Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Кочерова М. В., Васюкова С. В., Баранова Е. В., Сажнева Е. А., Третьякова Н. П.




ОГБУЗ « Тамбовская психиатрическая клиническая больница»

Несоблюдение больными врачебных назначений приводит к серьёзным последствиям и существенно снижает эффективность лечения, создаёт проблему бессмысленности разработки новых подходов к терапии каждого отдельного больного и в целом отодвигает нас в развитии далеко назад. Несоблюдение больным медицинских назначений может проявляться намеренным или случайным изменением дозировки препарата, нерегулярным приемом лекарств, неточностью времени приема или полным отказом от лечения. Иногда больные принимают те лекарства, от которых, по их мнению, можно получить больше пользы или меньше вреда, чем от препаратов, назначенных врачом. Результатами отсутствия комплаенса в психиатрии обычно становятся следующие проблемы: значительно снижается эффективность терапии, теряется драгоценное время, врач начинает неоправданно часто менять терапевтическую тактику, что приводит к хаотичности лечения. Но самое страшное, что это приводит к обострению взаимного непонимания между врачом и больным, к потере интереса врача к больному и к снижению доверия больного к медицине вообще и к конкретному врачу в частности. Внимание психиатров все более фокусируется не на снятии симптомов, а на предупреждении рецидивов, что придает решению проблемы комплаенса первостепенное значение. "Золотым стандартом" терапии становится долгосрочное последовательное ведение больного при минимизации обострений и достижении максимально возможного социального приспособления и качества жизни. Игнорирование этих задач и сосредоточение на снятии актуальной психотической симптоматики иногда иронически обозначают как "врачебный нонкомплаенс".

Считается, что на формирование комплаенса оказывают влияние следующие группы факторов:

1) связанные с пациентом;

2) связанные с клинической картиной заболевания;

3) связанные с родными и близкими;

4) связанные с терапевтической моделью;

5) связанные с социально-экономическими условиями;

6) связанные с врачом;

7) связанные с организацией оказания медицинской помощи.

Комплаенс находится под влиянием ряда клинических факторов. Он ниже при более раннем начале заболевания, малой продолжительности, приступообразном течении, высокой частоте рецидивирования и малой длительности ремиссий. Нонкомплаенс достоверно связан с повышенным риском госпитализации, поступлением по скорой помощи.

Исследовалось и влияние демографических факторов на уровень комплаенса. Больные с плохим комплаенсом достоверно моложе и среди них больше лиц мужского пола. Взаимосвязь комплаенса с уровнем образования не обнаружена.



Подтверждена зависимость комплаенса от психологических факторов. Cейчас считается установленным, что в начале лечения установка на лекарство и сознание болезни в большей степени предопределяет комплаенс, чем побочные эффекты медикации. Существенную роль в формировании комплаенса играет такая психологическая структура, как внутренняя картина болезни, определяющая правильное понимание больным наличия заболевания и адекватности предлагаемого лечения. Отрицательное отношение к лекарству может формироваться под воздействием социокультуральных представлений о медикации - например, о том, что лекарства, являясь искусственно созданными химическими веществами, являются вредными для здоровья, или о том, что нейролептики "зомбируют" психику.

Феномен комплаенса имеет свою глубинно-психологическую составляющую. Высокий эффект, достигаемый при лечении атипичными нейролептиками и сопровождающийся стабильным переходом из мира психоза в реальный мир повседневности, иногда обозначают как "пробуждение". Это пробуждение ставит больного перед необходимостью решения новых для него задач и проблем, к чему он психологически может быть не готов. Такой разрыв между удовлетворительным самочувствием и психологической несостоятельностью может повлечь за собой снижение комплаенса с неосознаваемой целью бегства "обратно в болезнь" от жизненных трудностей. Нередки случаи саботирования больным проводимой медикации, когда имеется чаще неосознаваемая выгода от болезни, проявляющаяся в повышении внимания, заботы и материальной поддержки родных, снятии ответственности и необходимости заниматься решением проблем и т.п.

Безусловно, существенным для формирования комплаенса являются отношения с врачом. Здесь используется понятие так называемого терапевтического альянса, создание и поддержание которого является важным показателем врачебного профессионализма и залогом успешности терапии. Предиктором хорошего комплаенса является изначально положительная установка больных на сотрудничество с медицинским персоналом. Уровень комплаенса зависит и от многих других параметров сферы медицинского обслуживания: доступности терапии, адекватности планирования выписки, наличия, удовлетворительности и преемственности наблюдения в ремиссии.

Комплаенс определяется и социальными факторами. Хороший комплаенс высоко коррелирует с наличием и степенью семейной и социальной поддержки. Больные с нонкомплаенсом чаще бывают бездомными, а их родные чаще отказываются сотрудничать в терапии. Социальные факторы, формирующие нонкомплаенс, не всегда бывают прямо негативными. Так, тот факт, что родственники больных с плохим комплаенсом достоверно реже бывают безработными, означает, по всей вероятности, что, находя в родных финансовую опору, существенная часть больных может позволить себе нонкомплаенс по психологическим причинам. Эффективность работы службы охраны психиче­ского здоровья связана со многими факторами: организационная структура, уровень профессио­нальной подготовки кадров, техническая оснащен­ность и т.д. Однако, в конечном счете, все зависит от того, обратится ли человек за помощью и примет ли он эту помощь в предлагаемой форме. Это тем более важно подчеркнуть, что подавляющее боль­шинство нуждающихся в помощи людей от нее уклоняются.

Анализ причин этого уклонения связан со многи­ми трудностями. Как правило, если больной обра­щается к врачу, то его мотивы более или менее известны. Если же он к врачу не обращается, то, во-первых, мы не знаем, действительно ли он нуждает­ся в помощи, а во-вторых, мотивы уклонения оста­ются неизвестными. Основ­ные мотивы уклонения от сотрудничества сводятся к следующим:

1. Страх учета в психоневрологическом диспан­сере, связанный с возможностью тех или иных ограничений в профессиональной и/или социаль­ной сферах, возможным запретом рожать детей.

2. Опасение, что контакты с психиатрической службой скажутся на официальном статусе инди­видуума в учреждении и нанесут вред его социаль­ному положению. Это касается в особенности слу­жащих из числа средней и высшей администрации.

3. Ожидание того, что контакты с психиатром и психотерапевтом, получив известность, отрица­тельно повлияют на межличностные отношения на
работе и дома, затруднят образование семьи. Воз­никает опасение, что в конфликтной ситуации окружающие могут использовать в своих интересах
«ярлык» психически больного.

4. Недостаток информации о психопрофилакти­ческой помощи. В частности, представление, что разрешение личностных проблем зависит только от внешних обстоятельств, и непонимание того, что психолог или психотерапевт может оказать суще­ственную помощь в понимании причин возникно­вения и способов преодоления дезадаптивных лич­ностных установок.

5. Страх зависимости от психотропных лекарств, а также того обстоятельства, что прием психотропных средств отрицательно скажется на
потенции.

6. Слабая установка на получение помощи.

Следствием этих факторов является то обстоя­тельство, что в России низкий уровень комплаенса, в целом обусловленный негативным отношением к психиатрическим учреждениям и лицам, страдающим психическими заболеваниями, «стигматизацией» психически больных.

Изучение комплаенса затрудняет и отсутствие достаточно адекватных и информативных психометрических инструментов для его оценки. В литературе имеются ссылки на одну методику - шкалу установки на лечение DAI (Disease Attitude Inventory, Hogan и соавт., 1983). Этот опросник отражает три фактора: общие установки, субъективное самочувствие и ожидания, сознание болезни.

В ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» проводилось анкетирование пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра по вопросам лечения и реабилитации для НИИ Психиатрии г. Москвы. Исследовались повторные поступления пациентов в течение 2011 года. По результатам анкетирования повторных поступлений пациентов обусловлено:

- 57 % - нарушение соблюдения лекарственного режима вне стационара;

- 30 % - социальные показания (отсутствие жилья, конфликт с родственниками, алкоголизация и т. п.)

- 13 % - обострение заболевания на фоне амбулаторного лечения.

Разработка более совершенных методик является одной из насущных задач, от решения которой во многом зависит дальнейший прогресс в изучении проблемы комплаенса.

Основными направлениями оптимизации комплаенса являются препараты с повышенной переносимостью и психосоциальные вмешательства. Разработка новейших нейролептиков превратилась по сути дела в арену борьбы за лекарственный комплаенс. Атипичные антипсихотики действительно в меньшей степени вызывают побочные действия по сравнению с классическими нейролептиками и улучшают качество жизни больных. Повышение уровня лекарственного комплаенса может быть достигнуто путем назначения пролонгированных инъекционных антипсихотиков, которые, по мнению ряда авторов, идеально подходят для такого длительного заболевания, как шизофрения.

Психосоциальные стратегии улучшения комплаенса варьируют по степени своей сложности. Информирование больного, нахождение с ним правильного стиля общения, упрощение плана терапии, планирование консультаций в амбулаторном режиме и учет побочных действий являются простыми и эффективными действиями для повышения комплаенса.

Безусловно, существенными для формирования комплаенса являются отношения с медицинскими работниками. Здесь нужно говорить о социальной функциональной системе «врач-медсестра-пациент», поддержание которой является важным показателем профессионализма медицинских работников и залогом успешности терапии.

Роль медицинской сестры – руководителя в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений. В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры – руководителя также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств. Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно – бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения. До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой – руководителем. Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных. Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах. Только медсестра-руководитель может констатировать появление целого ряда больных делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения. Для достижения комплаентности медицинская сестра-руководитель должна обладать следующими психологическими качествами: эмпатийность, быстрота, настойчивость, решительность, тактичность, уверенность в себе, терпеливость. Находясь в течение всего рабочего времени среди больных людей, медсестра являет собой пример самоотверженности, гуманизма, альтруизма.

Личность сестры, метод и стиль ее работы, умение общаться с больными, владение техникой психологической работы с больными — все это, само по себе может служить лекарством, т.е. оказывать исцеляющее действие. При общении с психически больными людьми просто необходим высокий уровень профессионализма, эмпатичность, наличие стабильного контакта с больным вне обострения, возможность доступного контакта. Лучше обстоит дело при наличии доверия, взаимоуважения и партнёрства между медицинской сестрой-руководителем и больным. Недопустимым является жёстко авторитарная
позиция медицинской сестры, менторский тон, нетерпимость, отсутствие корректной формы общения с больным.

Оптимизация индивидуальной лечебной программы медицинской сестрой-руководителем обязательно должна учитывать множество факторов для достижения комплаенса.

1. Факторы, относящиеся к самому больному, складываются из нескольких позиций: имеющие отношение к психологическим особенностям личности больного, культуральные и религиозные особенности больного человека. Огромную роль играет внутренняя картина болезни, так как больной стремится к сотрудничеству и готов соблюдать медицинские рекомендации только при наличии осознания факта заболевания и понимания пользы лечения, которая перекрывает неудобства, связанные с ним. Принято считать, что наименьшей комплаентностью обладают пациенты с наличием анозогнозии (отрицание у себя болезни), гипонозогнозии (недооценка тяжести заболевания). В психиатрии понятия анозогнозии и гипонозогнозии очень тесно связаны с понятием критики и очень сильно влияют на терапевтическое сотрудничество.

Таким образом, планируя работу с больным медицинской сестре-руководителю нужно учитывать наличие частичной или полной критики к болезни и её симптомам или её отсутствие. Личностный радикал также является важнейшим фактором, формирующим отношение к болезни. Наиболее часто нарушают предписания врача гипертимные личности с их лёгкой переключаемостью и непоследовательностью, шизоидные личности с их особым мировоззрением и паранойяльные личности с их вечным недоверием и оппозицией к медицине. Культуральные и религиозные особенности больных, связанные зачастую с особенностями их воспитания, также могут иметь большое значение для возможности установления продуктивных отношений с больным. Есть пациенты, воспринимающие болезнь как «кару небесную», «испытание», «расплату за грехи» и не стремящиеся в силу этого полноценно лечиться. Существует категория больных, относящихся к медицине крайне негативно, считающие лекарства ядом и предпочитающие не обращаться к услугам официальной медицины.

2. Клиническая картина заболевания у психически больных является зачастую определяющей в смысле прогноза комплаентности. Психически больные люди, как правило, относятся к хронически больным людям, а это всегда было фактором, способствующим снижению уровня комплаенса. Но и наличие острых состояний в психиатрии отнюдь не является гарантией комплаенса, скорее наоборот. Таким образом, можно сделать вывод, что само наличие психического расстройства в любом его проявлении значительно снижает вероятность хорошей комплаентности у больного.

Следующее, на что стоит обращать внимание, это уровень и активность продуктивной симптоматики. Чем выше уровень продуктивных проявлений (определяется по шкале ВРRS), тем меньше комплаентность. Имеет значение и уровень негативной симптоматики (определяется по шкале SANS), чем больше негативные симптомы выражены у больного, тем ниже комплаентность. Кроме того, комплаенс снижают такие факторы как: частые
рецидивы болезни, суицидальные и аутоагрессивные тенденции, злоупотребление психоактивными веществами. Важную роль в оценке перспективы комплаентности играет и уровень социального функционирования и адаптации (определяется по шкале GAF).

3. Факторы, связанные с родными и близкими больного являются очень важными и включают следующие параметры: отношение родных к терапии (адекватное, неадекватное, отрицательное, положительное), отношение друзей к терапии, уровень социальной поддержки, включая помощь в приобретении лекарственных средств).

Известно немало примеров, когда родные активно противостоят лечению, настаивают на выписке из стационара, отговаривают пациента принимать лечение дома. Для оптимизации комплаенса медицинской сестре-руководителю рекомендуется использовать семейную психотерапию. В контексте рассматриваемой проблемы ее задачи заключаются в проведении образовательных программ среди родственников больных, их обучении правильной тактике поведения в отношении душевнобольного, вовлечении родных в терапевтический процесс.

Важными задачами семейного подхода являются формирование у родственников мотивации к контролю соблюдения больными режима приема лекарств в домашних условиях и коррекции у них негативного отношения к лечению. Контроль родных за соблюдением режима лечения способствует обеспечению правильного приема лекарств даже при отсутствии у пациента готовности лечиться, например при дефектных состояниях. Выполнение медицинских рекомендаций может улучшаться и благодаря доверию больного к родным, которые поддерживают точку зрения медицинского работника.

Широкое внедрение семейной терапии ограничено ее трудоемкостью и сложностью вовлечения в программу родственников больных. В связи с этим заслуживает внимания предложение о создании определенной системы в работе с родственниками, в частности в отношении организации самостоятельных подразделений в структуре психиатрической помощи для проведения групповой семейной психотерапии.

4. Факторы, связанные непосредственно с терапией. Если говорить коротко, это всё, что связано с приёмом лекарств. На первом месте стоит такой фактор как наличие побочных эффектов терапии и предварительная осведомлённость о них больного. Больной должен быть предупреждён о возможности появления побочных эффектов заранее. Если побочные эффекты субъективно превышают терапевтический эффект, то комплаентность резко снижается. На втором месте - длительность терапии, чем больше длительность, тем ниже комплаенс. Ещё один важный фактор - режим приёма лекарств, удобный способ введения. Простота и удобство схемы лечения, минимальное количество лекарств и однократный или двукратный приём препаратов в удобное время, простой способ дозирования, независимость от приёма пищи и т.д. Кроме того, необходимо информировать больного о времени ожидаемого начала действия препарата. При общении с пациентом медицинской сестре-руководителю необходимо учитывать насколько охотно он соглашается на приём лекарств, имеет ли он какие-либо опасения по поводу приёма лекарств, имел ли он негативный опыт приёма препаратов и так далее.

5. Социально-экономические факторы проявляются в основном доступностью для больных лечения, возможностью приобретать за деньги, либо получать по льготным условиям современные, качественные препараты, сочетающие высокую клиническую эффективность и безопасность.

6. Организация современной медицинской помощи требует от медицинской сестры-руководителя определённых подходов. Среди них необходимо перечислить различные образовательные программы, которые способствуют получению больными информации о болезни, о способах терапии, возможных побочных эффектах и т.д.; оптимизация индивидуальной терапевтической программы (достижение лучшей переносимости терапии, подбор оптимального режима дозирования и способа введения, учёт режима дня и жизненного стиля больного); организация регулярного контакта медицинского работника и больного (регулярные диспансерные осмотры и посещения на дому); внедрение различных психотерапевтических методик, улучшающих навыки больных (поведенческая терапия), повышающих готовность больных к лечению (комплаенс-терапия, в ходе которой медицинская сестра-руководитель побуждает больного к обсуждению симптомов болезни, с целью повышения критики к болезни и умению распознавать ухудшение своего состояния).

Соблюдение этих условий поможет сформировать у больного чувство уверенности в успехе терапии и собственной ответственности за достижение результата.

В настоящее время внедряется бригадный метод, оправдавший себя возможностью наиболее координированного, оперативного и многопрофильного решения актуальных проблем психического здоровья каждого конкретного пациента; дестигматизации психически больных и психиатрической практики в целом; формирования продуктивных доверительных партнерских взаимоотношений с пациентом и его родственниками; разработки наиболее адекватной индивидуальной комплексной психофармакотерапии и реабилитации.

Мультидисциплинарная бригада — это бригада специалистов медицинских и немедицинских профилей, участвующих в оказании психиатрической (психотерапевтической) помощи. Цель таких бригад — это достижение максимально положительных результатов в восстановлении здоровья и полноценного социального функционирования пациентов. В состав бригады входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, психолог, специалист по социальной работе, социальный работник и медицинская сестра.

Бригадный метод позволяет вырабатывать мотивацию пациентов для участия в лечебно-реабилитационных мероприятиях, улучшить когнитивные и коммуникативные навыки. Так же он способствует восстановлению связей с родственниками и друзьями и расширению социальных контактов. Благодаря комплексности оказания психиатрической помощи с учетом всех биопсихосоциальных факторов, пациентам оказывается помощь в решении бытовых проблем и в повышении правовой грамотности. Все реабилитационные мероприятия должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс. Реабилитировать больного без его активного участия в этом процессе невозможно. Этот принцип реабилитации психически больных назван принципом партнерства. Медицинской сестре-руководителю необходимо добиться у больных взаимопонимания, доверия и сотрудничества для достижения комплаентности и восстановления социально-психологического статуса пациента.

Достижение комплаенса переживает в настоящий момент период бурного развития, становясь все более востребованным медициной во всем мире. Успешность этого будет зависеть от того, насколько повысится точность диагностики нарушений на всех уровнях такой сложной конструкции, как комплаенс, насколько будут увязаны психофармакологическая и психологическая составляющие и насколько прицельными, индивидуализированными и компактными окажутся разрабатываемые психотерапевтические подходы. Понимая всю сложность контингента психически больных, длительность и тяжесть их терапии, медицинской сестре-руководителю нужно стремиться повышать уровень комплаентности среди них. Необходимо подходить к решению этой проблемы комплексно, привлекая по возможности все доступные на сегодняшний день средства и оценивая индивидуальные особенности и возможности каждого пациента.

Последнее изменение этой страницы: 2016-07-23

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...