ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ АНАЛИЗЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА, В СЛУЧАЕ ПОДОЗРЕНИЯ НА ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Характеристика клинических вариантов представлена в таблице 15.

Таблица 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИМ

Данные физикального обследования имеют вспомогательное значение. Диагностика ИМ проводится с учетом ЭКГ-критериев, которые наиболее достоверны при оценке их в динамике. Уточнение диагноза ИМ по результатам определение маркеров некроза миокарда в крови и динамики ЭКГ проводится в стационаре.

Ведение больных на догоспитальном этапе:

· При подозрении на ИМ больной должен быть срочно госпитализирован

в блок интенсивной терапии. Больного переносят в транспорт на носилках; в домах с узкими лестницами – на стуле, несколько запрокинутом назад. Транспортировка в стационар осуществляют в положении лежа, при признаках сердечной недостаточности – с приподнятым головным концом.

· Всем больным ИМ с зубцом Q показаны: АЦСК 0,25

(разжевать), пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 мг или метопролол (спесикор, эгилок) 25-50 мг внутрь.

· Купирование болевого синдрома: если повторный прием

нитроглицерина (сублингвально 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг) боль не купировал, вводят наркотические анальгетики – морфин внутривенно дробно 1%-1 мл на 20 мл изотонического раствора (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества), вводят по 5-10 мг каждые 5-15 минут по купирования боли или появления побочных эффектов (угнетение дыхания, рвота, артериальная гипотензия). Суммарная доза морфина не должна превышать 10-15 мг (1-1,5 мл 1% раствора). Для профилактики и купирования тошноты и рвоты вводят метоклопрамид 10-20 мг внутривенно. При выраженной брадикардии показано внутривенное введение 0,5 мг (0,5 мл 0,1% раствора) атропина.

Выраженный обезболивающий эффект имеет нейролептаналгезия:

фентанил 0,05-0,1 мг или промедол 1-2 мл 2% раствора с 2,2-5 мг дроперидола (седуксен 2 мл) внутривенно дробно.

Недостаточная эффективность обезболивания – показание для

внутривенной инфузии нитратов: 10 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно постоянно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/минуту до получения эффекта, контролируя артериальное давление.

Продолжающийся ангинозный синдром – показание для масочного наркоза закисью азота в смеси с кислородом: первые 1-3 минуты только кислород, затем смесь закиси азота и кислорода 20% : 80% с постепенным увеличением дозы закиси азота до 80%. При выходе их наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 минут.

· Для восстановления коронарного кровотока в острейшую стадию ИМ

при отсутствии противопоказаний проводят тромболизис. При трансмуральном ИМ с подъемом сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ либо при развитии острой блокады ножки пучка Гиса (в первые 6 часов, а при рецидивирующей боли – до 12 часов от начала заболевания) как можно раньше вводят стрептокиназу (1,5 млн МЕ внутривенно капельно за 30 минут), алтеплазу (15 мг внутривенно болюсом, затем 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 минут) или пуролазу. Актилизе и пуролазу можно сочетать с гепарином, возможно их повторное введение.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Шок – критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Неотложные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на устранение причины. При рефлекторном шоке – эффективное обезболивание, при аритмическом – нормализация частоты сердечных сокращений. При истинном кардиогенном шоке (КШ) необходимо срочное улучшение сократительной способности миокарда.

Диагностические критерии КШ:

· Падение систолического артериального давления (САД) менее 90-80

мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже «рабочего» уровня у пациентов с АГ);

· Уменьшение пульсового давления – менее 25-20 мм рт. ст.;

· Признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей – падение

диуреза менее 20 мл в час, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев – спавшиеся периферические вены.

Помощь:неотложную терапию проводят поэтапно, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

При отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности больному придают горизонтальное положение с приподнятыми под углом 20 градусов нижними конечностями. Проводится адекватное обезболивание, мероприятия по купированию нарушений ритма. Показаны оксигенотерапия, внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующим капельным вливанием со скоростью 1000 ЕД/час.

При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности лечение начинают с введения плазмозаменителей в суммарной дозе 400 мл под контролем АД, числа сердечных сокращений, дыханий и аускультативной картины в легких. При указании на существенную потерю жидкости и электролитов непосредственно перед развитием КШ для борьбы с гиповолемией используют 200 мл изотонического раствора хлорида натрия за 10 минут с повторным введением.

На догоспитальном этапе лечение включает применение инотропных средств из группы прессорных аминов: норадреналина (при САД ниже 70 мм рт. ст.), допамина (при САД от 70 до 90 мм рт. ст.), добутамина (при САД более 90 мм рт. ст.). Для предупреждения местных нарушений кровообращения с развитием некрозов тканей эти препараты следует вводить в центральную вену. Препараты этой группы противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).

Допамин оказывает эффект в зависимости от используемой дозы:

2,5 мг – влияет только на дофаминовые рецепторы почечных артерий;

2,5-5 мкг/кг в минуту – вазодилатирующий эффект;

5-15 мкг/кг в минуту – вазодилатирующий и положительный инотропный (и хронотропный) эффект;

15-25 мкг/кг в минуту – положительный инотропный (и хронотропный) и периферический вазоконстриктивный эффект.

400 мг препарата разводят в 400 мл 5% глюкозы (1 мл смеси содержит 0,5 мг допамина, 1 капля – 25 мкг) и вводят внутривенно капельно, начиная со скорости 3-5 мкг/(кг-минуту) с постепенным увеличением до 25 мкг/кг-минуту или до развития осложнений (синусовая тахикардия свыше 140 в минуту, желудочковые аритмии). Противопоказанием к его введению являются тиреотоксикоз, феохромоцитома, сердечные аритмии, непереносимость дисульфида, предшествующий прием МАО, при приеме трициклических антидепрессантов доза допамина должна быть уменьшена.

Отсутствие эффекта от допамина или наличие противопоказаний для использования – показание для назначения добутамина,имеющего более выраженное сосудорасширяющее действие, но в меньшей степени увеличивающего число сердечных сокращений, реже вызывающего аритмии. 250 мг препарата разводят в 500 мл 5% глюкозы (1 мл смеси содержит 0,5 мг допутамина, 1 капля – 25 мкг). При монотерапии добутамин назначают в дозе 2,5 мкг/кг в минуту с увеличением каждые 15-30 минут на 2,5 мкг/кг в минуту до получения эффекта или достижения дозы 15 мкг/кг в минуту; при сочетанном назначении с допамином – в максимально переносимых дозах. Противопоказанием к применению являются ГКМП, стеноз устья аорты; добутамин не используется при САД ниже 70 мм рт. ст.

При отсутствии эффекта от введения допамина и/или снижении САД до 60 мм рт. ст. может использоваться норадреналин 2 мл 0,2% раствора внутривенно, постепенно увеличивая скорость вливания с 0,5 мкг/минуту до 16 мкг/минуту или достижения минимально достаточной величины САД (90 мм рт. ст.).

Возможные ошибки терапии КШ на догоспитальном этапе:

· Применение сердечных гликозидов (увеличение риска нарушений

ритма в условиях гипоксии, отсроченный инотропный эффект относится к обоим желудочкам, что может увеличить легочный застой);

· Купирование нарушений ритма антиаритмическими препаратами с

отрицательным инотропным эффектом (кроме лидокаина и сульфата магния);

· Медикаментозное лечение брадиаритмий вместо проведения ЭКС;

· Применение глюкокортикостероидов (повышение риска развития

ремоделирования или разрыва миокарда);

· Назначение пентамина (развитие неуправляемой артериальной

гипотензия);

· Использование эуфиллина (повышает риск развития аритмий,

повышает потребление кислорода миокардом);

· Применение мезатона (увеличивает периферическую

вазоконстрикцию);

· Назначение норадреналина вместо допамина;

· Введение прессорных аминов без предварительной компенсации

гиповолемии;

· Передозировка плазмозаменителей.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

На догоспитальном этапе при регистрации нарушений ритма необходимо установить нуждается ли пациент в проведении неотложной терапии.

УТИЛИТАРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА

(А.Л. Верткин, О.Б. Талибов)

Нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии.

1.Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

2.Пароксизмальные МА, трепетание предсердий с проведением 1-2:1

3.Желудочковая тахикардия, в том числе “пируэтная”.

4.Политопная и парная желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда.

5.Брадиаритмия с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

6.Полная атриовентрикулярная – блокада.

Не требующие неотложных мероприятий.