Дослідженнія сечі. Фізичні властивості сечі

Сеча – це кінцевий продукт роботи нирок. У нормі за добу в здо­рової людини виділяється близько 1500 мл сечі, тобто 67–75% від кількості випитої рідини. Мінімальний об'єм сечі, необхідний для ви­ділення нирками всіх продуктів метаболізму становить 500 мл. У зв'язку з цим об'єм споживання рідини не повинен бути нижче 800 мл/добу. Величина осмотичної щільності добовой сечі 1,015–1,017.

Важливе значення має процес сечоутворення. Він складається з ультрафільтрації безбілкової частини крові у нирковому клубочку, зворотного всмоктування (реабсорбції) у канальцях різних профіль­трованих органічних та неорганічних речовин, секреції у просвіт канальців ряду речовин, що є в крові або утворюються у клітинах канальців, а також діяльності протитечійної системи, що забезпечує концентрацію і розведення кінцевої сечі.

В умовах стандартного водного режиму (спожи­вання 1,5–2 л рідини) кількість добового діурезу у дорослої людини становить 800–1500 мл, відповідно кількість хвилинного діурезу – 0,55–1 мл. Діти виділяють значно менше сечі.

Слід відзначити, що на добовий діурез впливає ряд екстрарена-льних факторів. Так, діурез збільшується від прийому великої кіль­кості рідини, вживання харчових речовин, що посилюють його (ка­вун, гарбуз тощо).

При патологічних процесах кількість сечі може змінюватись. Розрізняють поліурію – збільшення кількості сечі, виділеної за до­бу (понад 2000 мл). Поліурія може бути чисто фізіологічним яви­щем при прийомі великої кількості рідини, після нервово-психічного збудження. Разом з тим поліурія виступає і симптомом багатьох хво­роб: канальцевої нефропатії, гіпофізарного нецукрового діабету, ураження проміжної частини гіпофізу, надниркових залоз, гіпокаліємії та гіперкальціємії. Поліурія спостерігається у хворих з нирко­вою недостатністю в результаті зниження канальцевої реабсорбції води і електролітів. У ряду пацієнтів поліурія з гіпостенуріею бував найбільш раннім проявом ниркової недостатності.

Поліурія єпоотерігається також після ліквідації перешкоджанню току крові в сечових шляхах, у хворих з гострою нирковою недостатністю у період відновлення діурезу та після алотрансплантації нирки.

Олігурія – зменшення кількості сечі, що виділяється за добу (до 500 мл і менше), спостерігається у дебюті гострого гломеруло­нефриту, при нефротичному синдромі в період олігоанурії, гострій нирковій недостатності, а також при термінальному ступені хроніч­ної недостатності нирок. За відсутності патології нирок олігурію спричинюють обмеження прийому рідини, перебування в умовах жар­кого клімату, підвищене потовиділення, сильне блювання, пронос, наявність вираженої серцевої недостатності, портальної гіпертензії, мікседеми, хвороб гіпофіза, надниркових залоз та гіпоталамічного синдрому.

Анурія – це або повна відсутність виділення сечі нирками, або діурез нижче 100 мл на добу – один з найбільш загрозливих симптомів в урології. Залежно від причини анурії розрізняють аренальну, преренальну, ренальну та субренальну анурію.

Аренальна анурія спостерігається рідко. Вона буває у новона­роджених при вродженій відсутності обох нирок (аплазія) або при випадковому видаленні однієї з них. Слід пам'ятати, що відсут­ність сечовиділення у новонароджених у першу добу – явище нор­мальне. Більш тривала відсутність потребує негайно з'ясувати причини цього.

Преренальна анурія виникає внаслідок недостатнього притоку крові до нирки. Це буває при сильних втратах крові, шоку, серцевій недостатності, тромбозі або емболії ниркових судин, при тромбозі нижньої порожнистої вени, а також при стисканні цих судин зачеревною пухлиною та метастазами розшаровуючої аневрозної аорти. Анурію спричинюють також патологічні стани, що супроводжують гемоліз та міоліз, а також первинні порушення водно-електролітної рівноваги.

Ренальна анурія виникає при патологічних процесах у самій нир­ці: термінальна стадія хронічної ниркової недостатності різної етіоло­гії, гострий та підгострий злоякісний гломерулонефрит, отруєння пaхікартином, оцтовою кислотою, алерготоксичні реакції на сульфані­ламіди, антибіотики, рентгеноконтрастні речовини тощо.

Субренальна анурія спостерігається, якщо існує перешкода для відтоку сечі з нирок. Вона відзначається при обтурації обох сечоводів (або сечовода однієї нирки) каменями, рідше – згустками крові, гною, тканинами нирки. Екскреторну анурію може також викликати стискання та закупорка сечовивідних шляхів, пухлини, рубці або за­пальні інфільтрати (пухлини матки і її придатків, метастази раку в зачеревні лімфатичні вузли, рак передміхурової залози та сечового міхура, рак прямої чи сигмоподібної кишки).

Відносна щільність сечі в нормальних умовах мо­же бути від 1,005 до 1,03, в середньому становить 1,015–1,025.

Короткочасне підвищення або пониження щільності сечі (про­тягом кількох годин чи днів) може й не бути патологічним, якщо пов'язане з порушенням звичайного питного режиму та харчування: при великій кількості випитої рідини щільність сечі зменшується, а при обмеженні пиття – збільшується. Однак більш стійкі зміни щіль­ності сечі слід вважати симптомом захворювання нирок або інших органів.

Щільність сечі свідчить про концентрацію розчинених у воді ре­човин. Для нирок, що функціонують нормально, характерні широкі коливання щільності протягом доби. Це пов'язано з періодичним прийомом їжі, води, втратою рідини організмом (потовиділення, ди­хання).

Постійно низькі величини щільності (1,005–0,012) – гіпостенурія – вказують на порушення концентраційної функції нирок. Низь­ка щільність як тимчасове явище спостерігається після надмірного вживання рідини, при зменшенні набряків тощо. Висока щільність відзначається на початку гострого нефриту, при утворенні в порож­нинах ексудату та при великих позаниркових втратах рідини (блю­вання, пронос тощо). Висока щільність (гіперстенурія) при поліу­рії характерна для цукрового діабету, при якому в сечі міститься ве­лика кількість глюкози. Вона є наслідком патологічних домішок до сечі білка, крові, гною, солей, виділення рентгеноконтрастних речо­вин, спостерігається також при деяких захворюваннях гіпофіза та навколощитоподібних залоз.

Для більш точного розпізнавання причини гіперстенурії необхід­но дослідити осмолярність крові й сечі, їх номограми, визначити клубочкову фільтрацію та канальцеву реабсорбцію води.

Зниження максимальної відносної щільності сечі нижче 1,005 (гіпостенурія) свідчить про зменшення концентраційної здатності нирок, що спостерігається при нирковій недостатності, зумовленій різними двосторонніми захворюваннями нирок.

Якщо є підозра на порушення концентраційної здатності нирок, проводять пробу на концентрацію.

Проба на розведення свідчить про здатність канальцевого епі­телію нирок до швидкого скорочення факультативної реабсорбції у відповідь на водне навантаження.

Спочатку проводять пробу на розведення, а потім на концентра­цію.

Порушення концентраційної функції ниркових канальців свід­чить про хронічну ниркову недостатність.

Проби Зимницького грунтується на визначенні кіль­кості і відносної щільності сечі у 8 тригодинних порціях її протя­гом доби, що дає змогу дати оцінку здатності нирок до концентрації та розрідження сечі. Пробу Зимницького ставлять у звичайних для хворого умовах харчування і водного режиму. Спочатку вимірюють об'єм кожної порції, далі визначають відносну щільність сечі в ній. Підсумувавши загальну кількість сечі в усіх порціях, слід визначити добовий діурез, окремо обчислити денний та нічний діурези (у класич­ному варіанті проби визначають також вміст сечовини та хлориду натрію). Наскільки одержані результати різноманітні, настільки до­сконаліша пристосовна здатність нирок. І навпаки, чим монотонніші й одноманітніші згадані величини, тим нижча пристосованість нирок.

Дослідження відносної щільності сечі і вмісту в ній сечовини та хлориду натрію дає змогу судити про концентраційну функцію нирок. Пробою Зимницького широко користуються в клінічних умовах. Якщо при цій пробі одержують неповні дані, потрібно вдатися до складніших функ­ціональних ниркових досліджень (кліренс-тестів), що характеризують ступінь очищення крові нирками від інуліну, парааміногіпурової та етилендіамінтетраоцтової кислот, ендогенного креатиніну.

Колір сечі коливається від світло-жовтого до насичено-жовтого. Забарвлення сечі в нормі залежить від вмісту пігментів: урохрому, уроритрину, уророзену, уробіліну та ін. Інтенсивність кольору змінюється залежно від відносної щільності та кількості виділеної сечі. Концентрована сеча має насичено-жовтний колір, високу від­носну щільність, виділяється у невеликій кількості. Бліда сеча до­сить часто має низьку відносну щільність, що спостерігається при поліурії.

При патології колір сечі може бути: 1) зеленувато-жовтим і до коричневого – залежно від вмісту жовчних пігментів; 2) червоним, бурим, червонувато-жовтим – від домішок крові, гемогло­біну, міоглобіну;
3) янтарним – від уробіліну; 4) темно-бурим і чорним – при меланозах та алкаптонурії; 5) цегляно-червоним – при уратурії; 6) молочно-білим – при фосфатурії.

Колір сечі може змінюватись після прийому лікарських препа­ратів. Нормальна свіжовипущена сеча завжди прозо­ра. Помутніння її можуть викликати солі, клітинні елементи, бакте­рії, жир (ліпурія). При стоянні каламуть з'являється і в нормальній сечі внаслідок випадання в осад солей.

Помутніння свіжовипущеної сечі можна спостерігати внаслідок наявності в ній видимих неозброєним оком домішок гною – піурія. Після відстоювання такої сечі на дні посудини, як правило, утворю­ється товстий шар осаду. Помутніння сечі може бути викликане і наявністю в ній солей.

Надто рідкісною причиною помутніння сечі є значний вміст у ній мікробів (бактеріурія). Ще рідше сеча стає каламутною через поя­ву в ній лімфи (хілурія), що спостерігається при деяких паразитарних хворобах у країнах Африки. Так само спостерігається ліпурія (жир у сечі) зумовлена або цукровим діабетом, або переломами труб­частих кісток, через які жир потрапляє в кров, а з неї – у нирки. Дуже рідкісним симптомом є і пневматурія (пухирці газу в сечі). Вона відзначається головним чином при сечостатевих та кишково-сечових свищах, а також при сечовій інфекції, що викликає газоут­ворення.

Запах сечі особливого діагностичного значення не має. Свіжовипущена нормальна сеча, як правило, без запаху. Якщо вона довго стоїть відчувається аміачний запах. У свіжовипущеній сечі аміачний запах буває здебільшого при циститах, пієлітах, пієлонеф­ритах.

Різкий запах сечі може бути при споживанні часнику, хріну. Якщо у сечі хворих на діабет з'являються кетонові тіла, можливий плодовий, яблучний запах.

Хімічне дослідження сечі

Реакція сечі в нормі при змішаній їжі кисла або нейтральна (рН у межах 5–7). Реакцію необхідно визначити у свіжовипущеній сечі, бо при її стоянні рН зміщується у лужний бік.

Реакція сечі може змінюватись залежно від харчового режиму. Переважання в їжі тваринних білків дає зрушення у бік кислої, а переважання рослинної їжі – у бік лужної реакції.

При патології різко кисла реакція спостерігається під час гаряч­кових станів, діабету (особливо за наявності кетонових тіл), голо­дуванні, недостатності нирок тощо.

Лужна реакція сечі відзначається при циститах і пієлітах, гема­турії, після блювання і проносів, при розсмоктуванні ексудатів і тран­судатів, прийомі деяких лікарських препаратів, при вживанні луж­них мінеральних вод.

У нормальній сечі міститься незначна кількість білка, що не визначається якісними пробами. За добу в здорової дорослої лю­дини може виділятись максимум 30–50 мг білка. При деяких захво­рюваннях спостерігається протеїнурія, тобто виділення великої кіль­кості білка. Протеїнурія поділяється на два види – позаниркова та ниркова. Вміст білка потрібно визначати не лише у ранішній порції сечі (в г/л), а й у сечі, зібраній за добу (г/добу).

Позаниркова протеїнурія спостерігається при захворюваннях сечовивідних шляхів і статевих органів (цистити, пієліти, простати­ти, уретрити тощо). При цих хворобах у сечу потрапляє рідина біл­кового характеру – ексудат. Кількість білка не перевищує, як пра­вило, 0,099–0,165 г/л.

Ниркова протеїнурія поділяється на дві підгрупи – функціональ­на і органічна. При функціональній протеїнурії не буває органічного ураження ниркової паренхіми. Білок у сечі з'являється внаслідок під­вищення проникності ниркового фільтра – як відповідь на сильні зовнішні подразнення (наприклад, купання в холодній воді, фізичні й психічні напруження тощо).

Органічна протеїнурія – результат органічного ураження парен­хіми нирки і збільшення проникності клубочкових капілярів. Спостерігається при гострих і хронічних гломерулонефритах, інфекційних і токсичних станах та захворюваннях, застійних явищах у нирках.

Кількість білка при нирковій протеїнурії більша, величини можуть бути від 2 до 20 г/л і вище. Найбільш виражена протеїнурія спостерігається при нефротичному синдромі різної етіології, коли добова протеїнурія перевищує 3,5 г/добу.

Глюкозурія – виділення глюкози з сечею. Глюкоза вільно філь­трується у клубочку, але потім майже повністю реабсорбується клі­тинами проксимального канальця з допомогою натрійзалежного мемб­ранно-транспортного механізму, за участю спеціальних білків-переносників. З сечею здорової людини за добу виділяється не більше ніж 130 мг глюкози, що звичайними методами не визначається.

Глюкозурія, пов'язана з гіперглікемією, може бути перехідною (споживання надмірної кількості цукру, хвилювання, переляк, вве­дення адреналіну, великих доз глюкокортикоїдних препаратів) і пос тійною (цукровий діабет, гіперпродукцїя АКТГ, глюкокортикоїдів, адреналіну).

Глюкозурія буває і при нормальному рівні глюкози в сироватці крові, якщо порушується транспортування глюкози кальцієм (недостатня кількість переносників, зниження їх спорідненості з глюкозою), – ренальна глюкозурія. Фізіологічна глюкозурія спостерігається при надходженні з їжею ве­ликої кількості вуглеводів (аліментарна), після емоціонального напру­ження (емоціональна), після прийому деяких ліків (діуретин, кофе­їн, кортикостероїди). Рідше спостерігається ниркова (ренальна) глю­козурія, зумовлена порушенням резорбції глюкози в канальцях з появою її в сечі при нормальній кількості цукру в крові. Патологічна глюкозурія буває діабетичною (цукровий діабет), рідше тиреогенною (тиреотоксикоз), гіпофізарною (синдром Іценко – Кушінга), пе­чінковою (пігментний цироз – гемохроматоз) тощо.

До кетонових (ацетонових) тіл належать ацетон, ацетооцтова і бета-оксимасляна кислоти. Кетонові тіла в сечі зуст­річаються одночасно, тому роздільне визначення їх не має клініч­ного значення.

У нормальній сечі міститься мінімальна кількість кетонових тіл, які не можна виявити звичайними якісними пробами. Позитивні ре­акції на кетонові тіла найчастіше спостерігаються при тяжкому цук­ровому діабеті. Наявність їх відзначається також при голодуванні, безвуглеводній дієті, гарячці, у дітей — під час блювання й проносів.

Білірубін. Визначення жовчних пігментів у сечі має велике діаг­ностичне значення, тому виконання й оцінювання результатів якісних, проб, потребують особливої сумлінності. Білірубін (зв'язаний) у сечі з'яв­ляється здебільшого при підпечінкових (обтураційних) жовтяницях, а також при паренхіматозному ураженні печінки (вірусний і хроніч­ний гепатити, цироз печінки тощо). При наднирковій (гемолітичній) жовтяниці білірубін у сечі не виявляється.

Кров і кров'яні пігменти. Особливої уваги потребує гематурія, при якій сеча набуває червоного кольору різної інтенсивності, залеж­но від ступеня домішок крові в сечі: від ледь помітного рожевого забарвлення до яскравого червоного (кольору «чистої» крові) або кольору м'ясних помиїв.

При інтенсивній гематурії настає зсідання крові в сечі і в ній з'являються кров'яні згустки.

Більше як у 60% випадків гематурія – симптом урологічних хвороб: сечокам'яної хвороби, пухлин сечової системи (сечового мі­хура, нирки, передміхурової залози), інфекції (враховуючи туберкульоз, шистосоматоз, лептоспіроз), інфаркту нирки, кортикального чи капілярного некрозу, тромбозу чи аномалії розвитку ниркових судин, нефроптозу, полікістозу нирок, ендометріозу сечової системи.

Дещо інший колір сечі – червонобурий – спостергається при міоглобінурії, тобто коли в сечу потрапляє пігмент міоглобіну при патологічному розпаді м'язового білка. Масивна міоглобінурія, пош­коджуючи покручені канальці, може призвести до ГНН, міоренального синдрому, частою причиною якого є рабдоміоліз при тривалому (понад 4–5 год) роздавлюванні м'яких тканин. При нетравматичному рабдоміолізі масивні м'язові некрози розвиваються внаслідок ішемії, а також дії різних токсичних факторів. Відомі маршевий та їдіопатичний рабдоміолізи. При нетравматичному рабдоміолізі ускладню­ються різні коматозні стани з тривалим зберіганням вимушеного по­ложення (тяжкий інсульт, тепловий удар, алкогольна, героїнова, діа­бетична коми), також спостерігаються надто інтенсивна м'язова робота, астматичний статус, вірусні міозити, тривалі або часто повторювані судорожні приступи (еклампсія, епілепсія), крім того, відмічаються виражена тривала гіпокаліємія, стійка висока гарячка, електротравма, опіки, відмороження, отруєння окисом вуглецю, сульфатом міді, сулемою.

При мікроскопічному дослідженні осаду сечі найчастіше вияв­ляють лейкоцитурію та еритроцитурію. Цими термінами позначають зміни, виявлені під мікроскопом, а назви «піурія», «гематурія» озна­чають макроскопічні зміни, коли гній і кров у сечі видно неозбро­єним оком.

Лейкоцитурія – практично постійний супутник запальних захво­рювань органів сечостатевої системи. У нормі в сечі при загальному її аналізі лейкоцити або відсутні, або становлять не більше як 5 в полі зору, а при дослідженні кількості лейкоцитів у сечі за добу (метод Каковського – Аддіса) вони становлять не більше 2•10⁶/л, а в 1 мл сечі (метод де Альмейди – Нечипоренка) – відповідно, 4•10⁶/л. Вели­ку кількість лейкоцитів у сечі, називають лейкоцитурією. Еритроцитів у нор­мальній сечі немає, в загальному її аналізі вони становлять не біль­ше 1•10⁶/л за добу при дослідженні за Каховським – Аддісом і 1•10⁸/л за добу при дослідженні за де Альмейди – Нечипоренком.

Велика кількість еритроцитів у сечі, тобто еритроцитурія, може бути симптомом багатьох захворювань нирок і сечовивідних шляхів: гло­мерулонефриту, нефротуберкульозу, сечокам'яної хвороби, пухлин нирок і сечового міхура та деяких інших. Короткочасна і помірна еритроцитурія може бути результатом фізичного перенапруження, зловживання гострою їжею.

При мікроскопічних дослідженнях сечі можна виявити також бактеріурію, тобто наявність бактерій у еечі, і приблизно визначити їх кількість: велика, помірна, незначна. Ступінь бактеріурії визнача­ють при посіві сечі.

Бактеріурія – виділення мікробів з сечею у кількості більш як 10⁶ в 1 мл. У нормі сеча, що міститься в сечовому міхурі, стериль­на. Під час сечовиділення до неї можуть потрапляти непатогенні мік­роби з нижнього кінця сечовивідного каналу, але їх кількість звичай­но не перевищує 10⁵ в 1 мл.

Циліндри є елементами осаду сечі, які походять з нирок, а не з сечовивідних шляхів. Вони являють собою білкові зліп­ки канальців циліндричної форми і різної величини. У сечовому осаді розрізняють такі види циліндрів: гіалінові, зернисті, воскоподібні, епі­теліальні, пігментні, лейкоцитарні; їх називають справжніми цилін­драми. Існують несправжні циліндри (циліндроїди), що являють собою відкладення на слизових оболонках клітинних елементів солей, еритроцитів. Справжня циліндрурія характерна головним чином для гломерулонефриту та амілоїдозу. При урологічних захворюваннях циліндри в сечі зустрічаються рідко.

Утворенню циліндрів сприяють: 1) кисле середовище (рН 4,8–6,3); 2) певне співвідношення осаджуваного і осаджуючого колої­дів; 3) змінений стан внутрішньої поверхні канальця.

У нормальній сечі можуть бути гіалінові циліндри в кількості 0,02•10⁵/л за Нечипоренком. Появу великої кількості різних циліндрів (циліндрурія) спостерігають при органічних ураженнях нирок (нефрити, нефрози та ін.), різних патологічних станах (інфекційні захворювання, застій­на нирка, ацидоз). Вигляд циліндрів дає змогу судити про тяжкість запальних і деструктивних процесів у нефроні. Так, воскоподібні ци­ліндри відзначчаються тільки при тяжких ураженнях нирок, гіалінові можуть бути виявлені і в здорових людей, особливо після фізичного навантаження.

Неорганізований осад сечі – це солі, що випали у вигляді кри­сталів та аморфних мас. Характер солей залежить від колоїдного стану сечі, рН та інших властивостей. У сечі кислої реакції виявляють такі елементи: сечову кислоту, урати, фосфати, оксалати, карбонати тощо.