Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ «ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ, ДЕЙСТВУЮЩИМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ» (Т46)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций
Общие сведения, характеризующие «Отравления препаратами, дйствующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему» Т46
2.1 Актуальность, эпидемиология
2.2 Этиология и токсикологическая характеристика сердечных гликозидов (Т46.0).
2.3 Этиология и токсикологическая характеристика блокаторов кальциевых каналов (Т46.1)
2.4 Отравление противоаритмическими препаратами, не классифицированными в других группах (Т46.2).Этиология, патогенез, клинико-токсикологическая характеристика
2.5 Отравление коронарорасширяющими препаратами, не классифицированными в других группах (Т46.3). Этиология, патогенез, клинико-токсикологическая характеристика
2.6 Отравление ингибиторами АПФ (Т46.4). Этиология, патогенез, клинико-токсикологическая характеристика
2.7. Отравление гипотензивными средствами, не классифицированными в других рубриках (Т46.5). Этиология, патогенез, клинико-токсикологическая характеристика
2.8. Отравление препаратами других групп, обладающих действием на сердечно-сосудистую систему. Этиология патогенез, клинико-токсикологическая характеристика
2.8.1 Отравления антагонистами бета-адренорецепторов, не классифицированными в других рубриках (Т44.7). Этиология патогенез, клинико-токсикологическая характеристика
2.8.2 Отравления другими парасимпатолитическими [антихолинергическими и антимускаринными] и спазмолитическими средствами, не классифицированными в других рубриках (Т44.3 - дротаверин). Этиология патогенез, клинико-токсикологическая характеристика
3. Классификация отравлений препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему, по степени тяжести
4. Диагностика
4.1 Клиническая диагностика
4.2 Химико-токсикологическая диагностика
4.3 Клинико-биохимическая диагностика с выделением методов, наиболее важных с точки зрения диагностики и оценки тяжести отравления
4.4. Инструментальная, функциональная диагностика
5. Дифференциальная диагностика
6. Особенности диагностики и лечения у детей
7. Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи
8. Лечение отдельных форм отравлений, действующих преимущественно на сердечно-сосудистую систему
9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
10. Возможные исходы
11. Информационная база

 

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АВ - Атриовентрикулярный (ая)
АД - Артериальное давление
БАБ - Бета-адреноблокаторы
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
ВЭЖХ - Высокоэффективная жидкостная хроматография
ВЭЖХ/МС - Высокоэффективная жидкостная хроматография- масспектрометрия
ВЭЖХ-МС/МС - Высокоэффективная жидкостная хроматография – тандемная масспектрометрия
ГД - Гемодиализ
ГДФ - Гемодиафильтрация
ГЖХ - Газо-жидкостная хроматография
ГС - Гемосорбция
ГХ-МС - Газовая хроматография-масспектрометрия
ГЭ   Гастроэнтеросорбция
ЗПЖ - Зондовое промывание желудка
ИФА. - Иммуноферментный анализ
КЛ - Кишечный лаваж
КОС - Кислотно-основное состояние
МКБ10 - "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра
МОС - Минутный объем сердца
ОПН - Острая почечная недостаточность
ОПСС   Общее периферическое сопротивление сосудов
ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК - Объем циркулирующей крови
ПГ - Пучок Гиса
ПКЭ - Первичный кардиотоксический эффект
ПФИА - Поляризационный флюороиммунный анализ
СГ - Сердечные гликозиды
ССС - Сердечно - сосудистая система
ТСХ - Тонкослойная хроматография
УО - Ударный объем
ФД - Форсированный диурез
ЦНС - Центральная нервная система
ЭКС - Электрокардиостимуляция
ЭТШ - Экзотоксический шок
     

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

  • электронные базы данных (POISON”, версия 3.1, База данных Регистра потенциально опасных химических веществ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУЗ РПОХБВ Роспотребнадзора, База данных «IPCS INTOX Databank» Международной программы химической безопасности ЮНЕП/МОТ/ВОЗ, MEDLINE, КИПТС “, INCHEM IPCS WHO, );

· консолидированный клинический опыт ведущих токсикологических центров Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Ханты Мансийска.

· тематические монографии, опубликованные в период 1990-2013.

 

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:

• консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «токсикология»).

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

Таблица 1

 

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров и метаанализов. Систематический обзор – системный поиск данных из всех опубликованных клинических испытаний с критической оценкой их качества и обобщения результатов методом метаанализа.
Уровень В Умеренная достоверность Основана на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
Уровень С Ограниченная достоверность Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Уровень D Неопределенная достоверность Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points- GPPs):

· Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

· Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:

 

· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «клиническая токсикология»);

· внутренняя экспертная оценка (сотрудники кафедры токсикологии УГМУ и Свердловского областного центра отравлений).

 

Описание метода валидизации рекомендаций:

рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

 

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:

· первое открытое заслушивание было проведено во время научно-практической конференции «Эффективность состояния и организация токсикологической службы Уральского федерального округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями», Екатеринбург 19-20.09.2013 г.;

· в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 (г. Москва);

· Рабочее совещание профильной комиссии по «Токсикологии» МЗ России 30.10.2014

Предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте русскоязычных клинических токсикологов для того, чтобы лица, не участвующие в съезде имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематизации ошибок при разработке рекомендации сведен к минимуму.

Содержание.

Рекомендации включают краткое изложение данных по эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинической картине, детальное описание последовательных действий токсиколога и врачей других специальностей, оказываемых помощь больному токсикологического профиля в определенных клинических ситуациях.

Гарантии.

Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническая эффективность.

Обновление.

По мере возникновения новых знаний о данной острой химической травме в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 1990-2013 годах.

Самодостаточность.

Формат клинических рекомендаций включает определение нозологической формы острого отравления химической этиологии, эпидемиологию, классификацию, в том числе, в соответствии с МКБ-10, клинические проявления, диагностику, различные виды лечения. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория.

Клинические рекомендации предназначены врачам токсикологам и врачам других специальностей, оказывающих помощь больному острым отравлением химической этиологии, в том числе детям, учащимся учреждений высшего медицинского профессионального образования и слушателям последипломного образования врачей различных специальностей.

Область применения рекомендаций.

Область распространения настоящих рекомендаций:

- специализированные токсикологические лечебные центры (отделения);

- неспециализированные лечебные подразделения медицинских организаций, участвующие в оказании медицинской помощи больным при острых химических отравлениях на этапах первичной медико-санитарной и стационарной медицинской помощи;

- лабораторно-диагностические подразделения, отделения инструментальной, функциональной диагностики медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при острых химических отравлениях;

- другое.


Актуальность, эпидемиология

Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно - сосудистую систему. В настоящее время медикаментозные отравления по данным Российских токсикологических центров составляют свыше 40-45% в общей структуре химической травмы. Особое место в группе медикаментозных отравлений занимают отравления препаратами, действующими преимущественно на сердечно - сосудистую систему, составляя до 12,1%, в среднем 5,5% всех госпитализированных с отравлениями в токсикологические центры. Уступают только отравлениям психофармакологическим препаратам (Т42, Т43 - 6,7% и 7,4% соответственно).

За последние годы увеличилось число больных отравлениями препаратами, регулирующими сердечный ритм с 11,0% до 18,4%, коронарными и другими сосудорасширяющими средствами с 22,9 до 26,4% и снизилось число пациентов с отравлением гипотензивными препаратами с 49,2 до 44,1%.

Отравления препаратами этой группы носят преимущественно суицидальный характер, однако некоторые представители лекарственных средств, действующих преимущественно на сердечно - сосудистую систему, в частности, клонидин (клофелин), используются с криминальной целью. В большинстве таких случаев отравления протекают на фоне алкогольного опьянения. Общая летальность при отравлениях препаратами, действующими на функцию сердечно - сосудистой системы составляет менее 1 %.

Для систематизации препаратов нами была выбрана классификация указанных средств, приведенная в пособии «Лекарственные средства» М.Д.Машковского (2007). Автором выделено 12 групп препаратовдействующих на сердечно - сосудистую систему (ССС) с учетом их фармакологического использования. Внутри выделенных групп, по возможности, приведено химическое название препаратов. Классификация включает весь спектр фармакологических препаратов действующих на сердечно – сосудистую систему.

В практической деятельности медицинские работники используют "Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем",что соответствует требованиям страховых компаний, а также используется при постановке судебно-медицинского диагноза и статистического анализа. Согласно МКБ – 10,отравления препаратами, действующими преимущественно на ССС, имеют буквенно-цифровой код Т46,в который не вошли многие группы лекарственные средства, включенные в классификацию М.Д.Машковского «Средства, действующие на сердечно - сосудистую систему».Однако эти препараты представлены в других кодах раздела Т36-Т50 «Отравление лекарственными средствами, медикаментами биологическими веществами».

Например: «Средства, влияющие на свертывание крови и агрегацию тромбоцитов» представлены в кодах, антикоагулянтами (T45.5)и препаратами, влияющими на фибринолиз (T45.6). Средства, повышающие артериальное давление включены в коды (T44.4) и (T44.5).

Общие сведения о лекарственных средствах, имеющих отношение к ССС, изложены в таблице 2.


 


Таблица 2.

Общая характеристика СГ.

Классификация СГ и препаратов аналогичного действия:

Гликозиды наперстянки: дигитоксин, дигоксин, целанид, лантозид.

Гликозиды строфанта: строфантин К.

Гликозиды горицвета: адонизид, настой травы.

Гликозиды ландыша майского: коргликон.

Препараты, содержащие гликозиды: кордигит, кордален, ланикор, дилакор, метилдигоксин, целанид, изоланид, адонизид, (микстуру Бехтерева, кардиовален, коргликон, ландышевые капли).

Токсикокинетика СГ.

Фармакокинетика СГ зависит от интенсивности поляризации их молекул, степени растворимости в воде и липидах. По степени растворимости СГ можно расположить в следующем порядке: дигитоксин > цимарин > медилазид > дигоксин > целанид > строфантин > конваллятоксин.

Всасывание жирорастворимых СГ (дигитоксина, цимарина, медилазида) из желудочно-кишечного тракта происходит на 60-100% с максимальной концентрацией в плазме крови через 45-60 минут. В плазме крови гликозиды могут быть связанными с альбуминами или циркулировать в свободном состоянии. Полярные гликозиды практически не связаны с белками плазмы (дигоксин, цимарин, медилазид на 25%), а неполярные почти целиком связаны с ними (дигитоксин на 97%). Объем распределения дигоксина составляет 6-8 л/кг у взрослых и достигает 10-16 л/кг у детей. Объем распределения дигитоксин составляет 0,9 л/кг. Элиминация дигоксина осуществляется в почках (60 – 80%) и кишечнике (20-40%). Дигитоксин практически полностью гидролизуется в печени и выводится в виде метаболитов. Элиминация целанида, медилазида происходит почками. Наибольший период полувыведения имеет дигитоксин 140 час., дигоксин (36-40 час), цимарин (30-38 час), медилазид (38-56 час) и строфантина (18-20 час).

Принципы лечения.

Детоксикация

ЗПЖ показано при приеме препарата внутрь;

ГЭ - активированный уголь (1 г/кг).

Ускоренная детокскаиция. Эффективность ФД, ГД, ГС нге имеет подтвреждения.

Антидотная терапия. Атропин сернокислый 0,1% раствор 1 – 2 мг при развитии брадикардии.

Симптоматическое лечение. Инфузионная терапия направлена на устранение гипотонии.

2.5.2 Органические нитраты:Фармгрупа «Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца

Нитроглицерин - Код АТХ: C01DA02, нитроглицерин продленного действия сустак, Код ATX: C01DA02, (нитронг, нитрогранулонг и др.), препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изокет, кардикет Код ATX: C01DA08, изомак и др.) и препараты изосорбида мононитрата Код ATX: C01DA08 (моночинкве, оликард, эфокс, мономак и др.).

Общая характеристика

Синтетические сосудорасширяющие препараты для применения в кардиологии по сей день нитроглицерин остаются в арсенале лекарственных средств и числятся в ряду наиболее эффективных препаратов для лечения ишемической болезни сердца.Нитроглицерин выпускается в виде: таблеток, капсул с 1% масляным раствором, спиртового 1% раствора, трансдермальная терапевтическая система (ТТС), раствора для внутривенного введения, препаратов продленного действия (Сустак Мите, Сустак Форте).Изосорбид - лекарственные формы: таблетки ретард, капсулы ретард, дозированный аэрозоль, раствор для инфузий, мазь для наружного применения; Изосорбида мононитрат (моночинкве, оликард, эфокс, мономак) - лекарственные формы: таблетки депо, капсулы ретард.

Фармакокинетика

Нитроглицерин быстро и полно абсорбируется с поверхности слизистых оболочек и неповрежденной кожей. При сублингвальном приеме в дозе 0,5 мг время достижения Сmax - 5 мин. Связывание с белками плазмы составляет 60%, имеет большой объем распределения. При сублингвальном применении Т1/2 – 5-20 мин.

При внутривенном введении нитроглицерин сразу попадает в системный кровоток. Начальная скорость введения 0,5-1 мг/час, максимальная скорость составляет 8-10 мг/час. Т1/2 значительно короче — от 1 до 3 мин, а при сердечной недостаточности - от 12 с до 1,9 мин. При скорости инфузии от 15 до 94 мкг/мин у больных с сердечной недостаточностью при клиническом эффекте концентрация в крови составляет 1,2-11,1 нг/мл. При приеме внутрь биодоступность составляет не более 10% по сравнению с нитроглицерином, вводимым сублингвально. После приема внутрь всасывается из ЖКТ, подвергается эффекту "первого прохождения" через печень. После приема внутрь T1/2 составляет 4 ч.

Через 2 ч после аппликации одного пластыря ТТС, достигается терапевтическая концентрация нитроглицерина в плазме. Концентрация в плазме находится в прямой зависимости от площади контактной поверхности.

Сустак форте обеспечивают медленное, постепенное и равномерное высвобождение нитроглицерина. Два активных метаболита обладают меньшим, чем у нитроглицерина вазодилатирующим эффектом, но более длительным периодом полувыведения, который для нитроглицерина составляет 1 - 3 минуты, а его метаболитов – 3 - 4 часов.

Изосорбида динитрат - максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1 час после приема внутрь и удерживается, в случае пролонгированных форм препарата, в течение нескольких часов. Аэрозоль изосорбида динитрата обеспечивает большее поступление активного вещества в кровоток, чем другие пероральные формы применения. Абсорбция изосорбида динитрата через слизистую полости рта происходит в большем объеме, чем при сублингвальном приеме таблетированного препарата.

Изосорбида-5-мононитрат - Т1/2 составляет 4,5-6 часов, а изосорбида-2-мононитрата - 1,5-3 часа. Терапевтическая концентрация в плазме крови – 0,003-0,018 мкг/мл, токсическая концентрация 2,99-3,14 мкг/мл.

Фармакодинамика нитроглицерина

Нитроглицерин - периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальное средство. Механизм действия связан с высвобождением активного вещества оксида азота в гладкой мускулатуре сосудов. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы и повышает уровень цГМФ, что, в конечном счете, приводит к расслаблению гладкой мышцы. Под влиянием нитроглицерина артериолы и прекапиллярные сфинктеры расслабляются в меньшей степени, чем крупные артерии и вены. Это частично обусловлено рефлекторными реакциями, а также менее интенсивным образованием оксида азота из молекул активного вещества в стенках артериол.

Изосорбида динитрат периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Антиангинальный препарат, способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровоснабжением.

При передозировке или отравлениях появляется холодный, липкий пот. Сознание спутанное, может развивться коматозное состояние. Появляются симптомы дыхательной недостаточности. Тахикардия сменяется развитием брадикардии, нарушения проводимости. Стойкая артериальная гипотония. В редких случаях в крови появляется метгемоглобин (цианоз губ и ногтей, аноксия), однако, уровень его не бывает высоким.

Повышается температура тела, черепно-мозговая гипертензия, судороги.

Отмечаетсятранзиторное покраснение кожи лица, развитие ортостатической гипотензии. Гипотензия сопровождается рефлекторной тахикардией, заторможенностью, головокружением, бледностью кожных покровов. При выраженной артериальной гипотензии возможно усиление симптомов стенокардии. Тахикардия сменяется развитием брадикардии, нарушения проводимости. Стойкая артериальная гипотония. Появляются симптомы дыхательной недостаточности (иногда развивается дыхание Куссмауля)

Приципы лечения.

Госпитализация В тяжелых случаях госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Необходимо обеспечить надежный сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии. Мониторинг ЭКГ и центральной гемодинамики. Мониторинг уровня метгемоглобина в крови.

Детоксикация

Удаление невсосавшегося яда при аппликации жидких аэрозольных лекарственных форм на слизистые оболочки полости рта (орошение, обывание водой). После приема внутрь жидких или таблетированных форм нитропрепаратов быстрого действия (например, нитроглицерина) рассчитывать на эффективное удаление невсосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта можно также лишь в течение ограниченного времени (в первый час). После приема препаратов пролонгированного действия сроки эффективного удаления невсосавшегося яда составляют 2-4 часа.

ФД рекомендуется в качестве базисного метода удаления всосавшегося яда.

Симптоматическая терапия. Коррекция гемодинамических нарушений достигается назначением инфузионной терапии. При артериальной гипотонии инфузионная терапия (плазмозамещающие и кристаллоидные растворы). Показано введение допамина в дозе 7-15 мкг/(кг*мин) или норадреналина 0,2-1,3 мкг/(кг*мин).

Принципы лечения.

Детоксикация

- ЗПЖ

- ГЭ - введение активированного угля (1 г/кг);

Симптоматическая терапия

- инфузионная терапия для восполнения ОЦК; - при неэффективности которой для купирования гипотензии — назначение допамина или норадреналина.

- антидотная терапия отсутствует

 

Принципы лечения

Госпитализация. Наблюдение пациента в палате (отделении) реанимации и интенсивной терапии при отравлении средней и тяжелой степени;

ЭКГ мониторинг;

Контроль УО, МОС и ОПСС в динамике;

Обеспечение надежного сосудистого доступа для проведения инфузионной терапии и быстрого введения фармакологических средств.

Детоксикация

- ЗПЖ должно быть по возможности ранним.

- ГЭ - активированный уголь 1г/кг.

- ФД проводится по стандартной методике и включает солевые растворы, растворы глюкозы при необходимости плазмозамещающие растворы.

- ГС - показанием является неэффективность ФД, сохраняющиеся нарушения ритма и проводимости, нарушения центральной гемодинамики. В тяжелых случаях показано проведение ГС на фоне чреспищеводной ЭКС.

Антидотная терапия

Атропин сернокислый 0,1% раствор. Введение болюсное показано при первом варианте нарушений гемодинамики в дозе 0,02 мг/кг внутривенно.

Добутамин. Показано введение при втором варианте нарушения гемодинамики со скоростью 7 -15 мкг/кг*мин.

Симптоматическая терапия При третьем варианте показано введение допами́на 12 – 15 мкг/кг*мин. Для коррекции нарушений функции синусового узла, синоатриальной зоны и атриовентрикулярной проводимости используются эти же препараты. Внутривенная инфузионная терапия для коррекции ОЦК, КОС, электролитного баланса. При нарушении дыхания – ИВЛ.

Алкалоиды раувольфии.

Алкалоиды раувольфии обладают различными фармакологическими свойствами: резерпин и в меньшей мере ресцинамин, оказывают седативное и гипотензивное действие, другие (аймалицин, раувольфин, серпагин, йохимбин) − адренолитическое. Аймалин Код АТХ: C01BA05 оказывает антиаритмическое действие.

Резерпин Код ATX: C02LA51, Гуанетидин.Код АТХ: C02CC02

Токсикокинетика.

Резерпин быстро всасывается после приема внутрь. Уже через 30 мин концентрация резерпина в плазме достигает величин, которые могут быть измерены. Биодоступность составляет 30-40%. Связывание с белками плазмы составляет более 40 - 95%. Резерпин метаболизируется в кишечнике и печени. Большая часть яда выделяется через кишечник (до 60%), 8% выделяется почками (2-5% в неизмененном виде). Период полувыведения колеблется от 4,5-33 и 271 часа. Терапевтическая концентрация 0,0001-0,001 мкг/мл. Смертельные дозы резерпина и его аналогов для взрослых и детей окончательно не установлены. Описан случай смерти взрослого человека от 15 мг резерпина, хотя многие выздоравливали после приема больших доз. Тяжелый токсический эффект у детей возникает при приеме 5—6 мг резерпина (20—25 таблеток).

Принципы лечения

Госпитализация. Наблюдение пациента в палате (отделении) реанимации и интенсивной терапии при отравлении средней и тяжелой степени;

ЭКГ мониторинг;

Детоксикация

ЗПЖ должно быть по возможности ранним.

ГЭ - активированный уголь 0,5 - 1г/кг.

ФД проводится по стандартной методике и включает солевые растворы, растворы глюкозы при необходимости плазмозамещающие растворы.

ГС - показанием является неэффективность ФД, проводится в первые двое суток после приема яда. Гемодиализ не эффективен.

Антидотная терапия отсутствует

Симптоматическая терапия При коматозном состоянии необходимо перевести пациента на ИВЛ. Мероприятия по коррекции гемодинамики зависят от вариантов нарушений гемодинамики: гипертензия + брадикардия или гипотензии + брадикардии

Гипертензия + брадикардия. Инфузионная терапия кристаллоидными растворами 15-20 мл/кг массы, атропин в дозе 0,02 мкг/кг в/венно, нифедипин скорость введения инфузии должна составлять 0,6-1, 2 мг/ч (5 мг в течение 4-8 ч или 6,3-12,5 мл/ч).

Гипотензия + брадикардия. Инфузионная терапия кристаллоидными растворами 20-25 мл/кг массы при необходимости с введением плазмозамещающих растворов, атропин в дозе 0,02 мкг/кг в/в, при сохраняющейся гипотонии допами́н 10-15 мкг/кг*мин или норадреналин в дозе до 5 мкг/(кг∙мин). При купировании брадикардии, стабилизации гемодинамики продолжается форсированный диурез.

Общая характеристика

Среди всех отравлений медикаментами, обладающими кардиотоксическим действием, они составили - 8,9%.

В классификационной системе АТХ выделяют 3 группы бета-адреноблокаторов.

 

Таблица 4

Таблица 5.

Показатели токсикокинетики β-адроноблокаторов (по Ю.Е. Белоусову и др., 1997)

Препарат Абсорбция, % от дозы Биодоступность (%) Объем распределения (л) Печеночный метаболизм (пресистемный) (%) Т½ Активные метаболиты Орган, заболевание, которое меняет кинетику
Ацебутол 3,0 3-4 + Почки
Алпренолол 3,3 2-3 + печень,
Атенолол 0,8 6-9 - Почки, печень
Лабетолол 11,2 2-3 - печень
Метопролол 5,6 3-4 - печень
Надолол 2,1 - 14-24 - почки
Окспренолол 1,1 1-2 - печень
Пиндолол 2,0 3-6 - -
Практолол 1,6 5-13 - почки
Пропронолол 3,6 2-3 + почки, печень
Соталол 2,0 7-15 - почки
Тимолол 3,5 4-5 - печень
Талинолол - - - печень

 

 


Таблица 6.

Концентрация некоторых бета блокаторов в сыворотке (плазме) крови, крови*, моче человека (мкг/мл)

 

Название препарата Терапевтическая (нетоксическая) Токсическая Летальная
       
Ацебутол 0,5–0,74–1,23
Алпренолол 0,01–0,04–0,14 0,1
Атенолол 0,0006–0,6 0,65–2
Лабетолол 0,025–0,2 0,5–1
Метопролол 0,05–0,6 >0,65
Надолол 0,11–0,22–0,24
Окспренолол 0,52–0,94
Пиндолол 0,015–0,08 0,7
Практолол      
Пропронолол 0,025–0,25 1–2 4–10 >4 (ср.=9)*
Соталол 0,8–5
Тимолол 0,005–0,05
Талинолол

 

Принципы лечения

Госпитализация

- При подозрении на отравление БАБ даже при отсутствии симптомов интоксикации необходимо обеспечить наблюдение за пациентом в условиях отделения реанимации в течение не менее 1 - 3 часов от момента приема препарата.

- Обследование, лечение больного должно проводиться на фоне мониторирования или постоянного ЭКГ контроля, мониторинга показателей центральной гемодинамики.

- Необходимо обеспечить надежный сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии и быстрого введения фармакологических средств в случае необходимости.

Детоксикация

- ЗПЖ должно быть по возможности ранним.

- ГЭ Наряду с промыванием желудка показано введение в желудок энтеросорбента, предпочтительно активированного угла в дозе 1 г/кг.

- ФД — эффективен для выведения атенолола, метапролола, надолола, пиндолола (связь с белками плазмы — 5-50%).

- ГС — теоретически эффективна при отравлении атенололом и надололом (объем распределения — менее 2 л/кг), но применение не всегда возможно, т.к. тяжелые отравления этими препаратами осложняются шоком, что является противопоказанием для экстракорпоральной детоксикации.

- КЛ является методом выбора при тяжелых отравлениях, сопровождающихся ЭТШ с нестабильной гемодинамикой.

Специфическая фармакотерапия

Ведущее место в терапии этих отравлений занимают функциональные антагонисты.

Атропин сернокислый 0,1% раствор назначается в дозе 0,02 мг/кг для купирования брадикардии. Однако, атропин не всегда эффективен, но практически всегда при учащении ритма атропином возникает АВ блокада I степени.

При сохраняющейся гипотонии вводится хлорид кальция или глюконат кальция в/в в дозе 13-25 мэкв Са2+ (10-20 мл 10% хлорида кальция или 30-60 мл 10% глюконата кальция). Затем трехкратно повторяется доза кальция с 15-20 мин интервалом или назинается постоянная инфузия кальция со скоростью 0,5 мэкв/кг/час (0,2-0,4 мл/кг/час 10% хлорида кальция или 0,6-1,2 мл/кг/ч глюконата кальция.

При сохраняющейся гипотонии в/в микроструйно вводится допамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин.

При неэффективности терапии возможно два пути:

- введение инсулина с глюкозой (как при отравлении блокаторами кальциевых каналов).

- второй вариант это введение глюкагона. Начальная доза глюкагона составляет 3-5 мг в/в медленно (на протяжении 1-2 мин). Начальная доза для детей составляет 50 мкг/кг. Если эффекта нет, можно использовать большие дозы – до 10 мг. Как только эффект терапии достигается на скорость введения глюкагона переводится от 2-5 мг/ч до 10 мг/ч. Однако, глюкагон не купирует мембраностабилизирующее действие антагонистов β-адренорецепторов.

При неэффективности проведенной терапии больные переводятся на в/в введение нарадреналина.

Симптоматическая терапия

При отсутствии эффекта (редкий ритм, артериальная гипотония) показано проведение ЭКС.

При отравлении пропранололом в случае шока возможно применение жировой эмульсии (см. раздел «отравления блокаторами кальциевых каналов»).

При явлениях бронхоспазма — сальбутамол, эуфиллин, до получения клинического эффекта. При психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, коматозном состоянии с явлениями дыхательной недостаточности - перевод на ИВЛ.

2.8.2 Отравления другими парасимпатолитическими [антихолинергическими и антимускаринными] и спазмолитическими средствами, не классифицированными в других рубриках (Т44.3 - дротаверин). Этиология патогенез, клинико-токсикологическая характеристика

Дротаверин (Но-шпа) — спазмолитическое средство миотропного действия; по активности превосходит папаверин. По МКБ10 включен в группу Т44.3 «Другие парасимпатолитические [антихолинергические и антимускаринные] и спазмолитические средства, не классифицированные в других рубриках» .

По фармакологическому указателю дротаверин относится к группам «Вазодилятаторы» и «Спазмолитики миотропные». По АТХ – «подгруппе А03АD. С токсикологической точки зрения наиболее значимым является действие на ССС.

Токсикокинетика дротоверина.

После приема внутрь дротаверин быстро и полностью абсорбируется,

в системный крововоток поступает 65% принятой дозы дротаверина. Максимальная концентрация (Cmax) при приеме внутрь в дозе 120 мг достигается через 45-60 мин и составляет 1,43±0,49 мкг/мл.

Дротаверин имеет высокую связь с белками плазмы (95-98%), особенно с альбумином , γ и β - глобуминами, равномерно распределяется по тканям, проникает в гладкомышечные клетки. Дротаверин и/или его метаболиты могут незначительно проникать через плацентарный барьер.

Препрарат почти полностью метаболизируется в печени путем О-дезэтилирования. Его метаболиты быстро конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Главным метаболитом является 4'-дезэтилдротаверин, кроме которого были идентифицированы 6-дезэтилдротаверин и 4'-дезэтилдротавералдин.

Элиминация осуществляется медленно, за сутки элиминируется около 25% вещества, что является результатом билиарного пути выведения (до 50%) и наличия энтеропеченочной циркуляции. Дротаверин пол

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-10

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...