Печенкина О. И., Кравцова А. А., Борисов Д. М.

ФГБУ «ГНЦССП им.В.П.Сербского» Минздравсоцразвития России

Введение. Определение клинических особенностей шизотипического расстройства лежат в основе его экспертной оценки. При этом основной проблемой является «пограничный» спектр психических расстройств, проявляющийся преимущественно на личностном уровне. В комплексную оценку входят: анализ причинных факторов, обусловивших тенденцию формирования риска совершения общественно опасного деяния, непосредственных «стартовых» факторов, реализующих ООД, и возможность при этом в полной (или не в полной) мере осознавать (или не осознавать) фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, а также определение потенциальной опасности рисков совершения рецидива ООД и, соответственно, выбор адекватных мер медицинского характера для их профилактики. Сказанное требует системного подхода к решению данной проблемы.

Материал и методы. Для разработки критериев комплексной экспертной оценки проведено изучение 104 мужчин в возрасте от 21 до 42 лет (средний возраст 34 года), страдающих различными формами шизотипического расстройства, совершивших правонарушения против личности (ст.ст.105, 111 УК РФ) 68 чел. (65,4%), имущественные правонарушения (ст.ст. 158, 159, 161, 162 УК РФ) 27 чел. (26%), другие – 9 чел. (8,6%). Исследование выполнено с применением клинико-психопатологического метода с учетом данных патопсихологического обследования, клинико-динамического, клинико-социального и клинико-статистического методов. Предложенные экспертные решения строятся на анализе того, как психопатологические феномены влияют на поведение, в частности, как они сопряжены с конкретными ситуационными обстоятельствами, в которых совершено противоправное действие.

Результаты исследования. Выработан следующий алгоритм судебно-психиатрической оценки больных с шизотипическим расстройством: 1) выявление облигатных элементов для констатации описываемого расстройства и модели судебно-психиатрической оценки, в качестве которых выступают три группы нарушений, их выраженность при отсутствии значительной прогредиентности. К ним относятся нарушения: мышления (аморфность, метафористичность, стереотипизация, но без признаков разорванности); эмоциональной сферы (невыразительность аффекта, спонтанные колебания аффекта, эмоциональная холодность, расстройство влечений); выявление кратковременных субпсихотических эпизодов с иллюзиями, обманами восприятия, бредовыми идеями, немотивированными страхами, навязчивостями, в том числе, в анамнезе; 2) глубина и выраженность факультативной симптоматики у подэкспертного, что производится в комплексе с данными экспериментально-психологического исследования, а в зависимости от особенностей криминального действия и привлечения сексологов, наркологов, других специалистов; 3) определение коморбидной симптоматики (например, экзогенно органического характера, психогении, интоксикации) и степени ее влияния на актуальное психическое состояние в целом; 4) анализ действий подэкспертного в период содеянного и особенности его психического состояния, которое может быть иным, чем до происшедшего (состояние глубокого или наркотического опьянения, кратковременная экзацербация психотического уровня, сопровождавшаяся наличием ощущения реальной угрозы жизни). В случае имущественного правонарушения необходимо четко определить роль подэксперного – лидер или безвольное лицо, выполняющее безропотно указания руководителя референтной группы. В итоге производится разработка интегративного подхода к выявленной психопатопатологии и социальному функционированию, что существенно в анализе юридически релевантной ситуации.

Для диагностики шизотипического расстройства особенно важны выявляемые при экспериментально-психологическом исследовании симптомы изменения личностно-мотивационной сферы, мышления, признаки снижения произвольности и продуктивности ассоциативного процесса, снижение целенаправленности суждений, негрубые смысловые соскальзывания, претенциозное пустое рассуждательство, а также неравномерность, непоследовательность процесса обобщения с уравнением значимости существенных и второстепенных признаков, актуализацией латентных признаков понятий.

Судебно-психиатрическая оценка в меньшей мере зависит от формы «фасада» психопатологической картины - психопатоподобной, неврозоподобной или аффективной, - основную роль в экспертном процессе играет глубина и динамика психопатологических расстройств. Предыдущие исследования свидетельствуют о важности преморбидных особенностей личности, которые могут быть сходными при различных формах «фасада» и должны являться составной частью судебно-психиатрической модели как прогностически существенные. Однако, более тонкого анализа в системы «личность – деятельность» требует функция выбора долговременной направленности деятельности в социальной сфере и ситуативной.

Общие положения судебно-психиатрического подхода к шизотипическому расстройству.Согласно МКБ-10, диагностика шизотипического расстройства возможна при наличии не менее пяти симптомов из приводимого списка (идеи отношения, необычные убеждения или «магическое» мышление, убежденность в необычных способностях, необычные увлечения, фантазии, особенности перцепции, в том числе, сенестопатии, своеобразие мышления и речи, подозрительность, ненормативность эмоциональной сферы – неадекватность реакций, дефицит эмпатии, необычное для данного культурного круга поведение, отсутствие друзей и минимальность лиц общения, тревожность при общении). При этом судебно-психиатрический подход к шизотипическому расстройству должен быть системным, охватывая как данные функционального диагноза (выраженность негативных изменений личности, преимущественно эмоциональной сферы и затрудненности общения, транзиторных субпсихотических симптомов - подозрительности, элементов стереотипии или при их отсутствии - влияние негативных и продуктивных нарушений на качество жизни – социальное функционирование), так и связанность правонарушения с психопатологией. Выявленная интеграция психопатологических симптомов должна оцениваться с позиции их роли в криминальной ситуации – как причинной, опосредованной или интактной. Также важно подчеркнуть, что судебно-психиатрическая оценка может прямо (математически) не зависеть от числа выявленных перечисленных симптомов, имеет значение их интеграция и интегративное влияние на психическое состояние и социальное функционирование в целом. Наиболее часто клинические проявления расстройства, квалифицируемого как шизотипическое, именно в совокупности ограничивают способность субъекта осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. При констатации только личностных нарушений при объективно достаточной социальной адаптации может рассматриваться экспертный вывод о способности субъекта осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Варианты экспертной тактики при сложности нозологической квалификации шизотипического расстройства.Целостный анализ описанных трудно дифференцируемых случаев шизотипического расстройства нередкой с атипичной клинической картиной из-за полиморфной экзогенной осложненности, позволяет рекомендовать три варианта тактики проведения судебно-психиатрической экспертизы. Эти варианты основаны на возможности получения необходимой и достаточной информации для установления диагноза шизотипического расстройства еще в период проведения первичной ССПЭ. Выделенные варианты позволяют наметить тактику экспертного обследования и принятия экспертных решений в период первичного стационарного освидетельствования, а именно: принимать ли экспертное решение на основании уже имеющейся диагностической информации (первый вариант); продлить ли экспертное наблюдение в рамках установленного Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» максимально допустимого 90-дневного срока (статья 30), допуская, что за это время можно дополнительно получить необходимую и достаточную информацию (второй вариант); или же имеющиеся клинические данные, аргументы рго еt соntrа диагноза шизотипического расстройства явно неопределенны и без получения новых материалов действительно необходимо проведение принудительного лечения, которое предоставит новые данные о динамике психических расстройств, возможности установления с пациентом более продуктивного контакта и т.д., что впоследствии должно совокупно анализироваться при повторной ССПЭ (третий вариант).

В целом первый и второй варианты по сравнению с третьим отличаются большим разнообразием диагностической информации, достаточным для установления эндогенной основы наблюдаемого состояния, а структура (уровень сочетанности) экзогенных факторов была наибольшей в случаях второго и третьего вариантов. При определении варианта тактики экспертной оценки помимо ориентации на формализованные в МКБ-10 психопатологические признаки шизотипического расстройства должны приниматься во внимание данные о наследственной отягощённости, о характере и динамике преморбидных личностных расстройств, о расстройстве социальной (семейной и трудовой) адаптации, о психопатологических предвестниках нозологически очерченного расстройства и другой диагностически значимой информации.

Заключение. Шизотипическое расстройство включает не только особый полиморфизм психопатологических расстройств, но и, несомненно, сохранные интеллектуальные и эмоциональные возможности больных, которые могут дезориентировать экспертов и предстать как контраргументы диагноза этого заболевания. Остановка диагностического поиска только на фактах наличия экзогенно-органических вредностей, психогении, интоксикаций ПАВ и т.д. представляются типичной «логикой» диагностических ошибок по принципу post hoc ergo propter hoc (после этого, но не вследствие этого). В результате применения метода удалось оптимизировать комплексную экспертную работу. Новые научно-практические положения и методологические разработки, вносят вклад в теорию судебно-психиатрической экспертизы, содержат практически ценные данные, которые могут быть рекомендованы для широкого использования при производстве комплексных судебно-психиатрических экспертиз. Представленная критическая оценка существующих диагностических критериев шизотипического расстройства и предложенные иные подходы к этому вопросу должна стимулировать судебного психиатра к творческому анализу информации рго еt соntга этого диагноза у подэкспертного, к проведению системного (но не схематизированного) исследования патокинеза и наблюдаемого статуса в их психопатологическом единстве.