ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ (ПСТ).

ПСТ проявляется выраженной тахикардией, тахиаритмией. Дифференциальная диагностика проводится по ЭКГ. Алгоритм неотложной помощи представлен в таблице 2.

Показание для немедленной электроимпульсной терапии - снижение АД с развитием синкопальных состояний, приступ сердечной астмы или отек легких, тяжелый ангинозный приступ.

1.Вагусные пробы проводятся на фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного. Нельзя при ОКС, подозрении на ТЭЛА, у беременных:

· задержка дыхания;

· форсированный кашель;

· резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы);

· стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка;

· проглатывание корки хлеба;

· погружение лица в холодную воду (“рефлекс ныряющей собаки”).

Проведение проб, приведенных ниже, может быть опасным для пациента:

· проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется из-

за риска повреждения сетчатки;

· массаж каротидного синуса проводится только у молодых при

отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга;

· надавливание на область солнечного сплетения мало эффективно, а

удар – опасен.

Указанные приемы помогают не всегда. Вопрос о выборе медикаментозной терапии ПСТ решается с учетом ширины комплекса QRS.

При узких комплексах препаратами выбора являются АТФ, верапамил, новокаинамид.

2.Медикаментозная терапия:

· АТФ (аденозин трифосфорная кислота) 10 мг (1% - 1мл) внутривенно

болюсно за 5 - 10 секунд;

· эффекта нет - через 2 –3 минуты АТФ 20 мг внутривенно толчком.

Если используют аденозин, то начальная доза 3 мг (1 мл) – эффективен в 90 – 100% случаев.

Их введение может спровоцировать приступ бронхиальной астмы.

· эффекта нет – через 2 минуты верапамил 2,5 – 5 мг внутривенно за 2 –4

минуты (во избежание коллапса или выраженной брадикардии)

· эффекта нет - через 15 – 30 минут верапамил 5-10 мг. Иногда

эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными пробами.

· эффекта нет – через 20 минут новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до

17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50 – 100 мг/мин (при снижении АД – в одном шприце с 0,25 – 0,5 мл 1% мезатона или 0,1 – 0,2 мл 0,2% норадреналина)

На догоспитальном этапе не следует применять более 1 препарата!

ПАРОКСИЗМ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

(таблица 3)

Противопоказания для восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе:

1.Длительность пароксизма МА > 48 часов.

2.Доказанная дилатация левого предсердия (по Эхо КГ).

3.Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболии в анамнезе.

4.Развитие пароксизма на фоне ОКС (при наличии стабильной гемодинамики).

5.Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

6.Декомпенсация тиреотоксикоза.

· новокаинамид или строфантин (дигоксин) 0,25 – 0,5 мг с 10 мл

панангина внутривенно медленно;

· нет эффекта – через 30 минут новокаинамид 1 грамм;

· нет эффекта – амиодарон 150 мг болюсом (при согласии пациента на

госпитализацию в случае отсутствия эффекта от первой дозы).

Для снижения ЧСС:

· строфантин 0,25 – 0,5 мг, либо верапамил (дилтиазем) 10 мг

внутривенно или 0,08 внутрь, либо пропранолол (анаприлин) 20 – 40 мг под язык или внутрь.

При пароксизме МА на фоне синдрома WPW – новокаинамид или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг), или ритмилен 150 мг, или атмалин 50 мг, или ЭИТ.

ПАРОКСИЗМ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

- ЭИТ

- При ее невозможности - ЧСС с помощью строфантина или

верапамила.

ПАРОКСИЗМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ (табл.4)

При нарушении гемодинамики – ЭИТ (экстренная ЭИТ при ЧСС < 150 в минуту не проводится).

· лидокаин 80 – 120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 минут по 40-60 мг (0,5 –

0,75 мг/кг) внутривенно медленно до наступления эффекта или общей дозы 3 мг/кг.

· нет эффекта – ЭИТ, либо новокаинамид 1000мг, либо амиодарон 300

мг (общая доза до 5 мг/кг).

· нет эффекта – ЭИТ или сульфат магния внутривенно очень медленно за

10 – 15 минут 400 – 800 мг Mg (20 – 40 мл 10% или 10 –20 мл 20 –25% раствора). При необходимости через 30 минут – повторить.

· нет эффекта – ЭИТ или орнид 5 мг/кг внутривенно за 10 минут.

· нет эффекта – ЭИТ или через 10 минут орнид 10 мг/кг за 10 минут.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНЫМ ПО САМОПОМОЩИ

· Удобное положение (сидя, при слабости, головокружении – лечь с

приподнятыми ногами)

· Доступ свежего воздуха

· При тахикардии после психоэмоциональных нагрузок валокордин

20 – 40 капель.

· Вагусные пробы (предварительная проверка переносимости,

обучение правильному выполнению)

· Прием лекарственных препаратов (подбор на основании данных

обследования)

· Объяснить показания для вызова ССМП: резкое ухудшение

состояния (ангинозный приступ, удушье, резкая слабость, головокружение и т.д.), некупирующийся приступ аритмии.

БРАДИАРИТМИИ (БА)

При остро возникшей БА с ЧСС < 50 в мин., вызвавшей синдром МАС и его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, прогрессирующем урежении ритма или увеличении эктопической желудочковой активности.

- О2;

- при необходимости массаж сердца или “кулачный ритм”;

- атропин 1 мг через 3 минуты внутривенно до получения эффекта

или общей дозы 0,04 мг/кг;

- при неэффективности – ЭКС;

- нет эффекта или нет возможности провести ЭКС – внутривенно

медленно эуфиллин 240 –480 мг;

- нет эффекта – допамин 100мг или адреналин 1 мг в 200 мл 5%

глюкозы.

ОТЕК ЛЕГКИХ

1. Кардиогенный (острая левожелудочковая недостаточность) – ИМ, пороки, ХСН и др.

2. Некардиогенный(респираторный дистресс – синдром взрослых) – травмы, шок, инфекции, в том числе пневмонии, отравления (повышение сосудистой и альвеолярной проницаемости), ОНМК, БА и др.

Кардиогенный –острое нарушение кровоснабжения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.

Характерны удушье, инспираторная одышка, усиливающаяся в положении лежа, тахикардия, акроцианоз, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ.

Общие мероприятия:

- О2;

- Гепарин 10 тысяч ЕД внутривенно струйно;

- При ЧСС > 150 в минуту – ЭИТ; при <50 в минуту – ЭКС;

- При обильном образовании пены – пеногашение (ингаляции 33%

раствора этилового спирта, либо внутривенно 5 мл 96% спирта + 15 мл 40% глюкозы; в исключительных случаях! – 2 мл 96% спирта в трахею;

Помощь оказывают с учетом АД.

При нормальном АД:

· Общие мероприятия.

· Положение больного - ортопное (ноги опущены).

· Нитроглицерин по 0,4 – 0,5 мг под язык повторно через 3 минуты

(лучше аэрозоль) или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл NaCl, увеличивая объем с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем АД.

· Лазикс 40 – 80 мг внутривенно;

· Диазепам до 10 мг или морфин по 3 мг внутривенно дробно до

эффекта или общей дозы 10 мг.

При артериальной гипертензии:

· Общие мероприятия.

· Усадить с опущенными ногами.

· Нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4 – 0,5 мг под язык

однократно.

· Лазикс 40 – 80 мг внутривенно.

· Нитроглицерин внутривенно, либо натрия нитропруссид 30 мг в

300 мл 5% глюкозы внутривенно капельно (300 мл 0,9% NaCl) под контролем АД, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно.

· Диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно до эффекта

или дозы 10 мг.

При умеренной гипотензии (САД 75-90 мм рт.ст.):

· Общие мероприятия.

· Уложить больного, приподняв изголовье.

· Добутамин (инотропное действие) = добутрекс 250 мг в 250 мл

0,9% NaCl, увеличивая объем введения с 5 мкг/кг - мин внутривенно до стабилизации АД на минимально достаточном уровне (САД ~ 90 мм рт.ст.).

· После стабилизации АД лазикс 40 мг внутривенно.

При выраженной гипотензии:

· Общие мероприятия.

· Уложить, приподняв изголовье.

· Допамин 200 мг в 400 мл 5% глюкозы внутривенно капельно с >

объема введения до САД ~ 90 мм рт.ст.

· При повышении АД с нарастанием отека легких –

нитроглицерин внутривенно капельно.

· При стабилизации АД – лазикс 40 мг внутривенно.

NB! Эуфиллин – вспомогательное средство, применяется только