Амбулаторное принудительное лечение в ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая больница» (организация, анализ случаев за последние 5 лет).

Коростелёва Ю.А.

ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница»

Созданная к настоящему времени система профилактики ООД психически больных объединяет в себе 4 вида принудительных мер медицинского характера (три стационарные формы и четвертая относительно новая форма – амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (АПНЛ)), а так же активное диспансерное наблюдение и различные виды недобровольной психиатрической помощи. Какое бы тяжкое деяние ни совершил в прошлом больной, с тех пор как суд вынес определение о прекращении принудительного лечения, он обретает юридический статус обычного пациента диспансера. Некоторые больные известие о прекращении принудительного лечения воспринимают как предоставление им полной свободы. Это дает им субъективное основание для уклонения от наблюдения диспансера, а также к возвращению к прежнему образу жизни, уже приведшему к совершению ООД. Стационирование же, как правило, носит кратковременный характер и существенно не влияет ни на клиническое состояние (при непсихотических формах психопатологии) ни на поведение больного, а возвращение его к принудительному лечению возможно только при повторном ООД. В связи с этим последнее время идет тенденция к учащению назначения больным АПНЛ. Кроме того имеется и финансовый аспект. Так, амбулаторная помощь оценивается приблизительно в 14,0% от стоимости принудительного лечения того же пациента в больнице.

Назначение АПНЛ у психиатра по месту жительства в нашей стране регламентируется ст. 100 УК РФ от 1996года. Оно показано:

- лицам, совершим ООД в состоянии временного психического расстройства или обострения хронического психического заболевания, разрешившимся ко времени проведения экспертизы, в случае малой вероятности повторения психоза, а также при сохранности социальной адаптации больного и способности к соблюдению предписанного режима;

- лицам, с хроническими психическими расстройствами, после проведения принудительного лечения в психиатрическом стационаре при неустойчивой социальной адаптации в качестве этапа перед полным прекращением принудительного лечения.

Организационно-правовые особенности АПНЛ:

- принудительная мера, не связанная с изоляцией и отрывом больного от привычно социальной среды;

- назначение, продление, прекращение только по решению суда;

- строго регламентирована регулярность освидетельствовании комиссией врачей-психиатров (первое освидетельствование производится по истечении 6 месяцев с начала лечения. Если лечение продляется, то в последующем продление производится судом ежегодно.);

- возможность при возрастании общественной опасности перевода на стационарное принудительное лечение (по решению суда, основанному на заключении комиссии врачей-психиатров). Переход от амбулаторного принудительного лечения к стационарному предполагает такое изменение психического состояния лица, когда становится невозможным проведение принудительного лечения без помещения в психиатрический стационар, а также в случаях грубых нарушений режима амбулаторного принудительного лечения либо при уклонении от него.

Пациент, которому назначена данная мера, может вести обычный образ жизни, продолжать проживать в обычных условиях, сохраняя личные и социальные контакты. Вместе с тем он должен с предписанной ему врачом-психиатром частотой (но не реже одного раза в месяц) являться на прием, выполнять лечебные и диагностические процедуры. Отличие правового статуса психически больных, которым назначено АПНЛ, от других пациентов, получающих амбулаторную психиатрическую помощь, заключается в невозможности прекратить эту меру без разрешения суда.

В целях обеспечения преемственности в работе амбулаторной и стационарной служб выписка больных из стационара после перевода их со стационарного принудительного лечения на АПНЛ проводится после консультации участкового психиатра и специалиста по социальной работе. Участие последнего дает возможность более тщательно изучить социальный статус пациента, выявить имеющиеся социальные проблемы, требующие помощи. Решение социально-бытовых и социально-правовых вопросов позволяют снизить вероятность повторного ООД.

В основе организационной структуры ведения больных АПНЛ лежит принцип единства медикаментозных и психосоциальных воздействий, используется бригадный метод работы с участием врача-психиатра, медсестры, психолога, специалиста по социальной работе, соцработника.

В зависимости от особенностей течения заболевания, психического состояния, наличия отягощающих социальных и других причин участковый психиатр назначает частоту посещения больным диспансера, но не реже 1 раза в месяц. Активные посещения на дому дают возможность более полно оценить поведение, социальное взаимодействие больного.

Лекарственное обеспечение данной группы больных в основном льготное: за счет федерального и областного бюджетов. Администрацией больницы дополнительно выделяется средства для обеспечения процедурного кабинета ДПНО пролонгированными формами нейролептиков для больных группы АПНЛ и АДН. Использование пролонгов имеет большое значение при лечении больных, склонных к нарушениям лекарственного режима, около 25-30% больных, находящихся на АПНЛ получают пролонги.

Важной частью профилактической работы с пациентами является формирование правильного адекватного представления о психическом заболевании, о необходимости посещения участкового психиатра, о выполнении лекарственного режима, о выработке ответственности за свое поведение. С этой целью пациенты привлекаются на групповые занятия (психобразование, социально-психологический тренинг, тренинг коммуникативных навыков).

В нашей больнице АПНЛ применяется с 1998г. За 14 лет АПНЛ было назначено судом 55 больным. До 2008г. это были единичные случаи-1-3 человека в год. С 2008г. эта мера принудительного лечения стала практиковаться значительно чаще. Был проведен анализ случаев АПНЛ, проводившегося нашим диспансером за последние 5 лет - всего 28, т.е. даже чуть больше, чем за предыдущие 9 лет. Так в 2007г. АПНЛ назначалось всего 1 больному, в 2008-5, 2009-уже 10, в 2010г. наблюдается небольшой провал-всего 3случая, в 2011-9случаев. В 65% случаев АПНЛ назначалось после принудительного лечения в стационаре. В 35% случаев АПНЛ назначалось судом как первичный вид принудительного лечения. Все больные-мужчины. По возрасту от 24 до 73 лет, средний возраст-41 год. Деликты чаще совершались в возрастном периоде максимальной социальной активности - до 50 лет. Частота совершаемых ООД, достигнув наибольшей интенсивности в молодом и среднем возрасте, в дальнейшем снижалась.

Нозологическая структура данной группы свидетельствует о преобладании пациентов с расстройствами, обусловленными органическим поражением ЦНС-53%(шизофрения-36%, единичные случаи др. психотических расстройств и умственной отсталости).

По характеру правонарушений случаи распределены следующим образом:

-незаконное хранение и сбыт ПАВ-25%

-преступления против жизни и здоровья -22%

-хулиганство-22%

-преступления против собственности-18%

-незаконное хранение оружия и боеприпасов-7%

-действия сексуального характера-3,5% (одно изнасилование).

Если посмотреть отдельно по годам, то в целом ситуация стабильная, т. е. значимых различий по нозологии и характеру ООД нет.

А вот что касается сроков АПНЛ, есть явная тенденция к их увеличению: 2007-2008гг.- продолжительность АПНЛ-6 месяцев, 2009-2010гг-6-12мес., в 2011г. из 9 только 2 больным АПНЛ было прекращено через 6 мес., 4-продлено и в 3 случаях мы ходатайствовали об изменении вида принудительного лечения (к сожалению только в одном из них суд поддержал решение врачебной комиссии). В среднем по России длительность АПНЛ на сегодня-18-24мес.

Повторно совершили ООД за 5 лет 4 человека, трое уже после прохождения АПНЛ, находясь на АДН и один во время АПНЛ (этому способствовало наличие асоциальной среды, социальная необустроенность, безответственность опекуна, особенности национального образа жизни, т. Е. при назначении АПНЛ этому больному не были учтены социальные противопоказания).

Таким образом, с учащением назначения АПНЛ мы имеем и больше случаев его нарушения (обычно это связано с алкоголизацией, социальной неустроенностью больных, с некритичностью в силу заболевания). К сожалению суды не всегда прислушиваются к рекомендациям экспертов и зачастую назначают АПНЛ больным, неспособным пройти необходимый курс в амбулаторных условиях. Больной может не проживать по месту регистрации, менять место своего фактического места жительства, иметь работу, связанную с разъездами, надолго уезжать за пределы города. Все это препятствует поддержанию совершенно необходимых для АПНЛ постоянных контактов с ПНД. Данные обстоятельства не должны упускаться из вида экспертами и судами на стадии выбора меры медицинского характера и должна расцениваться как противопоказание для назначения АПНЛ. В случае же их выявления в процессе его осуществления могут быть основанием для изменения вида принудительной меры медицинского характера. Безусловными противопоказаниями для назначения АПНЛ в качестве первичной меры медицинского характера при всех формах психической патологии являются: синдромы зависимости от психоактивных веществ; психопатические и психопатоподобные расстройства с повышенной активностью, особенно при расторможенности или извращенности влечений; наличие симптомов психотического уровня во время проведения СПЭ.

Вероятность успешного проведения АПНЛ возрастает при наличии следующих клинико-социальных признаков:

- трудовая или образовательная занятость;

- благополучная семейная обстановка (поддержка и контроль со стороны близких);

- отсутствие признаков алкоголизма или наркомании;

- средний и пожилой возраст (старше 30 лет);

- высокий образовательный уровень;

- длительное (более 7 лет) сотрудничество с ПНД в случаях хронического течения заболевания;

- относительно благоприятный характер хронического заболевания с редкими амбулаторными обострениями (декомпенсациями);

- однократность ООД;

- благоприятное микросоциальное окружение.