Эккринная спираденомаразвивается из эккринной потовой железы на любом ее уровне, включая интраэпидермальный отдел выводного протока (эккринная порома). Растет в виде одиночного маленького, реже крупного, болезненного узелка в дерме. Может возникать у молодых и старых людей. Микроскопически характе­ризуется наличием двух видов клеток: небольших со светлым ядром и узким ободком цитоплазмы и более мелких с резко гиперхромным ядром и неразличимой цитоплазмой. В скудной строме имеется лим-фоидная инфильтрация. В зависимости от группировки клеток вы­деляют солидный, тубулярный, железистый, цилинд-роматозный и смешанный варианты эккринной спираденомы.

Эккринная акроспирома— наиболее частая опухоль потовых желез. Помимо кожи лица, выявляется на коже волосистой части го­ловы и шеи, преимущественно у женщин старше 50 лет. Обладает медленным ростом, изредка рецидивирует. Может расти в виде без­болезненного внутрикожного узелка с нечеткими краями, слегка возвышающегося над уровнем кожи, либо имеет вид экзофитно рас­тущего образования различной конфигурации с ярко-розовой или интенсивно красной поверхностью. Возможен также смешанный тип роста опухоли с внутридермальным и экзофитным компонентами. Последний чаще имеет вид тонкостенной кисты с телеангиоэктазия-ми на поверхности. При повреждении таких кист вытекает прозрач­ная жидкость. Микроскопически опухоль построена из компактных клеточных массивов, расположенных в верхних слоях дермы, иног­да в тесной связи с эпидермисом. В половине наблюдений эти солид­ные клеточные разрастания располагаются в просвете кисты (или кист) с двухрядной и, реже, многорядной эпителиальной выстилкой. Паренхиматозный компонент представлен тремя типами клеток, соотношения которых могут варьировать в пределах одной опухо­ли. Чаще доминируют полигональные клетки с гомогенной интен­сивно окрашенной цитоплазмой и мономорфными округлыми или овальными ядрами. Второй тип — четко контурированные округ­лые клетки с центрально лежащим ядром и светлой оптически пус­той цитоплазмой, что обусловлено наличием в ней гликогена. И, наконец, плоскоэпителиальные клетки в виде пластов или концент­рических фигур, напоминающих «жемчужины». В строме опухоли обнаруживаются очаги гиалиноза, особенно в участках с преобла­данием клеток с гомогенной цитоплазмой.

Рис. 61. Эккринная цилиндрома. Тубулярные и трабекулярные обра­зования окружены массами гиалина.

Рис. 62. Эккринная цилиндрома. Опухолевые клетки формируют структуры типа выводных протоков потовых желез.

Ракиз потовых желез возникает крайне редко. Сохраняет в об­щих чертах железистое строение, причем железистые образования могут быть мелкими, довольно правильной формы. Однако высти­лающие их раковые клетки чрезвычайно полиморфны, с большим числом Митозов. Опухоль растет инвазивно, может рецидивировать и метастазировать.

К доброкачественным опухолям волосяных фолликулов относят трихоэпителиому, которая встречается в любом возрасте и одинако­во часто у мужчин и женщин. Представляет собой залегающие в дерме одиночные или множественные небольшие плотноватые узлы блед­но-розового цвета на разрезе, иногда с мелкими кистозными полос­тями. Характерным гистологическим признаком опухоли является вы­раженная пилоидная дифференцировка — от едва намечающихся концентрических плоскоэпителиальных структур с признаками оро­говения в центре до почти зрелых волосяных фолликулов с наличием уродливых волосяных стержней. Различают высокодифференцирован-ную и низкодифференцированную трихоэпителиому.

Первая состоит из гнезд многослойного плоского эпителия, в цен­тре которых находится волос, либо суррогат волоса — роговой стер­жень или концентрические наплас­тования ороговевающих клеток в виде луковиц.Низкодифференцированную трихоэпителиому составляют тонкие, ветвящиеся и анастомозирующие тяжи базальных клеток. В утолщениях тя­жей, напоминающих бусы, находится роговое или гиалиновое вещество.

Доброкачественная опухоль саль­ных желез — аденома— чаще встре­чается на лице у пожилых мужчин. Макроскопически это небольшой жел­товатый дольчатый узел, залегающий под неизмененной кожей. Микроско­пически в опухоли видны дольки из светлых, крупных клеток, нагружен­ ных ЛИПИдами (себоциты), И мелких Рис. 63. Аденома сальной железы, клеток, напоминающих клетки poCTKO- Массивные тяжи из светлых, нагру-

вого слоя сальной железы (рис. 63). ^{женных липидами клеток с мел}"

^vr ' кими ядрами.

549 —6 ₁₂₁

Строма в опухоли скудная и имеет вид узких прослоек коллагеновых волокон.

Раксальных желез встречается обычно у лиц пожилого возраста. Отличается медленным ростом, но склонен к рецидивам и метастази-рует в регионарные лимфоузлы. Микроскопически напоминает адено­му сальной железы, но составляющие опухоль дольки сливаются в со­лидные структуры с множеством крупных полиморфных клеток с патологическими митозами. Комплексы опухолевых клеток могут глу­боко проникать в дерму и инфильтрировать подкожную клетчатку.

Кистозные образованияв коже фациальной области, как прави­ло, имеют дизонтогенетическое происхождение. К ним относят во­лосяные, сальные, эпидермальные кисты и крайне редко встречающи­еся дермоидные кисты.

Волосяные кисты (трихолеммальные) относят к порокам развития. Выстилка их представлена пластами эпидермоидных кле­ток, а в стенках располагаются уродливо развитые волосяные фол-, ликулы. Полости кист заполнены роговыми чешуйками и массами клеточного детрита.

Сальные кисты (стеатомы) имеют эпителиальную выстилку с включениями в нее клеток типа себоцитов. Их содержимое — аморф­ные массы с наличием холестерина и кристаллов жирных кислот.

Эпидермальные кисты характеризуются эпидермоидной выстилкой без придатков кожи, заполнены роговыми чешуйками (рис. 64а). При разрушении стенок кист возникают воспалительные изменения в окружающей ткани с гигантоклеточной реакцией стро-мы (рис. 646).

Дермоидные кисты имеют выстилку, повторяющую по структуре кожу, причем со всеми ее придатками. Содержимое кист: волосы, секрет сальных желез, клеточный детрит, роговые чешуйки.

Из опухолеподобных пораженийв коже лица чаще встречаются доброкачественный плоскоклеточный кератоз, себорейный кератоз и кератоакантома.

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (папиллома с кератозом) имеет вид мелких сосочковых разрастаний с роговыми чешуйками на поверхности. Характеризуется морфологи­ческой триадой — акантозом, гипер- или паракератозом и папилло-матозом. Малигнизируется редко, хотя и оценивается как предрако­вый процесс.

Рис. 64а. Стенка эпидермальной кисты лииа. Внутреннюю выстилку кисты образует многослойный плоский ороговевающий эпителий.

Себорейный кератоз — встречается чаще у лиц пожилого возраста на коже лица или волосистой части головы. Макроскопи­чески это единичные или множественные грибовидные или уплощен­ные бляшки до 2—3 см в диаметре, темного цвета, с сальной поверх­ностью. При микроскопическом исследовании определяется разрастание пластов эпидермиса с погружением отрогов его в дерму (акантоз). Эти разрастания могут сливаться, образуя обширные поля. В глубине эпителиальных пластов образуются роговые кисты, окайм­ленные слоем шиповатых клеток. Встречаются участки, где эпители­альные клетки находятся на разных этапах кератинизации, предше­ствующей образованию роговой кисты. Озлокачествление себорейного кератоза наблюдается также редко.

Кератоакантома (сальный или роговой моллюск) локали­зуется главным образом на красной кайме губ у лиц пожилого воз­раста, без заметных половых различий по частоте (подробное описа­ние дано в разделе «Опухоли губ»).

К предраковымсостояниям кожи лица относят актинический ке­ратоз, болезнь Боуэна, кожный рог и др.

Актинический (сенильный) кератоз возникает на лице пре­имущественно у лиц старческого возраста. Макроскопически это еди-

6* 123

ничные или множественные бляшки с сероватой коркой на поверхно­сти. При гистологическом исследовании в зоне поражения отмечают­ся гиперкератоз, паракератоз, акантоз, папилломатоз. Базальный слой эпидермиса — многорядный, с явлениями дискомплексации. В при­лежащих отделах дермы — воспалительный инфильтрат.

Болезнь Боуэна многими расценивается как внутридер-мальный рак (carcinoma in situ). Чаще локализуется на коже век. Макроскопически представляет собой бляшку, покрытую роговой коркой, возможно изъязвление. Микроскопически характерны ги-пер- и паракератоз, акантотические разрастания шиповатого слоя с четкой границей базального. Среди клеток эпителия встречают­ся многоядерные гиганты, видны атипичные митозы. Заметна по­вышенная кератинизация эпителиальных клеток с формированием роговых «жемчужин». В дерме обильная лимфогистиоцитарная ин­фильтрация. При длительном существовании возможен инвазив-ный рост с развитием малодифференцированного эпидермоидно-го рака.

Кожный рог — образование из напластований роговых масс, иногда возвышающееся над кожей на несколько сантиметров. Ло­кализуется преимущественно на лице, но может возникать и на во­лосистой части головы. При микроскопическом исследовании в ос­новании поверхностно лежащих роговых масс отмечаются акантотические разрастания эпидермиса, напоминающие по общей гистопанораме себорейный кератоз. На широком зернистом слое рас­полагаются пласты роговых масс, а в подлежащей дерме — густая лимфогистиоцитарная инфильтрация.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ОПУХОЛИ ИЗ МЕЛАНИНООБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

В группу опухолей и опухолевидных поражений из меланинооб-разующей ткани включены невусы(дизонтогенетические образова­ния) и меланомы (злокачественные опухоли).

Невусыпоявляются на разных участках кожи, в том числе и на лице, могут быть врожденными или возникают после рождения и многие годы находятся в стационарном состоянии. Развиваются из меланоцитов (невусных клеток) эпидермиса и дермы. Большинство

авторов придерживаются точки зрения Массона, который считал, что невусные клетки имеют нейрогенное происхождение, и в связи с этим невусы рассматриваются как пороки развития нейроэктодер-мальных пигментных элементов.

Внешне невусы представляют собой коричневые пятна различных размеров. Чаще появляются в раннем детстве и обычно увеличивают­ся в числе и по размерам к периоду половой зрелости. Могут быть плоскими, слегка возвышающимися над поверхностью кожи или име­ют вид бородавчатых разрастаний. Встречаются гигантские пигмент­ные невусы, занимающие значительную часть кожи лица (рис. 65). Ос­нову невусов составляют гнездные скопления меланоцитов в

сосочковом или более глубоких сло­ях дермы, вплоть до подкожной клет­чатки. Согласно классификации ВОЗ по локализации невусных гнезд выде­ляют внутридермальный, пограничный и сложный (смешанный) невусы.

Внутридермальный н е -в у с представляет собой папиллома-тозное бородавчатое полушаровид­ное образование различных размеров, содержит волосы; цвет варьирует от светло-коричневого до цвета нор­мальной кожи. Встречается наиболее часто, состоит из гнезд и тяжей моно-морфных невусных клеток, которые

располагаются только в дерме на раз-
Рис. 65. Сливающиеся врожден- ^{Г Г Г}

ные пигментные невусы - синдром личной глубине, причем большинство
Дюбрейля (из наблюдений проф. из них меланина не содержат (рис. 66).
П. и. Ивасенко). Пограничный невус пред-

ставляет собой плоскую либо слегка приподнятую над уровнем кожи бляшку, без роста волос, по цвету может варьировать от светло-ко­ричневого до коричневато-черного, гнезда невусных клеток в нем встречаются по линии границы эпидермиса и дермы. Невусные клет­ки часто нагружены меланином, имеют овальную, округлую или ку­бическую форму с округлым пузырьковидным ядром, окруженным хорошо очерченной цитоплазмой. Эти клетки формируют комплек­сы (гнезда), либо рассеяны группами и по одиночке.

Сложный невус имеет черты по­граничного и внутридермального. Поля не-вусных клеток и гнездные скопления их занимают дерму и частично погружены в подлежащую клетчатку, но признаков кле­точной атипии не отмечается.

По характеру невусных клеток различа­ют эпшпелиоидный или веретеноклеточный невус (ювенильная меланома), невус из баллонных клеток, гигантский пигментиро­ванный невус, фиброзную папулу носа, голу­бой невус и др.

Эпителиоидный (веретенок­
леточный) невус встречается на лице
Рис.66. внутридермальный преимущественно у детей (ювенильный не­
пигментный невус. Невусные ^ВУ^С)- Это бляшковидное образование четко
клетки сплошным полем за- отграничено, в большинстве случаев оди-
нимают дерму. ночное. Поверхность гладкая, но может

быть папилломатозной, цвет от розового до бледно-красного или желтовато-серого, бывает коричневым. Кожа вокруг невуса часто ги-перемирована, с телеангиоэктазиями. Массив невуса составляют эпи-телиоидные клетки со светлой цитоплазмой и более крупные клетки веретенообразной формы. Изредка встречаются многоядерные гиган­тские клетки, напоминающие клетки Пирогова-Лангханса или Туто-на — крупные многоядерные со светлой, нагруженной липидами ци­топлазмой. Невусные клетки образуют гнезда как на границе с эпидермисом, так и в толще дермы, меланина в них мало или он вовсе отсутствует.

Гигантский пигментированный невус может распо­лагаться на коже любой части тела, на лице встречается редко. Пред­ставляет собой сильно пигментированное пятно, часто покрытое во­лосами. Такой невус, являясь врожденным, особенно заметно увеличивается в период полового созревания. Микроскопически со­стоит из двух частей: поверхностной и глубокой. Поверхностная часть имеет структуру внутридермального либо сложного невуса, а глубокая состоит преимущественно из веретенообразных клеток, складывающихся в пучки или округлые узелки. Обычно эти клетки погружаются в подкожную жировую клетчатку. Меланин определя-

ется в эпидермисе и невусных клетках только верхнего слоя.

фиброзная папула носа (инволютивный невус) макро­скопически представляет собой куполообразное или в виде папулы четко контурированное возвышение на коже носа вблизи от его кра­ев. Поверхность или пигментирована, или ангиоматозная. Микро­скопически состоит из фиброзной ткани, в которой разбросаны мно­гоядерные гигантские клетки. В пограничной зоне определяются гнезда типичных невусных клеток с меланином.

Голубой невус представляет собой голубоватое или голу­бовато-серое пятно округлой либо овальной формы до 15 мм в диа­метре, не возвышающееся над поверхностью кожи. Помимо лица, может располагаться на коже предплечья, тыльной поверхности за­пястья и в крестцовой области. Голубизна невуса — оптический эф­фект, связанный с расположением пигмента в поверхностном слое дермы, который просвечивает сквозь эпидермис. Имеющиеся в дер­ме меланоциты — вытянутой формы с отростками, напоминающи­ми дендриты. Такие клетки располагаются группами и могут погру­жаться в подкожную жировую клетчатку.

Любой невус может малигнизироваться, и о малигнизации неву­са свидетельствуют заметное увеличение его в короткие сроки, изъяз­вление, а на микроскопическом уровне — наличие митозов даже в незначительном числе, увеличение количества меланина, появление лимфогистиоцитарной инфильтрации по периферии невусных гнезд.

Меланомаявляется одной из наиболее злокачественных опухо­лей. Частота возникновения меланомы кожи заметно возросла в последние десятилетия, причем уровень заболеваемости увеличива­ется по мере приближения территорий к экватору (полагают, что существенную роль в возникновении опухоли играет ультрафиоле­товая инсоляция). Для лиц со светлой кожей, блондинов с голубыми глазами риск развития меланомы более высок. Наиболее часто ме­ланомы возникают в возрасте 40—60 лет, а до периода полового со­зревания встречаются редко. Имеются данные о том, что течение меланомы у женщин более бла<