Часть IV. Основы общей психопатологии, классификация психических расстройств

Часть IV. Основы общей психопатологии, классификация психических расстройств

Глава 10. Основы общей психопатологии

В результате освоения материала данной главы обучающийся должен:

знать

- основные симптомы нарушений психической деятельности;

- основные синдромы нарушений психической деятельности;

уметь

- определять основные симптомы и синдромы нарушений психической деятельности;

- выделять принципы систематики симптомов и синдромов нарушений психической деятельности;

- устанавливать взаимосвязи симптомов и синдромов нарушений психической деятельности;

владеть

- навыками определения наиболее характерных проявлений симптомов и синдромов нарушений психической деятельности.

Литература

Березанцев А.Ю. Некоторые проблемы общей психопатологии в контексте научного наследия Т.П. Печерниковой // Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т.П. Печерниковой. М., 2009. С. 45-55.

Вертоградова О.П. Психопатологические аспекты острого бреда // Вопросы общей психопатологии. М., 1976. С. 63-70.

Выготский Л.С. К проблеме психологии шизофрении // Сов. невропатология, психиатрия и психогигиена. 1932. Т. I. Вып. 7. С. 352-364.

Гуссерль Э. Амстердамские доклады. Феноменологическая психология // Логос. 1992. N 3. С. 62-80.

Гуссерль Э. Картезианские размышления. М.: Наука, 2001.

Жмуров В.А. Психопатология. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: НГМА, 2002.

Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М.: Медицинская книга, 2007.

Кондратьев Ф.В. Особенности самосознания больных шизофренией (к проблеме мотиваций агрессивного поведения психически больных) // Агрессия и психические расстройства. М., 2006. Т. 1. С. 80-103.

Корсаков С.С. Общая психопатология. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.

Снежневский А.В. Общая психопатология. М.: МЕДпресс-информ, 2010.

Тиганов А.С. Общая психопатология: курс лекций. М.: Медицинское информационное агентство, 2008.

Huber L.W. (1954 bis 1963) // Fortschr Neurol Psychiatr. 1964. Bd. 32. H. 9. S. 429-489.

Литература

Международная классификация психических и поведенческих расстройств (глава V МКБ-10): программа обучения / сост. Д. Дриммелен-Краббе; ВОЗ/ВПА (1996). Киев: Сфера, 1997.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / ВОЗ. СПб.: Оверлайд, 1994.

МКБ-10 в судебно-психиатрической экспертизе: пособие для врачей / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. М., 1999.

Geoffrey M. Reed Навстречу МКБ-11: Систематика, категориальный аппарат и доказательность в новой классификации психических расстройств [Электронный ресурс] // World Health Organization, 2013. URL: http://psychiatr.ru/download/1207?view=1&name=Reed+Samara+Russian+%D0%BD% D0%BE%D0%B2+%282%29.pdf (дата обращения: 29.01.2014).

Часть V. Частные формы психических расстройств и их судебно-психиатрическое значение

Литература

Вандыш-Бубко В.В. Судебно-психиатрическая экспертиза органического психического расстройства // Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004. С. 192-207.

Гаврилова С.И. Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга // Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. Т. 2. М., 1999. С. 57-116.

Дмитриева Т.Б. Судебно-психиатрическая оценка органических психических расстройств // Судебная психиатрия. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 469-490.

Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М., 2003.

Штернберг Э.Я. Психические расстройства при атрофических процессах головного мозга // Руководство по психиатрии. Т. 2. М., 1983. С. 49-85.

Литература

Злоупотребление психоактивными веществами (клинические и правовые аспекты) / Т.Б. Дмитриева [и др.]. М.: МНЦ "Инфокоррекция", 2003.

Иванец Н.Н. Наркология: Национальное руководство / Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Игонин А.Л., Клименко Т.В. Судебно-психиатрическая экспертиза при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях // Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004. С. 217-228.

Пятницкая И.Н. Наркомании. М.: Медицина, 1994.

Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. М.: Медпрактика, 2002.

Литература

Березанцев А.Ю. Первичная диагностика шизофрении в условиях судебно-психиатрического стационара // Практика судебно-психиатрической экспертизы: сб. N 45. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2007. С. 78-91.

Березанцев А.Ю, Кузнецов Д.А. Гендерспецифические клинико-социальные факторы риска нарушения режима психически больными во время стационарного принудительного лечения // Судебная психиатрия. Профилактика противоправного поведения лиц с психическими расстройствами. М., 2011. С. 35-46.

Блейлер Э. Руководство по психиатрии: пер. 3-го изд. / под ред. А.С. Розенталя. Берлин: Изд-во т-ва "Врачъ", 1920.

Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия. М.: Норма, 2004.

Кондратьев Ф.В. Судебно-психиатрическая экспертиза при шизофрении, шизотипическом и хронических бредовых психозах // Руководство по судебной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М., 2004. С. 165-183.

Кондратьев Ф.В. Значение качества жизни больных шизофренией в профилактике агрессивных опасных действий: аналитический обзор. М., 2005.

Кондратьев Ф.В. Особенности диагностирования шизофрении у больных, совершивших общественно опасные действия: пособие для врачей. М., 2006.

Останков П.А. К строению бреда при паранойе и парафрении // Обозрение психиатрии, неврологии и рефлексологии. 1927. N 2. С. 81-90.

Психиатрия / под ред. Р. Шейдера. М.: Практика, 1998.

Симпсон М.Э. Стресс и психозы // Шизофрения. Изучение спектра психозов. М.: Медицина, 2001. С. 314-328.

Случевский Ф.И. Атактическое мышление и шизофазия. Л.: Медицина, 1975.

Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М.: МЕДпресс-информ, 2009.

Снежневский А.В. Шизофрения. М.: МЕДпресс-информ, 2009.

Шизофрения: уязвимость - диатез - стресс - заболевание / А.П. Коцюбинский [и др.]. СПб.: Гиппократ+, 2004.

Шнайдер К. Клиническая психопатология (1959). Киев: Сфера, 1999.

Литература

Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. М., 1980.

Березанцев А.Ю. Реактивные психозы в судебно-психиатрической практике: клинико-психопатологические и психосоматические аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. N 4. С. 14-21.

Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. Минск: Вышейшая школа, 1981.

Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011.

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. Н. Новгород: Изд-во НМГА, 1998.

Фелинская Н.И. Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике. М.: Медицина, 1968.

Фелинская Н.И. Современное учение о реактивных состояниях и узловые вопросы этой проблемы: критический обзор // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1980. N 11. С. 1717-1729.

Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. К теории патоморфоза психических заболеваний // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М., 1985. С. 3-14.

Литература

Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. М.: Информационные технологии, 2001.

Березанцев А.Ю. Некоторые психосоматические аспекты посттравматических стрессовых расстройств // Российский психиатрический журнал. 2002. N 5. С. 4-7.

Березанцев А.Ю., Борисов Д.М. Психогенные расстройства в практике судебно-психиатрической экспертизы: клинико-психопатологические и психосоматические аспекты // Российский психиатрический журнал. 2006. N 5. С. 60-67.

Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.

Психологический словарь / под ред. В.П. Зинченко, Б.Г. Мещерякова. М.: Педагогика-пресс, 1996.

Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. СПб.: Питер, 2000.

Сидоров П.И., Литвинцев С.В., Лукманов М.Ф. Психическое здоровье ветеранов афганской войны. Архангельск, 1999.

Шишков С.Н., Сафуанов Ф.С. Влияние психических аномалий на способность быть субъектом уголовной ответственности и субъектом отбывания наказания // Государство и право. 1994. N 2. С. 82-90.

Шостакович Б.В., Харитонова Н.К. Судебно-психиатрическое значение психогенных расстройств // Руководство по судебной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М.: Медицина, 2004. С. 263-273.

Якубик А. Истерия: методология, теория, психопатология. М., 1982.

Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М.: Независимая фирма "Класс", 1999.

Sings and Symptoms of PTSD / M.J. Horowitz [et al.] // Archives of General Psychiatry. 1980. Vol. 37. N 1. P. 85-92.

Dissociation, affect dysregulation and somatization / B.A. Van der Kolk [et al.] // Psychiatric Clinics of North America. 2000. N 2. P. 346-359.

Литература

Имелинский К. Сексология и сексопатология. М., 1986.

Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. Т. 2. М., 1999. С. 558-607.

Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств. М.: МедПресс, 2009.

Ткаченко А.А. Сексуальные извращения - парафилии. М., 1999.

Циркин С.Ю., Кулыгина М.А. Характерологические типы личности и стиль взаимодействия с пациентом в процессе психотерапии // Российский психиатрический журнал. 1998. N 2. С. 44-48.

Шостакович Б.В. Судебно-психиатрическая экспертиза при расстройствах личности // Руководство по судебной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М.: Медицина, 2004. С. 228-240.

Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. М., 2006.

Литература

Горинов В.В. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с умственной отсталостью // Руководство по судебной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М.: Медицина, 2004. С. 273-282.

Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2009 г.: аналитический обзор. М., 2010.

Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. Т. 2. М., 1999. С. 607-624.

Харитонова Н.К. Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости // Судебная психиатрия: учеб. пособие / Т.Б. Дмитриева [и др.]. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 599-613.

Литература

Белов В.П., Докучаева О.Н., Демонова Д.П. Клинико-нозологическая характеристика синдромов расстроенного сознания в судебно-психиатрической практике // Кратковременные психические расстройства в судебно-психиатрической практике. М., 1983. С. 72-79.

Введенский И.Н. Исключительные состояния // Судебная психиатрия. М., 1950. С. 296-310.

Гордова Т.Н. Некоторые варианты расстройства сознания в отдаленном периоде ЧМТ в судебно-психиатрическом аспекте // Проблемы сознания. М., 1966. С. 520-527.

Доброгаева М.С. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) в судебно-психиатрической клинике: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1989.

Докучаева О.Н. К вопросу о возможности повторения патологического опьянения // Практика судебно-психиатрической экспертизы. М., 1960. N 2. С. 95-101.

Калашник Я.М. Патологический аффект // Проблемы судебной психиатрии. М., 1941. Вып. 3. С. 241-280.

Печерникова Т.П. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) // Судебная психиатрия. М., 1998. С. 343-356.

Печерникова Т.П., Доброгаева М.С. Исключительные состояния в судебно-психиатрической практике // Судебно-медицинская экспертиза. М., 1986. N 3. С. 43-46.

Усюкина М.В. Кратковременные психические расстройства при органических психических расстройствах // Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т.П. Печерниковой / под ред. Т.Б. Дмитриевой, А.Ю. Березанцева. М., 2009. С. 199-206.

Ясперс К. Общая психопатология (1923). М.: Практика, 1997.

Литература

Айхенвальд Л.И. Симуляция психотических состояний. Одесса, 1929.

Березанцев А.Ю., Борисов Д.М. Установочное поведение: морально-этические и психосоматические аспекты // Практика судебно-психиатрической экспертизы. М., 2005. С. 314-325.

Бруханский Н.К. К постановке вопроса о реактивных заболеваниях и симуляции // Журнал психологии, неврологии и психиатрии. 1923. Т. 3. С. 155-162.

Говсеев А.А. Симуляция душевных болезней и патологическое притворство. Издание бр. Говсеевых. Харьков, 1894.

Знаков В.В. Западные и русские традиции в понимании лжи // Экман П. Психология лжи. СПб.: Питер, 1999. С. 243-268.

Иванов И.И. К вопросу о симуляции душевных болезней и о вменяемости при так называемых сомнительных душевных состояниях. Отд. оттиск из Вестника общественной гигиены, судебной и практической медицины. СПб., 1902.

Илейко В.Р. Симуляция психических расстройств психопатическими личностями в судебно-психиатрической клинике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992.

Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.

Кондратьев Ф.В., Ломоватский Л.Е. Судебно-психиатрическая экспертиза диссимулирующих больных параноидной шизофренией: метод. рекоменд. М., 1982.

Краснушкин Е.К. О симуляции душевных болезней // Труды психиатрической клиники I ММИ. М., 1925. Вып. 1. С. 93-105.

Пелипас В.Е. Современная симуляция психических расстройств в судебно-психиатрической практике: методич. рекоменд. М., 1985.

Фелинская Н.И. Проблема симуляции в судебно-психиатрической клинике // Проблемы судебной психиатрии: сб. VI. М., 1947. С. 134-146.

Шостакович Б.В. Симуляция и диссимуляция психических расстройств // Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина, 2004. С. 282-287.

Вместо послесловия

Приложения

Приложение 1

Судебная психиатрия: синтез медицины и права*(8)

Сущность права - регулирование адекватного поведения человека, задача медицины - обеспечение оптимального функционирования его организма. Исследователи отмечают две основные области, в которых взаимодействуют психиатрия и право. Первая включает в себя правовые вопросы в рамках законодательства о здравоохранении, касающиеся осуществления недобровольного лечения, права на лечение и права на отказ от лечения. В этом поле соприкосновения право регулирует в первую очередь возможность выбора пациента по отношению к медицинскому вмешательству (психиатрическому освидетельствованию и лечению), защищая его законные права и свободы. И лишь в отдельных, оговоренных законом случаях право психиатра на вмешательство возобладает над правом пациента на отказ от освидетельствования, госпитализации в психиатрический стационар и лечения. Термин "судебная психиатрия" обычно имеет более узкое толкование, охватывает действия врачей-психиатров по оказанию помощи правовой системе при исполнении последней своих функций в области обеспечения безопасности общества, а также в сфере гражданско-правовых отношений. Вместе с тем, недобровольное оказание психиатрической помощи также осуществляется по решению суда, а ее обоснованность также может быть предметом проведения судебно-психиатрической экспертизы. Кроме того, при осуществлении недобровольного лечения в рамках гражданского права и принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния и признанных судом невменяемыми, возникают сходные биоэтические проблемы. Поэтому целесообразно рассматривать данные проблемы в комплексе, в том числе и в контексте проблемы выбора пациента и выбора врача-психиатра. Как уже указывалось, в рамках законодательства о здравоохранении презюмируются права пациента, право на его свободное волеизъявление и информированное согласие при оказании психиатрической помощи, за исключением особых, оговоренных законом случаев (независимо от тяжести имеющегося у него психического расстройства). Причем, реализуя свое право на отказ от психиатрического осмотра и лечения, пациент может поступать и во вред себе (в силу нарушенных болезненным процессом критических способностей и неадекватности оценки своего состояния), поскольку неоказание психиатрической помощи может повлечь прогрессирование психического расстройства. Иная картина наблюдается в рамках уголовного судопроизводства - здесь право на выбор у пациента ограничено уголовно-правовыми нормами. Субъект не может отказаться от проведения ему судебно-психиатрической экспертизы, назначенного судом принудительного лечения в случае признания его невменяемым (хотя за ним и сохраняются определенные права, предусмотренные законодательством о здравоохранении). В этом правовом поле приоритет выбора смещается в сторону психиатра, например назначение и отмена (изменение) мер медицинского характера, содержание лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения, хотя диапазон выбора у психиатра и ограничен в данном случае рамками закона, подзаконных актов и инструкций, медицинских стандартов оказания психиатрической помощи. Необходимо отметить, что, например, у психиатра судебно-психиатрического эксперта перечень обязанностей заметно превышает список его прав, а выбор вида принудительного лечения в отношении невменяемых, длительность его осуществления определяются в первую очередь кодифицированными критериями степени общественной опасности пациента для общества (которая оценивается в первую очередь анализом клинических проявлений психического расстройства, что и является компетенцией психиатра). Таким образом, мы видим "пропорцию выбора" в психиатрии, при этом приоритет выбора в общей психиатрической практике принадлежит пациенту, а в судебной психиатрии смещается в сторону психиатра, который в свою очередь осуществляет свою деятельность в достаточно жестком правовом пространстве.

Психиатрия в контексте права. Психиатрия как трансдисциплинарная наука и сфера деятельности занимает особое положение в обществе и среди гуманитарных наук. Будучи отраслью медицины, она вместе с тем вторгается в личное пространство человека, и не только психологическое, но и социальное, создавая ему в поле гражданских прав и ответственности определенные законом ограничения. Следуя юридическим императивам, судебная психиатрия претендует на сохранение медицинского статуса заботы о здоровье человека. Она призвана защищать интересы общества, производя категоризацию психических расстройств участников судебных процессов в соответствии с правовыми нормами на вменяемых и невменяемых, дееспособных и недееспособных, санкционируя и осуществляя принудительное содержание пациентов в стационаре, а также недобровольное психиатрическое обследование и лечение. Таким образом, психиатрия существует в двойном правовом поле. С одной стороны, это законодательство, регламентирующее действия врачей-психиатров при оказании психиатрической помощи и защищающее законные права и интересы граждан, с другой - уголовное и гражданское право, определяющее роль психиатра в уголовном и гражданском судопроизводстве (судебная психиатрия в собственном смысле слова).

Экспертная деятельность врача-психиатра лежит на стыке медицины, криминологии и юриспруденции, гуманизма, права и морали, психологии, социологии и философии. Здесь проходит тонкая грань, разделяющая социальную (клиническую) и судебную психиатрию. Душевный мир каждого - это неповторимость и бесконечность. Однако судебный психиатр нередко бывает обязан разобраться в этом мире, чтобы отдифференцировать психопатологическое от личностно-индивидуального и отнюдь не болезненного*(9). Психиатр, имеющий опыт исследования как больных общих психиатрических учреждений, так и лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ), знает, насколько труднее расспрашивать последних. Приемы расспроса, существующие в общей психиатрии*(10), должны обладать у судебных психиатров большим совершенством, дополняться собственными приемами расспроса, учитывающими психологию лиц, находящихся на судебно-психиатрической экспертизе, - и при этом не противоречить установленным в медицине, в частности в психиатрии, деонтологическим принципам. Ведь любой подэкспертный в период прохождения судебно-психиатрической экспертизы является, пусть даже потенциально, психически больным*(11). К напряженному состоянию психики закономерно присоединяются, отягощая его, обостряющиеся соматические патологии*(12).

Задача судебного психиатра - аргументированно обозначить объективную диагностику степени адекватности психического состояния подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, свидетеля в период подготовки и в момент совершения преступления, включая оценку адекватности его мышления и мотивации поведения во время проведения допросов, экспериментов и иных следственных действий (либо лица, в отношении которого решается вопрос о его дееспособности, а также истца, ответчика в гражданском процессе). На первый план в таком случае выходит углубленная профессиональная диагностика криминальной (или гражданско-правовой) ситуации с максимально возможным проникновением в извращенный болезнью или симуляцией виртуальный мир человека, совершившего деяние, считающееся у психически здоровых людей противоправным. Именно диагностика и оценка состояния психики, а не разработка стратегии лечения и мониторинга состояния психического здоровья в отношении человека, направленного на экспертизу, как и связанных с этим психосоматических осложнений, создает не свойственную клинической психиатрии специфическую гносеологическую систему "субъект - объект", где врач выражает позицию государственной власти и отстаивает интересы гражданского общества, соблюдая при этом профессиональную этику и гуманизм клятвы Гиппократа.

Об актуальности и масштабности контингента зоны риска неадекватного поведения, связанного с психическими аномалиями, заболеваниями и болезнями, свидетельствует континентальная (международная) статистика. В январе 2005 г. в Хельсинки состоялась Европейская конференция ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья. На конференции были подписаны и приняты от имени министров здравоохранения 52 государств - членов Европейского региона ВОЗ Европейская декларация по охране психического здоровья и Европейский план действий по охране психического здоровья. Во время конференции выяснилось, что согласно экспертным оценкам из 870 млн. человек, проживающих в Европейском регионе, около 100 млн. испытывают состояние тревоги и депрессии; свыше 21 млн. страдают от расстройств, связанных с употреблением алкоголя; свыше 7 млн. страдают болезнью Альцгеймера и другими видами деменции; около 4 млн. - шизофренией; 4 млн. - биполярным аффективным расстройством и 4 млн. - паническими расстройствами.

Психические расстройства оказывают значительное влияние на такой показатель, как годы жизни, утраченные в связи с болезнью и преждевременной смертью (DALYs) - на их долю приходится 19,5% всех лет жизни, утраченных в результате инвалидности, а на долю депрессии - 6,2% всех DALYs. Пять из пятнадцати важнейших факторов, оказывающих влияние на бремя болезней, приходится на долю психических расстройств. Помимо явного страдания от психических заболеваний, существует еще и невидимое бремя в виде отрицательного восприятия обществом, стигматизации и дискриминации лиц с психическими расстройствами (происхождение термина "стигматизация" связано со словом "стигма", которым в Древней Греции называли клеймо на теле преступника или раба). Среди новых факторов массовых психических аномалий следует назвать различные виды интернет-зависимости и эпидемию подросткового геймерства*(13).

Законодательство в области охраны психического здоровья является важным инструментом, гарантирующим адекватное и своевременное лечение и уход, защиту прав лиц, страдающих психическими расстройствами; способствует повышению уровня информированности и просвещения как среди пациентов и их родственников, так и всех членов общества. Недобровольная госпитализация и лечение в психиатрическом учреждении продолжают оставаться спорными вопросами в области охраны психического здоровья, так как, с одной стороны, они посягают на личную свободу, право выбора и таят в себе опасность нарушения прав человека по политическим, социальным и другим причинам. С другой стороны, недобровольная госпитализация и лечение способны предотвратить причинение вреда здоровью самого пациента и других людей, а также помочь больному осуществить свое право на здоровье, чего, в силу его психического расстройства он не может сделать самостоятельно. Законодательство в области психического здоровья должно обеспечивать баланс между правами отдельного человека и защитой общества в тех случаях, когда лица представляют потенциальную опасность для других людей вследствие наличия у них психических заболеваний.

В государствах - членах Европейского союза законодательство в области психического здоровья должно содержать гарантии против неоправданной недобровольной госпитализации, которые базируются на трех принципах, сформулированных Европейским судом по правам человека:

- психическое расстройство устанавливается независимой медицинской экспертизой;

- для ограничения свободы психическое расстройство должно быть определенного вида и степени тяжести;

- для продления подобного ограничения свободы необходимо представить доказательства того, что психическое расстройство по-прежнему имеет место.

В то же время в большинстве международно-правовых пактов признается необходимость ограничения прав человека в определенных случаях, а в сфере охраны психического здоровья оговариваются исключения из правил, при которых применение подобных ограничений является необходимым. В настоящее время в некоторых странах Евросоюза активно привлекаются к защите прав пациентов с психическими расстройствами и подготовке законодательных актов в области психиатрии различные неправительственные организации - ассоциации пользователей психиатрической помощи (пациентов и их родственников), а также международные и национальные правозащитные организации (например "Хельсинский комитет по защите прав человека", "Женевская инициатива в психиатрии", "Международная амнистия" и др.). В то же время некоторые инициативы, исходящие от данных неправительственных организаций, носят дискуссионный характер. Так, например, предлагается для решения о недобровольной госпитализации привлекать второго независимого специалиста-психиатра по усмотрению госпитализируемого пациента и его родственников. При этом данный специалист не должен быть лечащим врачом-психиатром данного пациента и не должен работать в психиатрических учреждениях, имеющих отношение к данной недобровольной госпитализации или представлять негосударственные учреждения. В частности, от ассоциаций пользователей психиатрической помощи в некоторых странах Евросоюза поступают предложения о недопустимости применения пролонгированных инъекционных форм психотропных средств при оказании неотложной психиатрической помощи без информированного согласия самого пациента. Поступают также предложения о разделении вопросов собственно недобровольной госпитализации и недобровольного медикаментозного психиатрического лечения, которые предлагается оформлять отдельными судебными решениями. Таким образом, хотя независимый контроль при оказании психиатрической помощи и является необходимым в демократическом обществе, многие вопросы остаются дискуссионными и нуждаются в обсуждении и конкретизации.

Проблема недобровольности при оказании психиатрической помощи. Практикующие психиатры прекрасно знают: процент недобровольно госпитализированных в психиатрический стационар незначителен, а многие из них вскоре становятся "добровольными", подписывая соответствующие бумаги. Здесь кроется опасность косвенного принуждения, т.е. получение согласия путем скрытого давления на пациента. В этих случаях становится тонкой грань между недобровольностью и насилием. У психиатра может возникнуть искушение форсировать лечение, например, с использованием сильнодействующих психотропных препаратов. Насилие не во всех случаях означает физическую силу. Например, психиатр говорит пациенту, что у него больше шансов раньше выписаться при условии его согласия на определенное лечение. Это не является силой в прямой ее трактовке Аристотелем, согласно которой "подневольным (biaion) является тот поступок, источник (arkhe) которого находится вовне, а таков поступок, в котором действующее или страдательное лицо не является пособником (насилия)"*(14). Но реально это - принуждение, поскольку пациенту предлагается такая альтернатива, что он вынужден поступать, как того хочет психиатр. Указанные морально-этические проблемы делают психиатрию разделенной профессией: врач вынужден балансировать между необходимостью оказать помощь пациенту согласно клятве Гиппократа и искушением им манипулировать, оказывая на него давление ради достижения благой (по мнению психиатра) цели.

В психиатрии, помимо субъективных переживаний пациента, в основу диагностики ложатся его поведенческие особенности - например, неадекватность поведения. Подобный реверсивный подход уводит на невозделанное поле философии поступка и уже оттуда - в метафизические глубины детерминизма и свободы волеизъявления. В то же время, при тяжелом психическом расстройстве болезнь находится вне контроля пациента, ее поведенческие проявления не оцениваются пациентом как нездоровые. Именно потому, что пациент не может помочь себе сам, он обращается за помощью к врачу. Этот элемент беспомощности неоднократно отмечался социологами, изучавшими вопрос о том, в каких формах проявляется болезнь. По мнению C. Тулмина*(15), значение термина "пациент" (подчиняющийся) противоположно значению термина "агент" (действующий).

Поворот к доктрине информированного согласия (и, соответственно, информированного несогласия, отказа от лечения), который стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины в целом, коснулся и психиатрии. Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей современной цивилизации. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно, поэтому к недобровольной госпитализации следует прибегать только тогда, когда нет других альтернатив.

Следует различать два аспекта недобровольной госпитализации - недобровольная изоляция и недобровольное лечение. Цель защиты общества от потенциально опасных действий лица с тяжелым психическим расстройством достигается его изоляцией в медицинском учреждении. Имеют ли в этом случае право психиатры лечить пациента без его согласия? Нужно уточнить - прежде всего, моральное право, т.е. этически обоснованное (законодательство в этом плане в разных странах различается), поскольку недобровольное лечение, следующее за недобровольной изоляцией - это уже двойное принуждение. Действительно, цель - защита интересов общества - выполнена, а собственно лечение, т.е. применение лекарственных средств (в инъекциях или per os), с позиций биоэтики, - вмешательство во внутреннюю среду организма с целью изменения его гомеостаза (пусть и болезненного, нарушенного с точки зрения медицины). В связи с этим уместно остановиться на таком понятии, как "морфологическая свобода". Термин, вероятно, впервые был введен философом Максом Мором*(16). Он определил морфологическую свободу как "возможность изменять свое тело по собственному желанию посредством таких технологий, как хирургия, генная инженерия, нанотехнология и загрузка сознания". Вместе с тем, если декларируется свобода распоряжаться своим телом и трансформировать его по собственному усмотрению, то имеется и право оградить свой организм от каких-либо вмешательств.

Правовое и моральное "бремя" судебного психиатра. Под судебной психиатрией в собственном смысле слова, как уже указывалось, обычно подразумевается помощь психиатров правовой системе. В рамках уголовного судопроизводства это прежде всего проведение судебно-психиатрической экспертизы обвиняемым (подозреваемым) по заданию судебно-следственных органов. Отношения психиатра и обследуемого в процессе судебно-психиатрической экспертизы не тождественны классическим отношениям врача и пациента. Цели, задачи и условия экспертной деятельности существенно отличаются от лечебной. На первый план здесь выступают беспристрастность, объективность, служение истине и справедливости. Эксперт должен объяснить испытуемому цель экспертизы, условия ее проведения, значение и возможные последствия, а также те обязанности, которые закон возлагает на психиатра-эксперта и которые важны для правильного понимания отношений между экспертом и испытуемым. Судебному психиатру приходится считаться с тем, что обследуемый довольно часто оказывается незаинтересованным в выявлении истинной картины его психического состояния и стремится, в зависимости от конкретной ситуации, либо скрыть имеющуюся медицинскую патологию, либо, напротив, симулировать психические расстройства. Несовпадение желаемого результата с реальным создает атмосферу его скрытой или явной конфронтации с экспертом.

В то же время за подэкспертным сохраняются права, предусмотренные Законом о психиатрической помощи. Он имеет право выбора и может отказаться от обследований и психиатрических вмешательств. В этих случаях при проведении амбулаторного освидетельствования может быть дано заключение о невозможности дачи экспертного заключения в амбулаторных условиях и рекомендовано проведение стационарной экспертизы. Но и более длительное исследование может не обеспечить необходимой полноты данных из-за искаженной системы взаимоотношений "врач - больной".

Поскольку до решения суда подэкспертный сохраняет презумпцию вменяемости (в рамках уголовного судопроизводства) и его права защищены Законом о психиатрической помощи, он может вообще отказаться от клинико-психопатологического обследования (дачи анамнестических данных, описания своего психического состояния и своих переживаний), а также от лабораторных, инструментальных и клинико-психологических исследований. Полный отказ от контакта с врачом породит неизбежные трудности в квалификации его психического состояния. В таких случаях заключение эксперта будет основываться на имеющихся в его распоряжении медицинских данных.

Презумпция психического здоровья предполагает презумпцию вменяемости (также как и дееспособности). Уголовный закон исходит из предположения о вменяемости всех лиц, достигших возраста уголовной ответственности и не являющихся психически больными. По крайней мере, до тех пор, пока не доказано в процессе судебно-психиатрического обследования обратное. Таким образом, презумпция вменяемости и дееспособности непосредственно связана с презумпцией психического здоровья. Принятый судом акт судебно-психиатрической экспертизы может изменить социальный и правовой статус индивида. Например, медицинское установление диагноза тяжелого психического расстройства может повлечь за собой признание данного лица невменяемым в отношении совершенного правонарушения с применением к нему принудительного психиатрического лечения или признания его недееспособным с лишением (или ограничением) его права к гражданскому волеизъявлению.

В п. 8 Кодекса профессиональной этики психиатра*(17) говорится о конфиденциальности: психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента сведения о нем, составляющие врачебную тайну. Вместе с тем, сведения, результаты судебно-психиатрической экспертизы не только не остаются внутри экспертного учреждения, но и неизбежно презентируются вовне. Заключение эксперта поступает в распоряжение судебно-следственных органов, где с ним в обязательном порядке знакомятся следователи, прокуроры, судьи, законные