Анализ статистических показателей, характеризующих структуру группы активного диспансерного наблюдения, в деятельности психиатрических служб

Макушкина О.А., Голланд В.Б., Яхимович Л.А.

ФГБУ «ГНЦССП им.В.П.Сербского» Минздравсоцразвития России

С целью предупреждения совершения лицами, страдающими психическими расстройствами, общественно опасных действий (ООД), существующим законодательством предусмотрено выделение из числа диспансерных больных категории пациентов, представляющих потенциальную общественную опасность, - группы активного диспансерного наблюдения (АДН).

Изучение динамики количества больных, состоящих под АДН в 2006-2011гг., свидетельствует об относительной стабильности этого показателя.

Согласно статистическим данным, полученным из отчетов психиатрических учреждений, в 2011г. в России под АДН состояли 51 585 больных, что составило 3,64% от общего числа лиц, подлежащих диспансерному наблюдению.

Среди всех пациентов с риском общественно опасного поведения, находящихся на АДН, традиционно выделяют две основные группы. Одну из них (подгруппу «вторичной» профилактики) составляют больные, совершившие в течение жизни ООД – в 2011г. их было 40 008 человек (77,6% в группе АДН). Данная подгруппа состоит в основном из пациентов, поступивших на АДН после отмены ПЛ в психиатрическом стационаре или совершивших преступление до начала заболевания.

Вторая подгруппа включает больных, не совершивших ООД, но представляющих потенциальную опасность в силу наличия у них симптомов, обусловливающих склонность к социально опасному поведению (подгруппа «первичной» профилактики) – её численность в 2011г. в РФ составляла 11 577 человек (22,4% в группе АДН).

Оптимальным представляется удельный вес подгруппы «первичной» профилактики – не менее 20% в структуре группы АДН. Однако как следует из отчетов за 2011г., в ряде регионов в этой группе не было ни одного больного (Адыгейская, Кабардино-Балкарская республики, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область). По г.Москва в течение двух последних лет эта группа составляла лишь 6,6%. Что касается отдельных психоневрологических диспансеров (ПНД) г.Москвы, то в 14-ти из 23 ПНД подгруппа «первичной» профилактики была менее 3%, в том числе в шести она совсем отсутствовала.

Число повторных ООД, совершенных больными в течение 1-3 лет после прекращения предыдущего ПЛ, находящимися на АДН, за период 2006-2011гг. фактически не изменилось, их удельный вес не превышал 2,2%.

Таким образом, анализ и систематизация статистических данных, характеризующих структуру контингента больных с социально опасным поведением, позволяют разработать конкретные рекомендации по повышению эффективности мер, способствующих профилактике ООД психически больных с учетом особенностей каждого региона РФ, а также отдельных ПНД.

Один из путей оптимизации работы по профилактике противоправного поведения психически больных – организация в крупных психоневрологических диспансерах кабинетов АДН, на которые возлагается наблюдение за всеми больными, включенными в группу АДН, а также проведение амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (АПНЛ).

Целесообразным представляется создание регистра пациентов, находящихся на АДН и АПНЛ, что позволит проводить оценку динамики потенциальной общественной опасности, адекватности и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении конкретного больного. Отдельного внимания заслуживают организационно-методические мероприятия, направленные на повышение квалификации психиатров ПНД в плане их профилактической деятельности в отношении пациентов с социально опасным поведением.

Необходимо также дальнейшее расширение психосоциальной работы с пациентами силами полипрофессиональных бригад специалистов; открытие в субъектах РФ общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи; решение проблемы бесплатного медикаментозного обеспечения больных, представляющих потенциальную общественную опасность. Особенно следует подчеркнуть необходимость организации на региональном уровне ежеквартального мониторинга показателей, отражающих эффективность работы амбулаторных подразделений психиатрических служб, в том числе в аспекте профилактики ООД психически больных лиц.

К характеристике лиц с психическими расстройствами,

Совершивших общественно опасные действия

(по материалам судебно-психиатрической экспертной службы РФ)

Мохонько А.Р., Муганцева Л.А.

ФГБУ «ГНЦССП им.В.П.Сербского» Минздравсоцразвития России

Предупреждение отрицательных последствий психических заболеваний, а именно – совершение больными общественно опасных действий (ООД) представляет собой одну из наиболее важных проблем судебной психиатрии, являясь негативным исходом и последствием психических расстройств. Изучение данных о частоте и распространенности психических больных с опасным поведением является серьезной предпосылкой для разработки круга проблем не только судебной, но и клинической и организационной психиатрии.

В 2011 г. судебно-психиатрической экспертной службой (СПЭС) РФ было проведено почти 140 тыс. судебно-психиатрических экспертиз (СПЭ) в связи с совершением подэкспертными правонарушений (76,6 % из общего числа проведенных за год освидетельствований). За 10-летний период число лиц, проходивших СПЭ по уголовным делам, уменьшилось на 7,5%. Отмечаемое снижение связано только с уменьшением (на 22%) числа психически здоровых лиц. Их удельный вес в общем числе проведенных СПЭ в 2011 г. составил 26,7%. Число подэкспертных с психическими расстройствами за последние годы осталось на том же уровне, их удельный вес составил 65,9%, в т. ч. 7,5% – признанные невменяемыми (в отношении 7,4% экспертное решение не было принято).

Всего на СПЭ в 2011 г. было направлено 91,5 тыс. лиц с психическими расстройствами. Их нозологический состав: у 33,3% диагностирована умственная отсталость, у 27,4% органические психические расстройства, у 5,5% – шизофрения, у 11,8% – алкоголизм и наркомания, у 16,1% – расстройства личности. Что касается динамики этих показателей за последние 10 лет, можно констатировать их стабильность в целом по РФ, однако по отдельным территориям нозологический состав подэкспертных очень неоднородный. Одна из причин такой ситуации – недостаточное единообразие критериев диагностики психической патологии в территориях РФ.

На величину показателя, характеризующего направление подэкспертных на судебно-психиатрическое освидетельствование, могут влиять многие факторы, в том числе криминогенная ситуация в регионах страны (число привлекаемых к уголовной ответственности), критерии направления на СПЭ, число зарегистрированных психически больных.

В 2002 и 2003 г. в РФ принято ряд законодательных актов (Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», УК, УПК, ГК, ТК), которые внесли существенные изменения в организацию проведения СПЭ и повлияли на показатели деятельности СПЭС. Поэтому динамика перечисленных выше показателей учитывалась с 2005 г. За этот период на 15% уменьшилось число лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, на 5% – признанных невменяемыми, на 6% – зарегистрированных в ПНД больных с психическими расстройствами. Практически на том же уровне, как отмечено выше, осталось число направляемых на СПЭ лиц с психическими расстройствами.

Сопоставление направленных на СПЭ лиц с психическими расстройствами с лицами, зарегистрированными в психиатрических учреждениях страны, не может в полной мере характеризовать их криминогенность, так как прямой зависимости между этими контингентами нет. С одной стороны, психически больные, совершившие противоправные действия, могли ранее не обращаться в психиатрические учреждения и не находиться под наблюдением психиатров, а с другой – не всегда психически больные, совершившие ООД, привлекаются к уголовной ответственности и направляются на СПЭ. Тем не менее, число психически больных, направленных на СПЭ в 2005 – 2010г. достаточно стабильно: 12 – 13,5 направленных на СПЭ психически больных на 1000 зарегистрированных в ПНД. Лишь в 2011г. этот показатель составил 14,1. Наиболее высок этот показатель у лиц с умственной отсталостью (33,2 на 1000 зарегистрированных в ПНД).

Абсолютное число лиц, прошедших СПЭ и признанных невменяемыми, составило в 2011г.10,5 тыс. Динамика этого показателя за последние 10 лет: если с 2003 по 2007г. отмечался стабильный рост абсолютного числа невменяемых в целом по стране (на 12,5%), то с 2008г. число невменяемых стабильно снижалось (на 20% за 4 последние года). Такое снижение значения показателя за последние 4 года сложно объяснить, учитывая, что за этот период отмечено уменьшение только числа здоровых лиц. При этом следует отметить значительное снижение стационарных СПЭ (на 20% за последние 4 года), что безусловно могло повлиять на качество судебно-психиатрических освидетельствований. За 10-летний период: максимальное значение показателя относится к 2007г. (9,6%), а самое низкое – к 2011г. (7,5%).

Из числа лиц, привлеченных к уголовной ответственности, на СПЭ были направлены в 2011г. 12,3%. Учитывая значительное снижение числа лиц, привлекаемых к уголовной ответственности за последние годы, показатель направленных на СПЭ лиц с 9,4% в 2005 г. вырос до 12,3% в 2011 г. Удельный вес невменяемых, как было отмечено выше, снизился до 7,5%. При этом соотношение невменяемых и лиц, привлеченных к уголовной ответственности, остается стабильным с 2005г.: из числа лиц, привлеченных к уголовной ответственности, невменяемыми признается 1%.

Также стабильным за последние годы остается соотношение числа невменяемых с числом зарегистрированных больных с психическими расстройствами: 1,6 – 1,8 невменяемых на 1000 зарегистрированных больных с психическими расстройствами. Следует отметить, что самый высокий показатель числа невменяемых на 1000 зарегистрированных в ПНД у больных шизофренией – 7,7.

Больные шизофренией составили 41,9% невменяемых, лица с умственной отсталостью – 28,7%, органическими психическими расстройствами – 22,9%. За 10-летний период на 12,4% уменьшилось абсолютное число невменяемых, больных шизофренией, на 15,4% – больных с органическими психическими расстройствами, на том же уровне осталось число невменяемых с умственной отсталостью.

Состав невменяемых по характеру общественно опасных действий: 42,7% – имущественные правонарушения, 18,8% – тяжкие правонарушения (убийства, тяжкие телесные повреждения), 17,2% – хулиганские действия, 2,7% – сексуальные правонарушения. Сопоставление числа лиц, привлеченных к уголовной ответственности, с признанными невменяемыми: 39,0% составили невменяемые из числа привлеченных к уголовной ответственности за хулиганские действия, 12,0% из числа совершивших тяжкие правонарушения, 4,9% – из числа совершивших сексуальные правонарушения, только 1,3% составили невменяемые из числа привлеченных к уголовной ответственности за совершение имущественных правонарушений.

Анализ мер медицинского характера, рекомендованных в отношении невменяемых. Подавляющему числу невменяемых (97,5%) было рекомендовано принудительное лечение (ПЛ), в том числе 6,6% в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБ СТИН), 23,1% - в психиатрических отделениях специализированного типа (ПО СТ), 54,6% - в психиатрических отделениях общего типа (ПО ОТ), а 13,2% невменяемым рекомендовано амбулаторное ПЛ.

За 10-летний период значительно (на 41,0%) уменьшилось число невменяемых, которым рекомендовано ПЛ в ПБ СТИН, на 5% – в ПБ СТ. По-прежнему в 2011 г. более чем половине невменяемым рекомендуется ПЛ в ПБ ОТ. Анализ показателей по отдельным территориям свидетельствует о том, что решающим фактором, к сожалению, остается не психическое состояние подэкспертного и его социальная опасность, а наличие условий для осуществления определенного вида ПЛ на конкретной территории. Ограниченное число ПБ СТИН и трудность этапировки больных в эти учреждения, отсутствие в половине территорий РФ ПОСТ, отсутствие в РФ женских ПОСТ безусловно искажают истинную картину социальной опасности психически больных.

Таким образом, показатели деятельности СПЭС в целом по РФ свидетельствуют об определенной стабильности показателей, характеризующих криминогенность психически больных. Однако по отдельным субъектам РФ, учитывая значительные расхождения критериев направления на СПЭ, отсутствие единообразия критериев диагностики психической патологии, требуется специальное изучение этой проблемы с учетом и других факторов, которые могут иметь значение: распространенность отдельных психических расстройств в населении, криминогенная ситуация в регионе, развитие и организация психиатрической службы, местные и этнокультуральные особенности.