Глава 13. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

- основные клинические проявления последствий употребления психоактивных веществ;

- судебно-психиатрическое значение последствий употребления психоактивных веществ;

уметь

- определять основные клинические проявления последствий употребления психоактивных веществ;

- выделять этиологию, патогенез и закономерности течения последствий употребления психоактивных веществ;

- устанавливать юридически значимые клинические проявления последствий употребления психоактивных веществ;

владеть

- навыками определения и судебно-психиатрической оценки последствий употребления психоактивных веществ.

Употребление психоактивных веществ (ПАВ) вызывает различные последствия для психического здоровья, тяжесть которых может варьировать от простого опьянения до формирования синдрома зависимости и возникновения психозов и деменции. Это зависит от вида употребляемого вещества, длительности и массивности его приема, биологических, наследственных и прочих факторов. Под психоактивными веществами подразумевают любые химические соединения (алкоголь, наркотики, токсические вещества), которые при однократном приеме могут вызвать желательные для потребителя изменения психического состояния (эйфория, снижение тревоги, прилив сил и пр.).

Различают наркомании и токсикомании. Под наркотическими средствами подразумевают вещества, отвечающие следующим критериям:

а) в установленном законом порядке внесенные в список наркотических средств (юридический критерий);

б) оказывающие специфическое действие (эйфоризирующее, седативное, стимулирующее и т.д.) на центральную нервную систему (медицинский критерий);

в) немедицинское употребление вещества имеет такие масштабы, что оно приобретает социальную значимость (социальный критерий).

Разделение токсических и наркотических средств имеет в большей степени юридическое значение, поскольку уголовная ответственность предусмотрена за изготовление, приобретение, хранение и сбыт только в отношении веществ, которые включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 N 681. Психоактивные вещества, не включенные в Перечень, называются токсическими, хотя они и обладают всеми психотропными характеристиками наркотиков, а последствия от употребления некоторых токсических веществ бывают более тяжелыми. Целый ряд ПАВ не могут быть внесены в список наркотических средств по социальным и иным причинам (табак, алкоголь, средства бытовой химии, содержащие токсические вещества).

В соответствии с МКБ-10 к ПАВ относят алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители. Если имеет место употребление двух и более наркотических веществ со сформированной наркотической зависимостью, то устанавливается диагноз синдрома зависимости от нескольких психоактивных веществ (полинаркомания). Если сформирована зависимость к наркотическому средству и одновременно к другому веществу, не включенному в список наркотиков, то диагностируется осложненная наркомания.

Острая интоксикация психоактивными веществами. Острая интоксикация - это преходящее состояние, возникающее при приеме любого ПАВ, приводящее к расстройству сознания, восприятия, эмоций, когнитивных процессов, поведения, а также психофизиологических функций (изменение частоты сердечных сокращений, повышение либо понижение артериального давления, изменение цвета кожных покровов, сужение либо расширение зрачков, нарушение координации движений и пр.). Знание указанных физиологических признаков необходимо для предварительной диагностики состояния опьянения.

Острая интоксикация алкоголем. Выделяют три разновидности этилового спирта:

1) получаемый из пищевого сырья (зерно, картофель);

2) синтетический (получаемый гидратацией этилена - одного из продуктов нефтегазовой промышленности);

3) гидролизный (продукт сбраживания сахаров, образующихся при гидролизе целлюлозы на целлюлозно-бумажных комбинатах).

Наименее токсичным является этиловый спирт из пищевого сырья. Однако современные методы позволяют очищать синтетические и гидролизные спирты до утвержденных стандартов. Алкогольные фальсификаты и суррогаты алкоголя (денатурат, одеколоны, лосьоны, стеклоочистители и пр.) содержат большое количество токсичных примесей и при их употреблении возникают более тяжелые последствия, резко возрастает вероятность возникновения патологических форм опьянения.

Выделяются три стадии (степени) острой алкогольной интоксикации: легкая, средняя и тяжелая. Концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 промилле (1 промилле = 0,1%) свидетельствует о легкой степени алкогольного опьянения, которая обычно проявляется повышенным настроением, ускорением ассоциаций, моторной расторможенностью, многоречивостью, эмоциональной лабильностью. Отмечаются гиперемия (покраснение) лица, учащение пульса, нарушение координации.

Опьянение средней степени возникает при содержании алкоголя в крови от 1,5 до 2,5 промилле. При этом психические процессы замедляются, речь становится невнятной, снижается уровень суждений. Наблюдаются обидчивость, раздражительность, преобладает угрюмое настроение, безразличие к окружающему. Лицо бледнеет либо приобретает синюшный оттенок. Отмечаются нарушение координации движений, шаткость походки, нечеткость речи, снижение болевой чувствительности. Могут возникать тошнота и рвота.

Тяжелая степень алкогольного опьянения (содержание алкоголя в крови от 2,5 до 4 промилле) характеризуется угнетением сознания в диапазоне от легкого оглушения до комы, с утратой реакций на внешние раздражители. Могут отмечаться хаотичные движения, зрачки сужены, вяло реагируют на свет. При дальнейшем повышении концентрации алкоголя в крови может наступить смерть от паралича дыхательного центра.

Предельная переносимая концентрация алкоголя в крови колеблется в достаточно широком диапазоне. Для лиц, не употребляющих спиртные напитки, содержание алкоголя от 4 до 5 промилле может стать смертельной дозой. Больные алкоголизмом могут сохранять способность реагировать на внешние раздражители и даже поддерживать речевой контакт при содержании алкоголя в крови 6 промилле и более.

Чтобы определить содержание алкоголя в крови в промилле, используется следующая формула:

С = A / (P х r) - b60 х T,

где С - концентрация спирта в крови; A - количество выпитого спирта в граммах (объем спирта умножают на его плотность - 0,79384 г/см3); P - масса тела в килограммах; r - фактор редукции. Эта величина показывает долю принятого алкоголя, которая попадает в кровь. Для мужчин она составляет в среднем 0,68, для женщин - 0,55. Данный показатель меньше нормы у тучных людей и больше у детей; обычно берется среднее значение; b60 - понижение концентрации алкоголя в крови за 1 час. Как правило, b60 лежит в пределах 0,100-0,160 г/л; обычно берется среднее значение 0,13. Этот показатель выше при приеме больших доз алкоголя; T - время после приема алкоголя в часах.

Например, мужчина весом 70 кг выпил 100 мл водки крепостью 40 градусов три часа назад. В формулу С = A / (P х r) - b60 х T подставляем известные значения:

A = 0,40 х 100 мл х 0,79384 г/мл = 31,7536 г;

P = 70 кг; r = 0,68; b60 = 0,13; T = 3.

Получаем: C = 31,7536 / (70 х 0,68) - 0,13 х 3 = 0,277092437 промилле.

После алкогольного опьянения средней и особенно тяжелой степени на следующий день наблюдается обезвоживание, сохраняются слабость, головная боль, головокружение, тошнота, может возникать повторная рвота, отмечается снижение как умственной, так и физической работоспособности.

Острая интоксикация препаратами опия. Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков и включают большую группу наркотических препаратов, получаемых из различных видов опийного мака. К наркотикам опийной группы относятся натуральные, синтетические и полусинтетические препараты. Наиболее распространенным натуральным препаратом является опий-сырец, который представляет собой подсохший млечный сок снотворного мака и в пересчете на сухое вещество содержит 10-11% морфина и 1% кодеина. Лекарственный препарат омнопон изготавливается из натурального опия и содержит смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, используется для купирования болевого синдрома при паллиативной помощи онкологическим больным.

Наиболее распространенными синтетическими препаратами опийной группы являются промедол и метадон. В медицинской практике промедол используется в послеоперационном периоде для снятия боли.

Героин (диацетилморфин) относится к полусинтетическим наркотикам опийной группы, получается путем химического видоизменения молекулы морфина и обладает в 4-5 раз большим наркотическим эффектом. Героин был впервые синтезирован в 1874 г., и вскоре немецкая фармацевтическая фирма "Байер АГ" выпустила "чудодейственное средство от кашля" под названием "героин" в виде сиропа и пилюль. В рекламных проспектах сообщалось, что к новому лекарству нет никаких противопоказаний. Лишь в начале XX в. стало известно, что это сильнейший наркотик, а его эффективность объясняется эйфоризирующими и болеутоляющими свойствами.

Препараты опия применяются путем курения, вдыхания внутрь, а также парентерально (преимущественно внутривенно). Интоксикация различными препаратами опия имеет общие черты и характеризуется состоянием эйфории. При приеме опиатов внутривенно эйфория имеет две фазы. Первая фаза (на жаргоне наркоманов - "приход") возникает непосредственно после введения препарата и может длиться до нескольких минут, когда субъект ощущает теплую волну, поднимающуюся от живота к голове. В голове ощущается легкий приятный безболезненный толчок или удар. "Приход" сопровождается приятным зудом кончика носа, подбородка, лба, пальцев рук и ног. Отмечается переживание состояния радости, блаженства, веселого приподнятого настроения, легкости течения мыслей. При ингаляционном, пероральном или внутримышечном приеме эта часть опьянения обычно отсутствует.

Затем наступает вторая фаза опьянения (на жаргоне наркоманов - "кайф", "таска"), состояние, которое пациенты с трудом передают словами, описывая как "радость, восторг". Неприятные мысли исчезают, все житейские проблемы "перестают существовать". Течение мыслей ускоряется, возникает чувство покоя, расслабленности, быстрая смена приятных представлений, грезы, которые быстро сменяют друг друга. В дальнейшем на 2-3 часа наступает сон. Для острой опийной интоксикации характерны узкие (почти точечные) зрачки, бледность, сухость кожных покровов, повышение, а затем и понижение артериального давления, угнетение дыхания, подавление кашлевого рефлекса, повышение болевого порога, снижение моторной активности кишечника. При передозировке препаратов опиатов сон переходит в сопор и кому, смерть наступает от паралича дыхательного центра и отека легких.

Острая интоксикация препаратами конопли (каннабиса). Употребление препаратов конопли является наиболее частой формой наркомании. Наркотическое действие оказывают вещества, содержащиеся в конопле - каннабиноиды, которых в конопле содержится около 60. Наиболее биологически активным является дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), который обладает наркотическим действием. ТГК неравномерно распределен в различных частях растения, поэтому наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с небольшим добавлением цветков, называется марихуаной и содержит от 0,5 до 4% ТГК. Смолистое вещество, собранное из цветков травы конопли, называется гашиш (анаша, а на сленге наркоманов - "план", "дурь"), и содержание ТГК в нем может достигать 10-20%.

Наиболее распространенный способ употребления конопли - курение, реже она употребляется внутрь с пищей или напитками. При курении ТГК всасывается быстрее, его действие наступает почти мгновенно и достигает пика через 30 минут после приема. Действие гашиша в большей степени, чем у других наркотиков, зависит от установки лица на ожидаемый эффект. Первое в жизни курение гашиша может не вызвать никаких ощущений, эйфория возникает лишь после 2-3-го употребления. В некоторых случаях первые пробы курения сопровождаются неприятными ощущениями: головокружением, тошнотой, рвотой. Может также наблюдаться дискомфортное психическое состояние в виде тревоги, подавленности.

По мере привыкания к гашишу картина опьянения меняется. После курения через несколько минут появляется приятное ощущение легкости, тепла во всем теле. Отмечаются различные психосенсорные расстройства: изменяется восприятие окружающего и времени, цвета кажутся особенно яркими, звуки - громкими, течение времени - ускоренным. Искажается оценка расстояния: предметы кажутся находящимися дальше или ближе, чем в действительности. Опьянение сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью и беспричинной смешливостью. Может наблюдаться заторможенность, апатия, нежелание общаться с окружающими. Мышление становится бессвязным, непоследовательным. Возникают деперсонализационные расстройства в форме нарушения схемы тела, раздвоенности своего "Я". В конце опьянения появляется резко повышенный аппетит.

Внешний вид больных в состоянии острой интоксикации каннабиноидами является достаточно характерным. Через 10-15 минут после курения лицо становится бледным, руки синюшными, холодными, развивается выраженная потливость, зябкость. Отмечается сухость во рту, повышенный блеск глаз, слезотечение, нарушения походки, координации, тремор. Речь становится спутанной, зрачки расширены, слабо реагируют на свет.

К концу опьянения зрачки несколько сужаются. При передозировке гашиша могут развиваться психотические расстройства (гашишные психозы) в виде сумеречного помрачения сознания, острого параноида. Длительность острых психозов составляет от нескольких часов до нескольких дней.

Острая интоксикация седативными и снотворными средствами. К снотворным препаратам, вызывающим зависимость, относят производные барбитуровой кислоты и бензодиазепинового ряда. В терапевтических дозах барбитураты и бензодиазепины вызывают успокоение, дремотное состояние и сон. При употреблении 2-3-кратной терапевтической дозы возникает состояние эйфории. Условием состояния опьянения служит установка на получение эйфории и активное преодоление сонливости. Опьянение снотворными препаратами проявляется в заторможенности, нарушении координации движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения обычно сохранена. Вначале отмечается веселость, ощущение удовлетворения, прилива физических сил, энергии, желание двигаться, говорить, усиление аппетита. Веселье может легко сменяться гневом, агрессией по отношению к окружающим. В состоянии интоксикации снижается продуктивность умственной деятельности и уровень суждений, нарушается способность к запоминанию и воспроизведению информации. Может наблюдаться частичное запамятование состояния опьянения.

В состоянии острой интоксикации снотворными средствами отмечается повышенное слюно- и потоотделение, гиперемия склер и кожи лица. Отмечаются замедление ритма сердечных сокращений, снижение артериального давления. Зрачки расширены, их реакция на свет вялая, выявляется нистагм при взгляде в стороны, двоение в глазах, нарушение координации движений, речь становится смазанной. В дальнейшем наступает глубокий сон продолжительностью несколько часов. По выходе из состояния интоксикации больные испытывают вялость, разбитость, головную боль, снижение когнитивных функций, тошноту, жажду. При значительном превышении токсической дозы препарата последовательно развиваются проявления угнетения сознания: оглушение, сопор, кома. Артериальное давление резко падает, сердцебиение учащается. Смерть наступает от паралича дыхательного центра, острой печеночной недостаточности, остановки сердца.

Острая интоксикация психостимуляторами. К психостимуляторам относятся кокаин, амфетамины, разнообразные кустарно изготовленные препараты эфедрина: первитин (на жаргоне наркоманов "винт"), эфедрон ("джеф") и др., а также кофеин.

Кокаин - это второй социально значимый наркотик после опиатов (в плане распространенности и социальных последствий). Он является алкалоидом и содержится в листьях кустарника Erythroxylon Coca, произрастающего в Южной Америке. Жевание листьев коки было распространено среди коренного населения латиноамериканских стран. Листья растения содержат небольшое количество чистого алкалоида кокаина - от 0,5 до 1,5%. При жевании листьев коки происходит медленная частичная экстракция активного вещества, его постепенное всасывание в небольших количествах и достаточно быстрое разрушение в печени. Жевание коки оказывает незначительное стимулирующее воздействие, поднимает настроение, хорошо снимает усталость и не является серьезной общественной проблемой в странах Латинской Америки. Выделенный чистый кокаин, представляющий собой белый кристаллический порошок (кокаина гидрохлорид) - сильный стимулятор центральной нервной системы. Порошок кокаина вдыхают ноздрями или вводят внутривенно в виде водного раствора. Крэк - более дешевая версия кокаина, которую курят. Крэк получают смешением кокаина, пищевых щелочных растворов и воды, после чего смесь высушивают или выпаривают. Крэк стал массовым явлением в трущобах таких городов, как Нью-Йорк и Амстердам. Свое название (от англ. сгаск - треск, хруст) наркотик получил из-за потрескивания при курении. Эффект эйфории, в отличие от эйфории после приема кокаина (которая продолжается от 20 минут до часа) у крэка длится 15-20 минут, после чего организм начинает требовать следующую дозу. Если при назальном употреблении кокаина наркотик всасывается в кровь очень медленно, то при курении он всасывается мгновенно. Наркоманы, курящие крэк, называют себя крэкерами, а притоны, где курят крэк, называются "крэк-хаусами" (crack-house).

Кокаиновое опьянение характеризуется подъемом настроения, эйфорией, ощущением легкости во всем теле, переоценкой собственных возможностей, повышенной активностью. Возникает ощущение небывалой сообразительности, преувеличенные представления о своих возможностях, характерно половое возбуждение. Наблюдается также учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления, озноб во всем теле, чередующийся с жаром.

При употреблении высоких доз могут развиваться кокаиновые психозы: делирий, онейроид, параноид. Отмечаются страх, растерянность, отдельные слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. У пациента возникает ощущение, что по телу ползают насекомые, он пытается ловить их и давить, расчесывает кожу. Обычно кокаиновые психозы исчезают после ночного сна, но в некоторых случаях могут продолжаться несколько дней. При передозировке кокаина появляются нарушения сердечного ритма, отмечаются и судорожные припадки. Смерть может наступить вследствие паралича дыхательного центра и остановки сердца.

В настоящее время известно более 50 видов синтетических психостимуляторов. Все препараты данной группы вызывают психический подъем, стремление к деятельности, устраняют чувство усталости, создают субъективное ощущение ясности ума, уверенности в своих силах. Эйфория может достигать степени экзальтации, внезапного озарения. Окружающее воспринимается обостренно. Краски становятся яркими, звуки - глубокими. При приеме эфедрона отмечается ощущение невесомости своего тела. При одурманивании первитином субъект чувствует себя "растворенным в окружающем пространстве". Возникают мысли о собственном могуществе, способностях предугадывать события. Характерны двигательная активность, многоречивость, повышенная общительность.

В состоянии интоксикации наблюдаются бледность кожных покровов, сухость слизистых, тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота, головная боль, тремор. При передозировке возможны боль в груди, обмороки. Зрачки расширены, ослаблена реакция на свет. Смерть может наступить от остановки сердца. По выходе из состояния острой интоксикации отмечаются выраженная слабость, эмоциональная подавленность, повышенная раздражительность, тревога, апатия. При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые психозы (параноиды и делирии) длительностью до 1-2 суток со слуховыми галлюцинациями, бредовыми идеями преследования, отношения.

Последние десятилетия получил распространение препарат, известный под названием "экстази". Он представляет собой 3,4-метилендиоксиметам-фетамин (МДМА). "Экстази" обычно употребляется в таблетках, его часто принимают молодые люди в ночных клубах, барах. После приема таблетки они испытывают состояние подъема, могут танцевать всю ночь, не чувствуя усталости. На первом этапе опьянения "экстази" возникает ощущение всеобщего единения, любви к людям, блаженства, восторга. Этот период продолжается около 30 минут, затем наступает собственно стимулирующий эффект: жажда деятельности, желание танцевать, двигаться. Наблюдаются иллюзорные обманы восприятия, особенно в условиях дискотеки со светомузыкальными эффектами, визуализация представлений, сексуальное возбуждение. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления. По окончании действия препарата возникают слабость, сонливость, эмоциональная подавленность, тревога, тошнота, озноб.

К стимуляторам также относится кофеин, который содержится в кофе, чае, какао, шоколаде, коле и некоторых других напитках. В чашке натурального сваренного кофе содержится от 0,1 до 0,2 г кофеина, в чашке растворимого кофе - 0,05 г кофеина, в чашке чая от 0,03 до 0,07 г кофеина. В стакане пепси или колы - 0,03-0,045 г. Злоупотребление кофеином в наиболее очевидной форме наблюдается при приеме чифиря - напитка, приготовленного путем длительного кипячения большого количества чая (100-150 г) в небольшом количестве воды (200-300 мл). При употреблении чифиря интоксикация связана не только с наличием кофеина, но и других веществ, содержащихся в чае.

После приема большой дозы кофеина развивается состояние, напоминающее гипоманиакальное. Повышается настроение, отмечается повышенная активность, прилив сил, бодрости, яркое восприятие окружающего, ускорение мыслительного процесса. Может наблюдаться конфликтность и агрессивность. При злоупотреблении чифирем нередко возникают делириозные состояния продолжительностью 1-2 суток. При интоксикации кофеином отмечаются повышение артериального давления, учащение сердечного ритма, головная боль, легкий тремор, оживление сухожильных рефлексов. Смертельная доза кофеина составляет около 20 г.

Острая интоксикация галлюциногенами. К галлюциногенам относят ПАВ, которые способны вызывать галлюцинации. В настоящее время известно более 100 естественных и синтетических галлюциногенов. Наиболее распространенными из них являются: псилоцибин, который содержится в одном из видов мексиканских грибов; мескалин, содержащийся в кактусе пейоте; синтетический препарат диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД); кетамин, применяемый в качестве средства для наркоза при операциях; циклодол - корректор неврологических осложнений, которые возникают при лечении нейролептиками.

При употреблении природных галлюциногенов возникают психотические формы опьянения в форме непродолжительных онейроидоподобных состояний. Окружающее кажется нереальным, необычно ярким, зрительные сценоподобные галлюцинации сменяют друг друга, как в калейдоскопе. Характерны явления дереализации и деперсонализации с ощущением раздвоенности личности и необычными способностями наблюдать за собой со стороны. Длительность подобного состояния составляет от часов до суток.

ЛСД обычно принимают внутрь, действие при этом наступает через час после употребления и продолжается в течение 8-12 часов. Сначала появляется иллюзорное восприятие окружающего, а затем возникают зрительные галлюцинации различного содержания, могут наблюдаться слуховые, вкусовые, обонятельные и тактильные галлюцинации. Одна из особенностей интоксикации ЛСД - оживление в памяти событий далекого прошлого. Эмоциональная сфера характеризуется сменой полярных аффектов - эйфория сменяется подавленным настроением в сочетании с заторможенностью, тревогой. Характерны нарушения восприятия времени - оно субъективно то ускоряется, то замедляется, может возникнуть ощущение, будто время остановилось. Искажаются размеры предметов, которые воспринимаются отделенными от пациента, все кажется чуждым, безжизненным. Нарушается и восприятие собственного тела, кажется, что отдельные его части искажаются, увеличиваются, уменьшаются. Может возникать ощущение отделения собственного "Я" от тела.

Поведение лиц при интоксикации ЛСД зависит от содержания галлюцинаций и других психопатологических расстройств. Когда имеется критическое отношение к психическим расстройствам, может наблюдаться пассивность. В других же случаях галлюцинаторно-параноидные состояния определяют поведение больных, возможны проявления агрессии и аутоагрессии. В состоянии опьянения могут отмечаться головная боль, головокружения, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание, расширение зрачков, повышение сухожильных рефлексов. По выходе из состояния одурманивания (несколько часов) возникают непродолжительные депрессивные состояния, нередко с суицидальными тенденциями.

Острая интоксикация в результате употребления летучих растворителей. Ингалянты - летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. Используются разнообразные алифатические и ароматические углеводороды, входящие в состав средств бытовой и промышленной химии: бензин, пятновыводители, растворители, ацетон, галогенизированные углеводороды (трихлорэтилен, перхлорэтилен) и др.

Наиболее распространенный способ употребления - вдыхание паров летучих жидкостей в надетом на голову целлофановом пакете или вдыхание паров из бумажного или пластикового пакета, в который вложена ткань, пропитанная ингалянтом. Эффекты всех летучих растворителей сходны между собой, имеются лишь некоторые различия в характере состояния одурманивания. После первых вдохов возникают головокружение, раздражение верхних дыхательных путей (першение в горле, кашель), покраснение лица. Зрачки расширяются, нарушается координация движений, речь становится смазанной, замедляются реакции на внешние раздражители, возникает ощущение легкого одурманивания. Если вдыхание прекращается, то состояние опьянения продолжается еще 10-15 минут и сменяется головной болью, головокружением, тошнотой. Если вдыхание паров продолжается, возникает состояние эйфории, появляются психосенсорные расстройства: искажаются формы и размеры окружающих предметов, цвета воспринимаются более ярко, услышанные звуки многократно повторяются, превращаясь в "бесконечное эхо". Симптом "эхо" очень характерен для интоксикации ингалянтами. При продолжении вдыхания у пациентов развиваются яркие сценоподобные зрительные галлюцинации, зачастую напоминающие мультипликацию (на подростковом сленге "смотреть мультики"), они перестают реагировать на окружающее. К зрительным галлюцинациям могут присоединиться слуховые. Аффективное состояние находится в зависимости от содержания галлюцинаций. Токсикоманы могут испытывать радость, блаженство или страх, беспокойство.

Галлюцинации исчезают через 1-2 минуты после прекращения вдыхания ингалянта с постепенным восстановлением ориентировки в окружающем. Возникают головокружение, головная боль, вялость, слабость, разбитость, тошнота, рвота. Отмечается покраснение лица, учащенное сердцебиение, расширение зрачков, нарушение координации движений, дисфорично-злобное настроение с повышенной раздражительностью. Остаточные явления интоксикации длятся от нескольких часов до 2-3 суток, при этом длительное время сохраняется неприятный привкус во рту. При передозировке возможно развитие сопора и комы.

Судебно-психиатрическая оценка состояний острой интоксикации ПАВ. Провоцирующая роль ПАВ, и особенно алкоголя, при совершении противоправных действий общеизвестна. Так, более 30% всех правонарушений совершается в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Судебно-психиатрическая оценка состояний острой интоксикации ПАВ осуществляется в соответствии с нормами ст. 23 УК, согласно которой лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности. Поэтому состояние алкогольного либо наркотического опьянения, отмечавшееся во время совершения правонарушения, не лишает лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Подобная позиция законодателя обусловлена тем, что состояние острой интоксикации возникает, как правило, вследствие сознательного приема ПАВ, причем осознанными являются не только факт приема, но и принятая доза, которая в значительной мере и определяет поведение лица. Иными словами, лицо, сознательно приводящее себя в состояние одурманивания, одновременно понимает возможные общественно опасные последствия данного поступка.

Хотя состояние опьянения не является психической болезнью, тем не менее при употреблении ПАВ возникают нарушения психической деятельности, сопровождающиеся снижением способности к осознанной произвольной регуляции своего поведения. В УК приводится перечень обстоятельств, при которых возможно смягчение наказания. Это ситуации, когда преступление совершено "...вследствие случайного стечения обстоятельств" (п. "а"), "... в результате физического или психического принуждения" (п. "е"), при исполнении "приказа или распоряжения" (п. "ж" ч. 1 ст. 61 Кодекса). Подобные условия дают основания для постановки вопроса о возможности применения в некоторых случаях в отношении лиц, находившихся во время совершения правонарушения в состоянии острой интоксикации ПАВ, норм ст. 22 УК. При этом требуется тщательный анализ не только развившихся в результате приема ПАВ психических расстройств, но и тех обстоятельств, при которых возникло состояние опьянения [Злоупотребление психоактивными веществами, 2003]. Такими обстоятельствами являются: осознанность приема ПАВ; приведение в состояние опьянения насильственным путем или путем обмана; осведомленность лица о действии употребляемого им ПАВ; наличие или отсутствие субъективного опыта употребления данного ПАВ; связь приема ПАВ с иным психическим расстройством (например, компульсивное патологическое влечение, депрессивное или гипоманиакальное состояние и пр.).

Клиника и судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения, представляющего собой парадоксальную реакцию в ответ на прием небольшого количества алкоголя и являющегося кратковременным, внезапно возникающим психозом, основная черта которого сумеречное помрачение сознания, излагаются в гл. 19 учебника.

Синдром зависимости. Как правило, злоупотребление алкоголем, наркотиками и токсическими веществами ведет к формированию синдрома зависимости - хронического алкоголизма (при злоупотреблении алкоголем), наркомании (при употреблении веществ, отнесенных к списку наркотиков), токсикомании (при злоупотреблении веществами, которые не включены в список наркотиков).

Зависимость от ПАВ - это заболевание мозга, сходное по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющееся комплексом поведенческих нарушений, выступающих результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды. В соответствии с действующей классификацией (МКБ-10) диагноз синдрома зависимости может быть поставлен при обнаружении трех из следующих признаков:

а) сильное желание употребить ПАВ;

б) сниженная способность контролировать прием вещества;

в) возникновение состояния отмены (абстинентного синдрома) при прекращении употребления вещества;

г) стремление увеличивать дозу вещества с повышением толерантности;

д) "забвение" прежних интересов в пользу употребления вещества;

е) продолжение употребления вопреки вызываемым им вредным последствиям.

В литературе также описываются характерные признаки синдрома зависимости от ПАВ: психическая зависимость, физическая зависимость, изменение толерантности.

Психическая зависимость - это болезненное стремление непрерывно или периодически принимать ПАВ с целью испытать желаемые ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Состояние психического комфорта возникает только при опьянении (одурманивании), вне опьянения снижается настроение, появляются раздражительность, постоянные мысли об употреблении ПАВ. Психическая зависимость возникает всегда при систематическом употреблении наркотиков, но может развиться и после однократного их приема. Выделяют психическое (психологическое) и компульсивное влечение к употреблению ПАВ. Психическое влечение характеризуется постоянными мыслями о наркотике, которые занимают ведущее место в сознании больного, сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема и подавленностью, неудовлетворенностью при его отсутствии. Психическое влечение сопровождается борьбой мотивов и частичной критикой. Компульсивное влечение проявляется неодолимым стремлением к наркотизации и нередко вытесняет все другие влечения (голод, жажду), определяет эмоциональное состояние, поведение больных, может сопровождаться сужением сознания, полным отсутствием критики.

Физическая зависимость проявляется тягостными физическими ощущениями, нарушениями функций внутренних органов и нервной системы, которые быстро проходят при введении привычной дозы ПАВ. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром, или синдром отмены. Проявления абстинентного синдрома при разных видах зависимости различны и связаны с типом ПАВ, употребляемыми дозами, длительностью приема, способом введения. Абстинентный синдром характеризуется появлением беспокойства, тревоги, нарушениями сна либо апатией, бездеятельностью. Выделяют острый период абстинентного синдрома, когда симптоматика, характерная для данного вида наркомании, наиболее развернута, и отставленный период абстинентного синдрома, или "период неустойчивого равновесия" [Пятницкая, 1994], когда на первый план выступают астенические, аффективные нарушения и расстройства поведения. Описаны случаи, когда спустя несколько недель после прекращения приема наркотиков у больных опийной наркоманией появляется симптоматика, характерная для острого абстинентного синдрома. Это состояние называется "сухая абстиненция". Физическая зависимость является основным фактором, определяющим непрерывное использование наркотических препаратов или возврат к употреблению после отмены. Вместе с тем при употреблении некоторых наркотических средств физическая зависимость (абстинентный синдром) не развивается.

Изменение толерантности - один из основных признаков формирования зависимости от ПАВ. Толерантность к ПАВ определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурманивания, купирование абстинентных явлений). Через некоторое время после начала систематического употребления ПАВ первоначальная доза перестает оказывать желаемое действие, и пациент вынужден увеличивать дозу для достижения прежнего эффекта (повышение разовой дозы) или употреблять данное вещество большее число раз в течение суток (увеличение суточной дозы).

На первой стадии формирования синдрома зависимости, как правило, отмечается повышение и разовой, и суточной дозы вещества; на второй стадии нарастает разовая доза ПАВ при стабили<