С КУРСОМ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Учебно-методическое пособие

ЧИТА, 2007

УДК 616–036.882-07-08

ББК 53.5

Ш 44

Шелудько Л.П. Диагностика и лечение неотложных состояний на догоспитальном этапе.: учебно-методическое пособие. – Чита: ИЦЦ ЧГМА, 2007. – 80 с.

В учебном пособии представлены современные данные о диагностике и лечении неотложных состояний при внутренних заболеваниях, отравлениях на догоспитальном этапе. Приведены схемы дифференциальной диагностики при некоторых наиболее часто встречающихся синдромах. С позиций доказательной медицины приведены методы лечения и характеристики некоторых препаратов, используемых при неотложных состояниях. Пособие предназначено для подготовки врачей на всех уровнях последипломного обучения.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ЧГМА,

д.м.н. Горбунов В.В.

Профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и

реаниматологии ЧГМА, д.м.н. Степанов А.В.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в России отмечается тяжелое демографическое положение и стремительное ухудшение показателей здоровья населения. В настоящее время смертность в стране на 60-80% превышает европейские показатели, продолжительность жизни значительно ниже, чем в большинстве развитых стран. Продолжительность жизни мужчин составляет всего 59 лет, что на 10-15 лет ниже аналогичного показателя в европейских странах, США и Японии. Такое положение дел отчасти связано со сложившейся социально-экономической ситуацией, но в большей степени – со снижением доступности и качества медицинской помощи, в том числе при неотложных состояниях (НС).

Как показывает практика, успешность реанимационных мероприятий, особенно проводимых во внебольничных условиях, во многих случаях остается низкой. По данным ряда зарубежных авторов доля реанимированных больных колеблется от 35 до 43%. В нашей стране статистика более неутешительна – 8-32% успешных реанимаций на догоспитальном этапе.

НС, угрожающие жизни и здоровью пациента, требуют проведения срочных лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи. Важное значение имеет качество первой, доврачебной и первой врачебной помощи. Имеет значение временной фактор. Наилучшие результаты достигаются в том случае, когда период от момента возникновения неотложного состояния до времени оказания квалифицированной медицинской помощи не превышает часа.

Улучшению качества проводимых лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, выбору правильной тактики ведения пациента способствуют улучшение подготовки по данному разделу не только врачей и медицинского персонала, но и сотрудников некоторых служб, в первую очередь таких как ГИБДД, пожарной охраны, спасателей, а также обучение населения методам оказания само и взаимопомощи.

Одним из важных разделов работы участкового терапевта является оказание помощи при неотложных состояниях (НС). От уровня подготовки врача во многом в этой ситуации зависит жизнь больного.

Неотложность состояния определяется:

· степенью и скоростью нарастания следующих жизненно

важных функций:

- гемодинамики: внезапное изменение частоты, ритма пульса, резкие

колебания АД, остро развившаяся сердечная недостаточность и другие;

- дыхания: острое изменение частоты, ритма дыхания, нарастание

обструкции, асфиксия и другие;

- ЦНС: ОНМК, судороги, комы, делирий и другие.

· исходом неотложного состояния или заболевания.

· крайне беспокойным поведением пациента.

НС группируются следующим образом:

· НЕПОСРЕДСТВЕННО УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ: шок, коллапс,

отек легких, кровотечения, ОДН, судорожный синдром, осложненная кома, ТЭЛА крупного ствола, ГК с высоким риском поражения органов-мишеней.

· СПОСОБНЫЕ ПРИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ УСЛОВИЯХ СТАТЬ

УГРОЗОЙ ДЛЯ ЖИЗНИ: ГК, нарушения ритма сердца, сердечная астма, ТОА, тромбэмболии мелких ветвей легочной артерии, отравления, сепсис, и тяжелое течение соматических заболеваний.

· ВЛЕКУЩИЕ ЗА СОБОЙ СТОЙКИЕ НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

ПРИ ОТСУТСТВИИ СВОЕВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: отравления, попадание раздражающих веществ внутрь.

· ТРЕБУЮЩИЕ В КРАТЧАЙШИЙ СРОК ОБЛЕГЧЕНИЯ

СТРАДАНИЙ БОЛЬНОГО: болевые синдромы (в том числе колики), рвота, приступ БА, острая задержка мочи, диарея, кожный зуд.

· ВЫЗВАННЫЕ НЕОБХОДИМОСТЬЮ СРОЧНОГО

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ИНТЕРЕСАХ ОКРУЖАЮЩИХ В СВЯЗИ С ПОВЕДЕНИЕМ ПАЦИЕНТА: реактивные состояния, психозы.

Имеется ряд симптомов, которые являются предвестниками НС. Врач должен активно их выявлять, оценивать и устанавливать патогенетическую связь их с другими симптомами заболевания.

К таким симптомам относятся боли различной локализации, рвота, особенно повторная, стойкое расстройство стула, головные боли, головокружение, кратковременная потеря сознания, геморрагические проявления, уменьшение количества мочи, нарушение речи, лихорадка 39˚ и более, указания в анамнезе на рвоту кровью, черный стул, наличие инородного тела.

НС имеют разную значимость. Среди них выделяют экстренные состояния, которые представляют опасность для жизни больного в ближайшие часы (1-3 часа). Экстренность НС зависит от скорости нарастания симптомов заболевания. При кровотечении экстренность состояния определяется объемом и скоростью кровопотери. При АГ необходимо учитывать не столько уровень повышения АД, сколько его прирост к «рабочему» АД и скорость повышения и т.д.

К показателям тяжести НС относят и наличие высокого риска поражения органов-мишеней (при АГ развитие эклампсии, при ОГН отека легких).

Экстренные состояния требуют готовности к реанимационным мероприятиям, парентеральному введению лекарств, поэтому необходима госпитализация, лучше - в специализированные отделения.

Большое значение имеет своевременная диагностика НС. Особое внимание должно уделяться классической диагностике. В отличие от многих заболеваний, клиника которых претерпела за последние годы значительные изменения, НС имеют достаточно стабильную клиническую картину. Довольно часто уже при первом осмотре больного можно распознать вид НС.

Диагностика НС, сопровождающихся симптомами-предвестниками, намного сложнее и часто требует динамического наблюдения, консультаций других специалистов, дополнительных исследований. В основе диагностики – выделение ведущего синдрома, который представляет для больного наибольшую опасность. Необходимо помнить, что такие симптомы как рвота, боли, головокружения универсальны, встречаются при многих заболеваниях, что может затруднить диагностику. Они часто преобладают в клинике и могут затруднить распознавание невыраженных, но более существенных симптомов (болевой синдром при ИМ). Поэтому диагностика должна основываться на оценке синдрома заболевания и дифференциальной диагностике. Нежелательно слишком длительно наблюдать пациента в ожидании достоверных симптомов, так как можно опоздать с оказанием своевременной адекватной помощи.

В ряде случаев причины возникновения НС выявить не несложно (при воздействии факторов окружающей среды, наличии у больного хронического заболевания). Сложнее бывает при НС, возникшем впервые.

По частоте возникновения НС распределяются следующим образом: заболевания сердечно-сосудистой системы, патология органов брюшной полости, органов дыхания, ЦНС.

Основой диагностики НС является выделение ведущего синдрома и проведение дифференциальной диагностики.

Важно правильно организовать этапы диагностики и оказания неотложной помощи, четко оформлять медицинскую документацию на каждом этапе, привлекать при необходимости специалистов и родственников больного.

Важное значение имеет знание врачом наиболее частых причин ошибок диагностики НС. Они могут быть субъективными (недооценка жалоб, анамнеза, ошибки при обследовании больного, недооценка или незнание симптоматики, неправильная трактовка дополнительных методов исследования, то есть недостаток квалификации или невнимание врача) и объективными (нарастающее ухудшение состояния больного, ограничение во времени для обследования, отсутствие характерной симптоматики и условий для обследования больного). Объективные причины могут иметь место на догоспитальном этапе, но в стационаре они не допустимы. Поэтому важна как можно ранняя госпитализация больного с неясным диагнозом. При неуверенности в диагнозе НС лучшим является гипердиагностика, она менее опасна, чем гиподиагностика.

При подозрении на НС врачу необходимо:

· оценить степень риска для жизни больного;

· установить, хотя бы ориентировочно, диагноз основного заболевания,

приведшего к возникновению экстренного состояния;

· решить тактические вопросы: характер госпитализации (экстренная

плановая), возможность транспортировки, транспортабельность, положение, в какое ЛПУ госпитализировать больного.

Общие требования к лечению неотложных состояний:

· наиболее раннее начало лечебных мероприятий;

· непрерывность их на всех этапах,

· выбор наиболее эффективного метода лечения,

· постоянный контроль состояния больного, основанный на оценке

изменений клинической картины и методов дополнительного исследования, а не только изменении самочувствия,

· при стабилизации состояния – адекватное поддерживающее лечение.

На догоспитальном этапе оказываются первая, доврачебная и первая

врачебная помощи.

Самым важным при оказании НС является временной фактор. Наилучшие результаты лечения достигаются в том случае, когда время от момента возникновения НС до оказания квалифицированной медицинской помощи не превышает одного часа («правило золотого часа»).

Предварительная оценка тяжести состояния больного позволяет избежать паники и суеты при последующих действиях, дает возможность принять более взвешенные и рациональные решения в экстремальных ситуациях.

После этого необходимо определить признаки наиболее опасных для жизни состояний, которые могут привести к смерти больного в ближайшие минуты: клинической смерти, коматозного состояния, ОНМК и др.

Прежде чем приступать к оказанию помощи необходимо получить для этого разрешение больного. Пациент, находящийся в сознании, имеет право отказаться от помощи. Если же сознание отсутствует, можно считать, что его согласие на проведение неотложных мероприятий получено.

При осмотре пациента для выработки дальнейшей тактики оказания помощи необходимо определить проходимость дыхательных путей, наличие дыхания, оценить состояние системы кровообращения (принцип АВС: Airwey, Breathing, Circulation). Алгоритм осмотра представлен в таблице 1.