Операция Широдкара при истмико-цервикальной недостаточности

Операция показана при наличии трех и более самопроизвольных выкидышей позднего срока (16-22 недели) в анамнезе и неэффективности терапии, направленной на сохранение беременности. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности у беременной может быть установлен при УЗИ, а вне бере-менности лучше использовать рентгено-цервикографию. Оптимальным для выполнения этой операции сроком является 10-15 недель. Она может быть произведена и в более поздние сроки, но это сопряжено с большими трудностями из-за затрудненного смещения шейки матки к преддверию влагалища.

Операция выполняется, как правило, под местной инфиль-трационной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением адреналина (8 капель на 200 мл новокаина). Лучше производить циркулярную инфильтрацию шейки матки, а не только зоны предполагаемых разрезов. Если операция выполняется под внутривенным обезболиванием кетамином, то в зону разрезов можно вводить изотонический раствор натрия хлорида с адреналином для снижения кровоточивости тканей.

Операция начинается с подготовки операционного поля дезинфицирующими растворами, после чего шейка матки обнажается с помощью ложкообразных зеркал и фиксируется за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами или лигатурами-держалками. Тракциями за пулевые щипцы вниз и кпереди шейка низводится как можно ближе к преддверию влагалища. Ассистент при этом сильно оттягивает заднюю стенку влагалища зеркалом Симпса.

На задней стенке шейки матки ближе к внутреннему зеву производится поперечный разрез через все слои слизистой оболочки длиной 3-4 см. Делать это следует с большой осторожностью из-за опасности вскрыть маточно-прямокишечное углубление. Если это произошло, то необходимо срочно ушить образовавшееся отверстие узловыми кетгутовыми швами.

Кровоточащая рана прикрывается стерильной марлевой салфеткой, после чего потягиванием за пулевые щипцы книзу обнажается передний свод влагалища. Разрез, как и на задней стенке, проводится через все слои на том же уровне. Стенка

мочевого пузыря тупфером смещается вверх. После этого с помощью иглы Дешана (или большой режущей иглы с широким ушком) двойная капроновая нить большого сечения проводится в следующей последовательности:

1. вкол иглы начинается из правого угла передней стенки, при этом конец иглы должен продвигаться строго по боковой поверхности шейки матки (но не вкалываться в нее) что позволяет избежать ранения питающих сосудов. Продвижение конца иглы необходимо контролировать пальцем левой руки из нижнего разреза;

2. проведенные лигатуры снова заправляются в иглу и проводятся снизу вверх из левого угла нижнего разреза.

После этого в канал шейки матки осторожно вводится расширитель Гегара № 6, и над ним лигатуры завязываются без чрезмерных усилий на 4 узла. Концы нитей обрезаются в 4-5 см над узлом. Лучше, если нити перед рассечением будут объединены узлом в 5 см от первого.

На стенки влагалища накладываются восьмиобразные кет-гутовые швы, дающие лучший гемостатический эффект. Можно использовать и непрерывный кетгутовый шов по Риверде-ну. В первые 3-4 дня швы во влагалище обрабатываются свежеприготовленным 5% раствором перманганата калия.

После наложения шва по Широдкару пациентка должна находиться в стационаре не менее 10 дней на полупостельном режиме. Через 20 дней она может приступить к работе. Сексуальная жизнь разрешается через месяц после операции, но при отсутствии симптомов угрозы прерывания беременности.

Рассечение шва производится в родильном доме за 3-4 дня до предполагаемого срока родов или непосредственно при поступлении на родоразрешение. Для этого шейка матки обнажается с помощью зеркал, концы нитей захватываются инструментом и подтягиваются вниз до появления узла, после чего нити пересекаются ножницами под узлом. Кроме капрона для выполнения этой операции во многих клиниках используется летилен-лавсановая или мерсиленовая лента.

Используя данную методику при лечении истмико-церви-кальной недостаточности на протяжении многих лет. мы не имели никаких осложнений. Мы смогли убедиться в том, что правильно выполненная операция Широдкара не нарушает питания влагалищной порции шейки матки.