МЕТОДИКИ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ

В случае затруднений в интерпретации выявленных патологических изменений прибегают к контрастному усилению. Оно направлено на решение нескольких задач.

1. Улучшение визуализации патологического образования. Многие мягкот-канные структуры при нативном сканировании имеют близкие плотностные показатели. Их контрастность может оказаться недостаточной для разграничения отдельных мягких тканей друг от друга, например объемного образования от собственных тканей паренхиматозного органа или сосудов от мягкотканных структур. Это, в свою очередь, может не позволить с уверенностью высказаться о наличия или отсутствии патологического образования. Внутривенное введение РКС приводит к контрастированию как нормальных, так и патологических тканей. Однако в зависимости от объема и скорости кровотока в различных тканях время прохождения и накопления препарата в них будет различными. Это приводит к разграничению их плотностных показателей.

2. Попытка проведения дифференциальной диагностики различных патологических процессов на основе времени возникновения, степени и типа контрастного усиления.

3. Оценка взаимоотношения патологического очага и прилежащих сосудов.

4. Уточнение распространенности патологического процесса на основании увеличения разницы в плотностных показателях пораженных и нормальных тканей.

Сущность методики контрастного усиления изображения заключается во внутривенном введении с помощью обычного или механического шприца водорастворимого РКС с последующим сканированием зоны интереса (рис. 4.9). По всем основным параметрам предпочтение отдается неионным контрастным веществам. При применении неионных контрастных веществ не нужна предварительная проба на их переносимость.

Рис. 4.9.Компьютерные томограммы живота до (а) и после (б) внутривенного введения контрастного вещества. Патологическое образование (псевдоаневризма ветви верхней брыжеечной артерии) накапливает контрастное вещество, в результате чего плотность

его повышается почти в два раза

Пациентам с высоким риском аллергических реакций следует назначить антигистаминную премедикацию по любой схеме, которая применяется в данном медицинском учреждении (например, прием внутрь 30 мг предни-золона за 12 и 2 ч до исследования).

При проведении контрастного усиления принципиально выделение сосудистой и паренхиматозной фаз распространения РКС. Первая связана с прохождением РКС через сосудистое русло и длится секунды. Увеличить продолжительность этой фазы можно при болюсном введении достаточно большого количества РКС (100 мл и более), т. е. при выполнении так называемой КТ-ангиографии. Паренхиматозная фаза отражает накопление в тканях и выведение контрастных препаратов. Ее продолжительность составляет в среднем от 10 до 20 мин.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ

Специальные методики обычно применяются после выполнения стандартного исследования с целью уточнения и детализации выявленных патологических изменений. Они увеличивают время исследования, лучевую нагрузку на пациента и амортизацию аппаратуры, поэтому должны

выполняться строго по клиническим показаниям. Вопрос об их применении решает врач-рентгенолог на основании поставленных лечащим врачом задач (иногда после совместной консультации).

1. Внутривенное введение 40-60 мл РКС с помощью обычного шприца.Сканирование проводится после завершения инъекции. Медицинский персонал должен выйти из процедурной. Преимущества этой методики:

- состояние пациента во время процедуры и введение препарата контролируются медсестрой;

- процедура относительно простая, не занимает много времени, не требует больших материальных затрат.

Недостатки внутривенного введения:

- невозможность оценки быстротекущих процессов;

- потеря информации о первых минутах накопления РКС в области патологического процесса;

- невозможность всегда достичь достаточного контрастирования сосудистых структур.

Этот способ введения РКС рекомендуется использовать при необходимости оценки паренхиматозной фазы усиления.

2. Болюсное введение РКС.С внедрением в клиническую практику технологии спиральной компьютерной томографии данный метод находит все большее распространение. С помощью автоматического инъектора быстро вводят (скорость в среднем - 3 мл/с) относительно большой объем РКС (около 100 мл).

Фаза максимального контрастирования артерий называется артериальной, вен - венозной, паренхимы органов - паренхиматозной. Обычно контрастное усиление мягких тканей специфично в первые 2 мин и достигает равновесия в среднем через 5 мин. В некоторых случаях может быть полезным выполнение отсроченной фазы сканирования. В каждом конкретном случае необходимость выполнения определенной фазы определяет рентгенологом с учетом поставленных перед ним задач. Спиральная компьютерная томография артериальной системы с болюсным введением РКС носит название спиральной компьютерно-томографической ангиографии (см. рис. 4.10 на цв. вклейке).

Преимущества болюсного введения РКС:

- возможность оценки быстротекущих процессов;

- проведение исследования в сосудистую (артериальную и венозную) и паренхиматозную фазы.

Недостатки болюсного контрастирования:

- невозможность выполнения при очень тонких, плохо доступных и резко измененных (склерозированных) венах;

- вероятность более выраженной реакции на введение РКС в связи с большим его количеством и высокой скоростью сканирования;

- относительная сложность методики.

3. Динамическая КТявляется разновидностью контрастных методик и заключается в получении серии томограмм на том или ином анатомическом уровне. Томограммы выполняют через определенные интервалы времени после введения РКС. Методика позволяет объективно оценить

скорость и степень накопления РКС в патологическом участке и неизмененных тканях. Разновидностью динамической КТ является перфузион-ная КТ (КТ-перфузия).При этом серия томограмм исследуемой области получается на фоне внутривенного введения с высокой скоростью «короткого болюса» РКС. В последующем выполняются математическая обработка этой серии изображений и построение изображений, картированных по перфузии ткани органа (см. рис. 4.11 на цв. вклейке).

4. КТ-фистулографиявыполняется так же, как и обычная рентгеновская фистулография, но для КТ используют контрастное вещество меньшей концентрации. Методика позволяет подробно изучить свищевой ход, определить затеки и точно локализовать их в пространстве.

5. КТ-холангиографияпроводится с использованием пероральных и внутривенных РКС, выделение которых происходит с желчью (били-вист, билигност). Методика позволяе т подробно оценить внутренние и наружные желчные протоки, определить конкременты в желчном пузыре и протоках (рис. 4.12).

6. КТ-миелография и КТ-цистернография- методики, позволяющие контрастировать цистерны и субарахноидальные пространства головного и спинного мозга путем введения РКС в субарахноидальное пространство после спинномозговой пункции. Они позволяют оценить состояние и проходимость ликворных путей (рис. 4.13).

Рис. 4.12.Компьютерно-томографическая холангиография. Изображение в проекции максимальных интенсивностей в аксиальной плоскости на уровне ворот печени

Рис. 4.13.Компьютерно-томографическая цистернография - многоплоскостная реконструкция во фронтальной плоскости в области клиновидной пазухи. При реконструкции изображений применен фильтр высокого разрешения. В субарахноидальном пространстве визуализируется повышение плотности спин-но-мозговой жидкости за счет наличия в нем контрастного вещества и истечение его в области основной пазухи

7. КТ-колонографияиспользуется для диагностики дивертикулов, доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки. Методика заключается в сканировании области живота и таза тонкими срезами после подготовки толстой кишки и раздувания ее газом. Эту методику больные

обычно переносят легче, чем ирригоскопию и колоноскопию. Ее часто используют как скрининговый метод при отборе пациентов для проведения эндоскопии (см. рис. 4.14 на цв. вклейке).

8. КТ-коронарографиядает возможность получить изображение коронарных артерий путем синхронизации сканирования с электрокардиографией. Эта методика отличается малой инвазивностью (см. рис. 4.15 на цв. вклейке).

9. КТ-артрографияиспользуется для оценки внутрисуставных мягкот-канных структур (суставной хрящ, внутрисуставные связки, мениски, суставные губы), которые при нативной КТ визуализируются нечетко.

10. Высокоразрешающая КТимеет важное значение в диагностике многих заболеваний легких. Заключается в прицельном сканировании измененного участка легочной ткани тонким пучком излучения «тонкими срезами» (1- 2 мм) с максимальным увеличением зоны интереса. Полученные томограммы восстанавливаются с использованием алгоритма высокого разрешения. Эта методика предназначена для искусственного повышения контрастности изображения и увеличения пространственной разрешающей способности аппарата. Такой способ сканирования также нашел широкое применение при исследовании структур пирамиды височной кости.

11. Количественная КТ легких.В дополнение к стандартному исследованию груди на вдохе производится исследование легких на выдохе. Методика служит для оценки состояния легочной ткани при ряде патологических процессов (например, при эмфиземе, обструктивных заболеваниях легких) (см. рис. 4.16 на цв. вклейке).

12. Количественная КТ костной тканипозволяет измерить минеральную костную плотность губчатой и компактной костной ткани. Ее используют для количественной оценки выраженности остеопороза (см. рис. 4.17 на цв. вклейке).

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КТ

Голова

1. Аномалии и пороки развития головного мозга.

2. Травма головы:

- диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа;

- диагностика внутричерепных кровоизлияний;

- диагностика внутриглазных кровоизлияний;

- диагностика инородных тел головы.

3. Опухоли головного мозга:

- диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;

- оценка радикальности удаления опухолей;

- контроль эффективности химиотерапии и лучевой терапии опухолей.

4. Заболевания сосудов головного мозга:

- диагностика острых и хронических нарушений мозгового кровообращения и их последствий;

- диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, артериосинусные соустья и др.);

- диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.).

5. Заболевания ЛОР-органов и глазниц:

- диагностика воспалительных заболеваний;

- диагностика опухолей.

6. Заболевания височной кости:

- диагностика острых и хронических отитов;

- диагностика и дифференциальная диагностика опухолей и неопухолевых заболеваний.

7. Заболевания слюнных желез:

- диагностика слюннокаменной болезни;

- диагностика опухолевых заболеваний;

- диагностика воспалительных заболеваний.

8. В послеоперационном периоде:

- оценка состояния головного мозга после удаления опухолей, внутричерепных гематом, сосудистых мальформаций;

- диагностика продолженного роста опухолей.

Шея

1. Исследование сонных и позвоночных артерий, яремных вен:

- диагностика вариантов строения и аномалий развития;

- выявление стенозов или окклюзий сосудов;

- механическая травма (повреждения сосудов, гематомы).

2. Исследование щитовидной железы:

- диагностика опухолей и кист.

3. Исследование лимфатических узлов:

- подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злокачественной опухоли любого органа;

- дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной лимфаденопатии.

4. Исследование гортани и глотки:

- диагностика опухолей;

- диагностика воспалительных заболеваний;

- выявление инородных тел.

5. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты).

Грудь

1. Травма груди:

- диагностика повреждений костного каркаса груди;

- диагностика повреждений легких и органов средостения;

- выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пнев-мо- и гемоторакс).

2. Опухоли легких и средостения:

- диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;

- определение стадии злокачественных опухолей;

- оценка состояния регионарных лимфатических узлов;

- дифференциальная диагностика метастатического поражения лимфатических узлов и воспалительных процессов.

3. Туберкулез:

- диагностика различных форм туберкулеза;

- оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;

- дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;

- оценка эффективности лечения.

4. Пневмонии:

- диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний;

- контроль эффективности проводимого лечения.

5. Заболевания грудины и ребер:

- диагностика опухолей;

- диагностика воспалительных процессов (остеомиелит, перихондрит).

6. Заболевания плевры:

- диагностика опухолей;

- диагностика плевритов и эмпиемы плевры.

7. Исследование сердца и сосудов груди:

- оценка состояния шунтов и стентов венечных артерий после оперативных вмешательств;

- диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца;

- диагностика повреждений сердца при травме груди;

- диагностика различных форм перикардитов;

- количественное определение кальция в атеросклеротических бляшках коронарных артерий для прогнозирования риска развития осложнений ИБС;

- ориентировочная оценка состояния венечных артерий;

- диагностика опухолей сердца;

- диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации);

- диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов груди (стенозы, тромбозы и др.).

8. Диагностика патологических изменений в легких и средостении при несоответствии изменений на рентгенограммах и клинических признаков заболевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хронический кашель с большим количеством гнойной мокроты, атипичные клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте).

9. Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбинированного лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний.

Живот и таз

1. Травма живота и таза:

- выявление инородных тел;

- диагностика повреждений паренхиматозных и полых органов;

- диагностика костных повреждений таза и внутритазовых гематом.

2. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы (печень, поджелудочная железа):

- диагностика опухолевых заболеваний;

- оценка стадирования злокачественных опухолей;

- диагностика метастазов при злокачественных опухолях любой локализации;

- диагностика неопухолевых заболеваний (кисты, паразитарные заболевания).

3. Исследование желчного пузыря и желчных протоков:

- диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков;

- диагностика желчекаменной болезни с оценкой состояния протоков и определением в них конкрементов;

- уточнение характера и выраженности морфологических изменений при остром и хроническом холецистите.

4. Исследование желудка:

- дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей;

- оценка местной распространенности злокачественных опухолей.

5. Исследование кишечника:

- дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей;

- оценка распространенности злокачественных опухолей;

- диагностика неопухолевых заболеваний (болезнь Крона и др.).

6. Исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря:

- диагностика травматических повреждений мочевых органов;

- диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний с оценкой морфологических изменений;

- оценка распространенности злокачественных опухолей;

- диагностика мочекаменной болезни с оценкой экскреторной функции почек;

- денситометрический анализ конкрементов;

- дифференциальная диагностика почечной колики с другими острыми заболеваний органа живота;

- установление причин гематурии, анурии.

7. Исследование лимфатических узлов:

- выявление их метастатического поражения при злокачественных опухолях;

- выявление поражения при неопухолевых заболеваниях;

- диагностика лимфом.

8. Исследование брюшной аорты и ее ветвей:

- диагностика аневризм;

- выявление стенозов и окклюзии.

Позвоночник

1. Аномалии и пороки развития позвоночника и спинного мозга.

2. Травма позвоночника и спинного мозга:

- диагностика различных видов переломов и переломовывихов позвоночника;

- оценка компрессии дурального мешка.

3. Опухоли позвоночника и спинного мозга:

- диагностика первичных и метастатических опухолей костных структур позвоночника;

- диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.

4. Дегенеративно-дистрофические изменения:

- диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их осложнений (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала).

5. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспецифические спондилиты).

6. Измерение минеральной костной плотности при системном остео-порозе.

7. Планирование и оценка результатов оперативного и консервативного лечения заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга.

Конечности

1. Переломы костей.

2. Диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов.

3. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей.

4. Выявление патологических изменений в суставах и окружающих тканях при наличии клинических признаков заболевания (артралгии, ограничение подвижности сустава, нарушение опорной функции нижней конечности).